功能失调性子宫出血（DUB），简称功血，系指由于调节生殖的下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴（简称HPOU）功能失调，引起的以月经失调为特征的异常性子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。按发病机制可分为无排卵性和排卵性功能失调性子宫出血两大类，前者占70%～80%，多见于青春期及绝经过渡期妇女，后者占20%～30%，多见于育龄妇女。
“诊断”
目的在于确定异常子宫出血病因、病理和临床分型，并排除生殖道器质性病变所致出血。
1.临床表现
（1）病史：仔细询问个人发育史和月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状和体征）、病因和诱因、发病情况、诊疗过程，尤应注意所用激素和药物的名称、剂量、疗效、激素测定和内膜诊刮的病理结果。
（2）出血：临床上最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。有以下几种类型：①月经稀发，周期≥40天的不规则性子宫出血，常伴月经过少。②月经过多，系指经量过多和（或）伴经期延长之有规律周期性子宫出血。③月经不规则，指月经周期不规则，而经量不多者。④不规则性月经过多，指月经周期不规则并伴经量过多，经期延长者。⑤月经频发，周期规则，但少于≤21天，常伴月经过多。⑥月经过少，指月经周期规律，仅经量减少者。⑦月经中期出血，指两次正常规律月经之间少量子宫出血，常伴排卵和排卵痛。同时可有肥胖、多毛、泌乳、不孕等表现。
（3）一般检查：注意全身营养状况，有无贫血、血液病、出血疾病症状体征（出血点、瘀斑、紫癜和黄疸）、淋巴结和甲状腺及乳房检查，盆腹腔有无肿物和肝脾是否肿大等。
（4）妇科检查：未婚妇女仅做肛腹诊。已婚妇女应常规做三合诊检查。注意观察出血量、来源、性质、子宫颈、子宫、卵巢有无肿瘤、炎症、子宫内膜异位症等器质病变。肛查可了解后盆腔和直肠情况。
2.辅助检查 目的是了解卵巢功能（排卵和黄体功能）和子宫内膜组织病理变化，排除生殖系统及全身疾病。
（1）诊断性刮宫：为确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫，不规则流血者可随时刮宫，无排卵型功能失调性子宫出血的子宫内膜病理检查，可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现；排卵型功能失调性子宫出血在经期第5～6天行子宫内膜病理检查，仍能见到呈分泌反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存。诊刮兼有诊疗双重意义，故必须彻底全面，尤应注意两侧宫角部，刮出物全部送检。除未婚少女外，诊刮是其诊疗必行步骤。
（2）排卵和黄体功能监测
①基础体温（BBT）测试。双相型曲线提示有排卵，高温相缩短（＜8天）或不稳定见于黄体功能障碍。单相型曲线提示无排卵。
②阴道细胞学和宫颈黏液功能（数量、黏稠度、拉丝度和结晶型）检查，评估排卵和黄体功能。
③激素测定，包括FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。
④超声检查观察卵泡发育、排卵和黄体情况，并排除卵巢及子宫肿瘤。
（3）血液和凝血、纤溶功能检查：包括血红蛋白、红细胞、白细胞、血细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、血清铁测定和必要时骨髓穿刺检查。
3.临床分型
（1）无排卵型功能失调性子宫出血：依年龄分为两组。
①青春期功能失调性子宫出血。见于初潮后少女，由于HPOU轴不成熟，不能建立规律排卵所致。临床表现为初潮后月经稀发，短时停经后突发不规则性月经量过多，经期延长，淋漓不止，而致严重贫血。
②更年期（围绝经期）功能失调性子宫出血。即≥40岁妇女至绝经前后之妇女功血，其间无排卵功血发生率逐年增加。临床表现为：月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长。10%～15%的患者呈严重不规则月经过多、崩漏和严重贫血。内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长，故诊刮是必要的，尤应注意排除妇科肿瘤（子宫肌瘤、内膜癌、卵巢癌、子宫颈癌）所致非功能失调性子宫出血。
（2）排卵型功能失调性子宫出血：最多见于育龄妇女，部分见于青春期少女和更年期妇女。临床分为两种类型。
