创伤患者往往需要较长时间应用镇痛药，因此需要考虑多次应用麻醉性镇痛药的毒性、耐药性和成瘾性，以及同一种药物多次应用可能产生变态反应的危险性。在创伤后2～3天内，由于患者疼痛剧烈，可采用强效麻醉性镇痛药，如吗啡、哌替啶等。然后根据患者病情的发展和疼痛的程度，宜早改用其他成瘾性较小或无成瘾性的药物，如索密痛片、吲哚美辛、二氢埃托啡、喷他佐辛和曲马朵等。在用药前、后需要密切观察患者的神志、精神状态、血压、心率和呼吸（频率、幅度和方式），以及患者主观阐述镇痛的效果，严格观察用药后不良反应，如恶心、呕吐、烦躁不安、出汗、心悸、头晕、头痛、嗜睡、欣快感和呼吸抑制的出现时间，并及时进行处理。患者多为非空腹，如何防止呕吐误吸是极其重要的问题。疼痛、恐惧、休克和药物的应用均可使胃排空时间延长。另外，麻醉性镇痛药亦具有致呕吐作用，并抑制消化道的活动。因此宜将麻醉性镇痛药与镇吐药如氟哌利多、异丙嗪、甲氧氯普胺等联用。用药中患者最好能保持意识清醒或处于浅睡眠状态，并应备有吸引装置。应用麻醉性镇痛药时，必备氧气、气管插管用具，简易人工呼吸器和面罩等。同时要有拮抗药纳洛酮。
创伤患者疼痛治疗既要达到满意的镇痛效果，又要最大限度地维持正常的生理功能，以确保患者的生命安全。临床医护人员应根据患者的病情危重情况、创伤部位、疼痛程度、设备条件、医护人员的工作经验等选择适当的镇痛药物和镇痛方法。
五、创伤患者疼痛管理的误区
（一）镇痛会掩盖病情，延误诊断
多年来疼痛都被看做是一个主要的临床症状，不能被减弱以免延误诊断。现在有关急性创伤或者非创伤性腹痛的镇痛处理存在着争议，但越来越多的证据支持在创伤患者中使用阿片制剂和其他有效的镇痛方法。有研究表明，镇痛处理使患者敏感性降低，有利于诊断。加拿大急救医生联合会发表的大多数观点支持早期镇痛处理。
（二）患者可能夸大他们的疼痛
疼痛反应由多种因素决定，包括年龄、意识和注意力、痛阈（引起疼痛的最低刺激强度）、当时情景、个体差异等。其中个体差异决定于不同的文化背景、心理素质和过去的体验，并且疼痛是一种主观感觉，医务人员在评估时应以患者主诉为准。但一些医务人员经常不相信患者的疼痛水平，以自身对疼痛的体验来判断患者的疼痛程度。
六、创伤性疼痛的护理
（一）一般护理
1．饮食护理
急性创伤患者应根据专科特点，评估患者是否需要急诊手术，需要急诊手术治疗的创伤患者，应嘱患者术前禁食禁饮。术后根据手术类型及对腹腔脏器功能的影响，嘱患者进食开始时间和进食的要求。
2．环境护理
急性创伤患者由于伤情的突然性，常有大量家属随行，为保证患者有一个安静、舒适的诊治环境，应做好家属疏导工作，让其在病区外等候。要控制创伤性患者的院内感染。
（二）专科护理
1.准确评估创伤时相
评估创伤时相的功能是结合患者临床表现规范、正确用药。
2.准确评估患者创伤后的应激反应水平
只有排除主客观干扰，准确评估患者创伤后的应激反应水平，分析创伤、应激水平与疼痛之间的关系，才能指导合理用药。
3.根据创伤患者的整体治疗方案
整体治疗方案有助于合理用药，注意观察和预防用药对麻醉药物效果的影响。
4.密切观察病情
及时发现创伤患者可能的潜在脏器损伤，预防失血性休克、创伤性休克等严重并发症。
（三）心理护理
建立良好的护患关系，护士应理解患者及家属对突发急性创伤的应激反应，在向患者介绍治疗目的及注意事项时，重视对家属的安慰、疏导工作并取得其配合，这样有助于缓解患者及家属的焦虑、恐惧情绪。
第二 常见部位创伤患者的疼痛治疗
为了保证临床医疗护理安全，在临床急性创伤疼痛治疗及护理中需要注意不能延误诊断和原发疾病的治疗，尤其要注意复合伤情况，同时早期、足量、多模式进行镇痛干预，减少中枢敏化和后遗神经病理痛。根据不同创伤部位进行安全、规范的疼痛治疗，能够有效地降低并发症和后遗症的发生率。
