第二节药物治疗 (2)
1．选择性5HT4受体激动药通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5HT4受体，刺激乙酰胆碱释放，增加胃肠蠕动收缩，从而增强消化道的动力与协调性。可选用西沙必利、莫沙必利。
2．5HT4受体部分激动药替加色罗（tegaserod）是一5HT4受体部分激动药，可用于治疗便秘型肠易激综合征患者。
3．阿片类拮抗药便秘型肠易激综合征患者阿片类张力增加，阿片类拮抗药理论上可加快患者减慢的小肠转运，缓解症状。纳洛酮是一种阿片类拮抗药，通过促进肠管动力而改善某些患者的便秘症状。
4．拟胆碱能药常用氨甲酰甲基胆碱（贝胆碱，bethanechd）。提高整体胃肠收缩幅度，无加速胃肠转运和协调作用，增加下食管括约肌静息压。
四、其他
1．微生态制剂这些制剂有助于缓解慢性便秘的症状，主要有双歧三联活菌（培菲康、粪链球菌、乳酸杆菌、双歧杆菌）、金双歧、乳酸菌素片等。它们的主要药理作用是改善肠道菌群，发酵糖产生大量的有机酸，使肠腔内pH下降，调节肠道正常蠕动，缓解便秘。
2．中药泻剂多种中成药具有通便作用，也应注意长期治疗可能带来的不良反应。有麻仁丸、四磨汤和六味安消胶囊等。其他还有番泻叶（蒽醌）、波希鼠李皮、芦荟和大黄等。这些草药可在肠道细菌作用下转化成有活性的成分。
3．直肠黏膜保护剂当患者存在痔疮或肛裂时，剧烈的疼痛可导致肛门紧张性挛缩，久而久之，逐渐形成反射性排便恐惧综合征，引发或加重原有的便秘症状。针对此类病人，给予直肠黏膜保护剂（如太宁栓剂等），减轻和缓解痔疮、肛裂所致的疼痛，从而阻断痛缩恶性循环，可以取得很好的治疗效果。
4．神经营养剂对于结肠无力患者，通过药物来改善肠神经系统功能或促进结肠平滑肌动力。由于结肠慢传输型便秘（SLOW transit constipation ，STC）被认为存在局部神经病变，新近用于便秘治疗的药物还有重组脑源性神经营养因子和神经营养素3（NT3），这些药物可促进神经肌肉接头处感觉神经元的存活和成熟，调节突触的传递。研究发现皮下注射神经营养剂可增加便次、加速全结肠通过。对排便次数的作用开始于给予神经营养因子3天内，持续到治疗结束后5天。
五、急性便秘选用药
1．刺激性泻药如酚酞口服后，在碱性肠液与胆汁的作用下，形成可溶性盐，刺激肠黏膜，促进其蠕动而排便，适用于慢性便秘与习惯性便秘。睡前口服含本品的果导片1～2片(每片50mg)，经8～10小时排便，可维持疗效3～4天。但幼儿及孕妇慎用，婴儿及患有高血压、心力衰竭、肠梗阻、阑尾炎等患者禁用。也可服用蓖麻油10～20ml， 2～8小时排便。它在十二指肠可分解成蓖麻油酸，刺激小肠，增加蠕动，促进排泄。但服后有恶心、呕吐等反应，孕妇忌用。还可服用比沙可啶(便塞停)，每次1～2片(每片5mg)，但不得将肠溶片嚼碎或压碎，每天服1次。它适用于急、慢性便秘和习惯性便秘，但服用前后2小时，不宜服牛奶或抗酸药。服药后，虽有腹痛，但排便后会自行消失。
2．润滑性泻药如液状石蜡，俗称石蜡油，于睡前顿服15～30ml，服后不被吸收，可润滑肠壁，软化大便，使之易于排出。适用于慢性便秘和手术后排便困难，也用于小儿便秘。但不宜久用，以免影响钙、磷元素及脂溶性维生素的吸收，造成缺乏症。民间用适量麻油代替，效果也不错。
3．润湿性泻药如每天服多库酯钠50～240mg，可降低粪便表面张力，使水分和脂肪类物质进入粪便，使之软化，利于排出。它适用于排便无力的肛门、直肠病患者或手术后的患者。
4．容积性泻药如取硫酸镁5～20g，用400ml温开水搅拌溶解，或用5％硫酸镁溶液400ml，于清晨空腹服， 2～4小时即可排便。主要利用它不易被肠道吸收，形成高渗溶液，使大量水分聚集，肠内容积增大，刺激肠黏膜，增强蠕动而排便。但胃肠溃疡出血的患者、急腹症患者及孕妇、经期妇女等禁用。
5．膨胀性泻药利用某些吸水性颇强的植物性或半合成的纤维素在肠内吸水膨胀形成胶体，使粪便变软，并刺激肠壁，增加肠蠕动而排便。如羧甲基纤维素及欧车前子等，适用于便秘与腹泻交替的患者。
以上五种泻药作用的原理不尽相同，患者可根据具体情况加以选择，但不能久用，否则会形成耐受性，造成依赖性，而且还会损伤肠壁神经丛细胞，造成进一步便秘，加剧病情，使排便更加困难。
此外，小儿及年老体弱者便秘，可用甘油栓，每次取1粒塞入肛门内，成人用大号栓(每粒约3g)，小儿用小号栓(每粒约1.5g)。主要是它能润滑并刺激肠壁，软化大便，使之易于排出。也可使用开塞露，它含有山梨醇、硫酸镁或甘油，成人每次一支20ml，儿童每次10ml，婴幼儿每次4～6ml。用时先将容器顶端剪去，外面涂油脂少许，缓慢插入肛门内，然后将药液徐缓挤入直肠内，让其稍留置几分钟，即可引起排便。
便秘患者应避免使用某些药物，如磷酸可待因、盐酸吗啡与硫酸阿托品、颠茄片、山莨菪碱及铋剂、铁剂、普鲁苯辛、氢氧化铝凝胶等，以免加重病情。
六、正确用药
使用便秘药的原则有以下几条：
1.因其他疾病正在接受医师治疗的人，或是正是服用某些药剂的人，务必与医师商量。
2.剧烈腹痛、恶心呕吐的人不能擅自服用，必须先接受医师的诊断。
3.怀孕的女性，或有怀孕可能的女性都应先与医师协商。
4.遵守服用方法与药量，尤其严禁服用过量。
5.绝对不可将医师的处方交与他人，或由他人自行取得药物服用。
6.服用便秘药而引起严重的腹痛、腹泻、呕吐、发疹时，应立即送医院诊治。
7.服用1周后仍无效者，请医师再诊。
润肠泻下的药物往往是治标不治本，同时因长期服用泻药产生依赖性，使自身肠道功能下降，胃功能紊乱，导致营养吸收不良，从而产生诸多病症及不良反应。要避免依赖西药，减少不良反应，做到标本兼治。
导泻药不能被看成是常规治疗便秘的唯一方法，首先应研究便秘的原因而设法纠正之(不可滥用导泻药)。慢性便秘不用峻泻药，因其可使小肠蠕动加强，长期服用易致消化道功能紊乱。总之，对于便秘不应滥用泻药，否则造成习惯性，而且还能引起结肠痉挛性便秘。
为排除肠毒素和辅助驱蛔虫、钩虫等可用盐类泻药。蓖麻油等泻药不能用来排除脂溶性毒物，否则反可促进这类毒物的吸收。对于极度衰弱、脱水状态、机械性肠梗阻、腹膜炎、伤寒、妊娠末期及诊断未明的腹痛，导泻药均属禁忌。
第3章中医分型辨治