①排卵型月经失调。排卵型月经稀发：见于青春期少女。初潮后卵泡期延长，黄体期正常，周期≥40日，月经稀发并月经过少，常为多囊卵巢之先兆，少见于更年期近绝经期妇女，常进展为自然绝经；排卵型月经频发：青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，月经频发，但排卵和黄体期仍为正常。如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经。
②黄体功能障碍
●黄体不健：即黄体过早退化，黄体期缩短≤10日。临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经过多，合并不孕和早期流产。内膜病理为不规则成熟或分化不完全。
●黄体萎缩不全：亦称黄体功能延长，即黄体不能在3～5日内完全退化，或退化时间延长，或在月经期仍持续分泌一定数量之黄体酮而致子宫内膜不规则性脱落。经期延长，淋漓不止，合并黄体过早退化时，则表现月经频发、月经过多。多见于人工流产、引产后，合并子宫肌瘤、内膜息肉和子宫腺肌瘤者。
（3）月经中期出血：亦称排卵期出血。常伴排卵痛，系排卵刺激和雌激素波动引起少量出血（1～3日）和腹痛。个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发。
“鉴别诊断”
1.全身性疾病 血液病、肝损害、甲状腺功能低下或亢进；可行血常规、肝功能、甲状腺激素检查，若结果有异常则可明确诊断。
2.异常妊娠 流产、异位妊娠、葡萄胎，查血和尿HCG阳性、B超提示宫内及宫旁异常回声可鉴别。
3.妊娠并发症 子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉，B超提示子宫大小及宫内回声可进行鉴别。
4.生殖道感染 急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎，妇科检查提示子宫体压痛可进行鉴别。
5.生殖道肿瘤 子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、卵巢肿瘤、子宫肌瘤等，B超、CA125、血β-HCG等相关的肿瘤标记物、激素水平测定可进行鉴别。
6.性激素类药物使用不当 仔细询问服药史及剂量有助于鉴别。
“治疗”
依患者年龄、功能失调性子宫出血类型、内膜病理、生育要求确定治疗方法。系统的治疗包括：祛除病因、迅速止血、调整月经、恢复功能和避免复发等方面。
1.一般治疗 因患者有不规则阴道出血，部分患者有贫血，应加强营养，以改善全身情况。出血期间避免过度疲劳和剧烈运动，保证充分的休息，贫血严重者需输血，出血时间长者给予抗生素预防感染。
2.无排卵型功能失调性子宫出血的治疗 由于其有青春期和更年期之分，所以最佳治疗方法也有所不同。
（1）青春期功能失调性子宫出血的治疗：其治疗原则是迅速止血和止血后调整建立正常月经周期，防止复发及改善一般情况，纠正贫血，不能进行诊刮。可以给予激素止血，一般可选用性激素即孕激素治疗。但是激素的治疗要在医生的指导下，不能私自购买，且激素止血后要着力于调整月经，不能依赖激素，否则会使内分泌紊乱加重，是治标不治本的现象。调整月经可选用中药调理，不良反应少，改善饮食习惯和生活水平，适当锻炼，增加血液循环，对治疗很有帮助。
（2）更年期功能失调性子宫出血的治疗：应将内分泌干预、全身支持疗法与情绪调控有机结合起来，以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。
①止血。其止血方法有刮宫、孕激素内膜脱落法、合成激素内膜萎缩法及止血药。长时间用孕激素止血，可加用雄激素作为辅助疗法，可减少盆腔充血和增强子宫张力，减少出血量。常用丙酸睾酮肌内注射。
②改善一般情况、纠正贫血。轻度贫血者可口服铁剂，如硫酸亚铁、血宝等。重度贫血者（血红蛋白低于60克/升）应卧床休息，除补充铁剂外，还应少量多次输血，加强营养，补充维生素。出血时间太长，为防止感染，需加用抗生素。
③抑制内膜生长，防止癌变。适用于更年期功能失调性子宫出血伴内膜增生过长，或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者，如达那唑、内美通、三苯氧胺及促性腺激素释放激素激动药等。
④手术治疗。适用于内膜腺瘤样增生、不典型增生的近绝经期女性或反复治疗无效者。可行宫腔镜手术破坏内膜，以避免子宫切除，对于疑诊癌变者应做子宫切除。
（3）无排卵型功能失调性子宫出血的西医疗法