一、头颅、颌面部创伤
颅脑损伤病情危重并且变化多端。在闭合性颅脑损伤明确诊断前，避免使用强效镇痛药和镇静剂。颌面部创伤明确不复合颅脑损伤的患者，可使用神经阻滞、麻醉性镇痛药。如：度冷丁和非那根合剂、度冷丁和氟哌啶合剂2ml～4ml。怀疑有气道阻塞等呼吸系统功能障碍的患者则改用安定、强痛定或者曲马多。能够配合口服药物的患者，可以使用及通安、泰勒宁等药物。
二、胸部创伤
治疗胸部创伤患者的疼痛是一种挑战，通常胸部损伤包括肋骨骨折，连枷胸，肺挫伤合并肺水肿，气胸等，适当的镇痛可以减少后遗症的发生。对于无肺损伤的创伤性疼痛，可以使用局部神经阻滞，加用口服非麻醉性镇痛药物。如果疼痛剧烈，可静注吗啡2.5mg～5mg。循环稳定亦可考虑PCEA。伴有肺损伤无明显呼吸功能障碍患者同样可以采用上述镇痛措施。伴有广泛的肺损伤，则应注意保持呼吸道通畅，适当镇痛，吸入湿化氧气，吸痰等。严重呼吸困难者则尽早行气管切开，呼吸机辅助呼吸，可应用麻醉性镇痛药物。
目前，胸部硬膜外连续镇痛是最为常用的胸部镇痛方案，减少了气管插管和机械通气的需要。适当的镇痛，可以使患者进行有效的深呼吸和咳嗽，缓解疼痛，还可以改善肺顺应性，增加肺活量和功能残气量，降低气道阻力，使患者保持清醒状态。如果胸部硬膜外麻醉不能实施，也可以进行腰部硬膜外应用阿片类药物，但是其起效慢，有迟发性呼吸抑制的风险。对于多发伤患者，腰部硬膜外阻滞对于改善胸部、腹部和下肢剧烈疼痛有好处，而胸部硬膜外阻滞仅对胸部疼痛有帮助。
另外一个重要的镇痛方法是肋间神经阻滞，可以反复使用。每6～8小时为患者提供足够的镇痛作用，胸膜内导管持续注射和经胸腔引流管给予部局麻醉药，虽然效果稍差，但亦可有效缓解疼痛。
三、腹部创伤
腹部创伤疼痛是判断脏器损伤部位、程度和病情发展的重要指标。在明确诊断前禁用麻醉性镇痛药物，以免掩盖症状和体征造成误诊，耽搁病情。确诊需要手术前可以使用吗啡、芬氟合剂等进行镇痛处理。无恶心、呕吐等胃肠道症状的单纯腹部软组织挫伤，服用非类固醇类药物效果较佳。病情严重者可以局部神经阻滞，或者加用麻醉性镇痛药物。
四、脊柱、四肢创伤
脊柱损伤一般疼痛较轻，口服非类固醇类镇痛药物，或者局部麻醉药物区域阻滞即可。如果伴有高位截瘫，则不用麻醉性镇痛药物或者对心血管有影响的药物。四肢、关节创伤后导致的剧烈疼痛和精神紧张、失血是造成严重性休克的主要原因。这种情况下，要尽早、有效地进行镇痛处理。创伤范围较小的，口服非类固醇类药物或者曲马多等即可，并根据患者精神状态，适当使用安定、异丙嗪等镇静剂。进行创伤部位的神经阻滞，能够有效减轻后遗疼痛的发生，有条件者建议执行。严重骨折、关节脱位，深部组织损伤伴有剧烈疼痛的，如果没有颅脑损伤、胸腹联合伤，可以给予吗啡5mg～10mg或者其他强效麻醉性镇痛药。如果一般情况较差，则考虑进行周围神经阻滞或者神经丛阻滞。
幻肢痛和残肢痛是四肢创伤最为常见的后遗痛症，神经残段的妥善处理是管理好幻肢痛和残肢痛的重要环节。在创伤性截肢术后早期应做好局部浸润麻醉，足量、联合使用多种类镇痛药物，以预防幻肢痛和残肢痛的发生。对于已发生的残肢疼痛使用神经阻滞效果较佳，幻肢疼痛则可以考虑行相关部位的交感神经阻滞，并口服三环类抗抑郁药物、类固醇、抗惊厥等药物，达到理想的疼痛管理效果。
第三 创伤患者院前疼痛管理
随着现代医学的发展，疼痛的处理越来越受到人们的关注。创伤患者的疼痛控制作为整个救治过程的重要部分，可以分为三个主要阶段：院前阶段（野外初步评估和处理，包括脱离现场）、早期医院阶段（在急诊室的初步评估和处理）、手术和术后康复阶段。