①孕激素内膜脱落法。本法撤退性出血量比较多，可能导致血红蛋白进一步下降，仅用于血红蛋白大于60～70克/升的患者。黄体酮20毫克，肌内注射，每日1次，3～15日；甲羟孕酮6～10毫克，口服，每日1次，共7～10日。为减少出血可同时使用丙酸睾酮25～50毫克，肌内注射。
②雌激素内膜生长法。本法适用于青春期未婚患者及血红蛋白小于60～70克/升时。妊马雌酮1.25～2.5毫克，口服，每6小时1次，血止后每3日递减1/3量，直至维持量1.25毫克/日；己烯雌酚1～2毫克，口服，每6～8小时1次，血止后每3日递减1/3量，直至维持量每日1毫克；不论应用哪种雌激素，血止后2周开始加用孕激素，甲羟孕酮10毫克，口服，每日1次，共10日，雌、孕激素同时停药。
③雌孕激素序贯疗法。即人工周期，适用于青春期功能失调性子宫出血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。己烯雌酚1毫克（诺坤复1毫克或妊马雌酮0.625毫克）于出血第5日起，每晚1次，连服20日，至服药第11日，每日加黄体酮注射液10毫克肌内注射（或甲羟孕酮8～10毫克口服），两药同时用完后停药，停药后3～7日出血，于出血第5天重复用药，一般连续使用3个周期。
④后半周期疗法。适用于围绝经期功血，于月经后半期服用甲羟孕酮每日8～10毫克，连服10日，3个周期为1个疗程。
⑤促进排卵疗法
●氯米芬：于出血第5日起，每晚服50毫克，连续5日，若排卵失败可重复用药，剂量逐渐增至每日100～200毫克，一般连用3个月，以免发生卵巢过度刺激综合征。
●人绒毛膜促性腺激素（HCG）：5000～1000单位于B超监测卵泡发育接近成熟时大剂量肌内注射以诱发排卵。
●尿促性腺激素（HMG）：出血干净后每日肌内注射1～2支，直至卵泡发育成熟，停用HMG，加用HCG，此法仅用于对氯米芬效果不佳、要求生育的功血患者。
3.排卵型功能失调性子宫出血的治疗 排卵型功能失调性子宫出血的西药治疗原则是抑制月经过多，辅佐黄体功能，调整周期，防止复发。
（1）抑制月经过多：①全周期雌-孕激素合并疗法。②孕激素周期疗法。③孕-雄激素疗法。④雄激素疗法。从月经周期第5天开始口服含化甲基睾酮，每日10毫克，用20～22日；或丙酸睾酮25毫克，每周2次，共4周。⑤后半期雌孕激素合并疗法。⑥前列腺素合成酶抑制剂。⑦抗雌-孕激素疗法（达那唑、内美通、三苯氧胺等）。
（2）辅佐黄体功能适用于黄体功能不健和萎缩不全者。方法：①HCG疗法。于排卵期肌内注射HCG 5000～10000单位，5天后再肌内注射5000单位辅佐黄体。或排卵后3、6、8天每日肌内注射HCG 2000国际单位。②CC疗法。③黄体酮疗法。排卵后安宫孕酮每日4～8毫克，连用10日，口服；或BBT上升后7日开始肌内注射黄体酮每日10～20毫克，连用5～7日。④后半周期雌-孕激素合并疗法。⑤溴隐亭疗法。适用于合并高泌乳素血症者，从月经周期第5天开始口服溴隐亭每日2.5毫克。⑥地塞米松疗法。适用于合并高雄激素血症者，每日0.5毫克。
（3）促排卵疗法：适合于卵泡成熟不良，黄体不健，不孕和习惯性流产者。方法：CC-HCG；HMG-HCG；pFSH-HCG；GnRHa疗法等。
4.手术治疗
（1）刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功能失调性子宫出血患者。
（2）子宫内膜切除术：适用于经量多的绝经过渡期功能失调性子宫出血和经激素治疗无效且无生育要求的生育期功能失调性子宫出血或对子宫切除术有禁忌证者。利用宫腔镜下的金属套环、激光、滚动球电凝或热疗等方法，使子宫内膜组织凝固或坏死，具有创伤小、可减少月经量、部分患者可达到闭经效果的优点，但也有由于组织受热效应破坏而影响病理诊断的缺点。
（3）子宫切除术：经药物治疗效果不佳，近绝经妇女，内膜腺瘤型增生、不典型增生，合并子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、严重贫血者可选择该术式。
5.中医中药治疗
（1）治疗原则：快速止血治标，继用中药治本；益气固冲止血药与抗纤溶药物联合应用，治疗青春期功能失调性子宫出血；扶正益气与支持疗法结合，增强机体抗病能力。
（2）方药可选用：太子参、熟地黄、艾叶、当归、茜草、墨旱莲、阿胶、仙鹤草、益母草，水煎服，按年龄、体质虚实增减其药与量。
（3）中成药
①宫血宁胶囊。用于血热崩漏。口服，每日1～2粒，每日3次。
②妇科调经片。用于月经不调，经期腹痛。口服，每次4片，每日4次。
③归脾丸。用于心脾两虚崩漏。口服，每次8～10粒，每日3次。
④知柏地黄丸。用于阴虚内热崩漏。口服，每次8粒，每日3次。