目前世界急救医疗系统在发展过程中，对于院前疼痛管理尚存在诸多不足。一项关于急救医疗系统的回顾性研究显示，在确诊为肢体创伤的1000名患者中，仅有18名接受了院前疼痛管理。有文献报告，急诊创伤患者中骨折、烧伤以及小儿患者院前疼痛管理仍比较缺乏。
一、常见创伤患者院前疼痛管理不足
（一）骨折患者的院前疼痛管理
有研究认为，应对骨折患者开放性骨折、畸形和血管神经损伤简单评估后再进行有效的止痛。然而调查发现，1/3骨折患者在进入急诊室之前没有得到任何镇痛处理。即使疼痛评分记录达到了中等或严重的患者，也只有73%的患者得到镇痛处理。一项下肢骨折患者院前镇痛的调查中，124例患者中只有22例得到了院前镇痛处理，其中老年患者和髋骨骨折患者接受院前镇痛的更少。有调查显示，可疑骨折患者的院前疼痛处理很少见，因此对于肌肉骨骼创伤患者疼痛的诊断和处理都应进一步改善。
（二）烧伤患者的院前疼痛管理
烧伤患者占院前急救患者的很大比例。在疼痛管理上，大多数人认为止痛最好的方法是降温和遮盖烧伤区域。成人患者可静脉用阿片制剂，而儿童可考虑鼻内用海洛因。尽管很多人都主张烧伤患者应早期止痛，但实践中却以急救处理常规为主，缺乏专门的疼痛管理。
（三）小儿患者的院前疼痛管理
进入急救医疗系统的儿童更需要系统的疼痛管理。过去20年来对儿童疼痛的认识和治疗的改善，使疼痛管理在处理急性疾病患者和创伤患者的方法上发生了变化。研究表明骨折儿童使用阿片制剂的比例增加了。然而，另一研究在回顾717例骨折儿童患者的资料中，显示许多肢体骨折儿童没有得到任何镇痛，2/3以上的严重骨折儿童在急诊室没有得到任何止痛的治疗。有研究表明，年龄较小儿童院前止痛明显不足，救护车的救护人员担心因注射引起疼痛是导致这种情况的主要因素。
二、创伤患者院前疼痛管理方法
（一）去除引起疼痛的原因
如有异物刺入皮肤，则应将异物迅速取出。胸部外伤的患者常因咳嗽或深呼吸震动胸壁引起疼痛，可用手掌轻压伤口处胸壁，或用胸带固定以减轻震动，同时鼓励患者咳嗽和深呼吸以防止术后并发症。
（二）心理护理
紧张、忧虑、恐惧及对疾病失去信心往往加剧疼痛的程度，疼痛的加剧又反过来影响情绪，形成恶性循环。在这种情况下，必须先稳定患者情绪，帮助其克服恐惧心理。护士的同情、安慰和鼓励可以减轻其不良情绪，有利于患者更好地与医生、护士合作，增强镇痛效果。
三、创伤患者院前疼痛管理注意事项
（一）合理制订疼痛管理方案
院前镇痛处理有多种方法，各自有其特点和优点，救护人员应根据现场患者情况和设施情况，灵活地选择最佳的疼痛管理方案。由于镇痛措施都有其可能的并发症，救护人员必须清楚所选用镇痛方法的潜在并发症和不良反应，在使用时严密观察，做好应对措施的充分准备。但是，不能因担忧并发症和不良反应的发生而限制镇痛方法的使用。患者有要求减轻疼痛的权利，而帮助患者减轻痛苦是我们的职责和义务。为创伤患者提供更加安全、更加有效的镇痛方法需要更进一步的研究。
（二）加强院前疼痛管理培训
对急救人员进行与镇痛相关的知识教育和操作指导是改善疼痛管理的重要因素。急救人员中，护理人员在创伤患者疼痛管理中的作用应得到重视。在整个救治过程中，护理人员在协调各方关系、评估、镇痛干预（包括心理安慰和技术干预）、监测和记录等环节中都承担着重要角色。护理人员应进行相关教育和训练，转变疼痛管理观念，提高技术水平，以增强更加科学地评估疼痛水平、减轻患者痛苦、为患者提供更好的镇痛服务的能力。同时，为了扩大护理人员的镇痛权限，相关研究应发现更多更安全的镇痛方法。另外，在创伤患者镇痛问题上，建立合理的指导原则和标准治疗协议还有待进一步地研究。
