第4章 丙型肝炎的母婴传播 (1)
丙型肝炎病毒感染人体后，60%～80%将发展为慢性感染。丙型肝炎是导致慢性肝病、肝硬化、肝细胞癌的主要原因之一。妊娠合并丙型肝炎发病率逐渐升高，大约1%的孕妇合并有慢性丙肝，可能引起丙型肝炎病毒的母婴传播。丙型肝炎主要通过输血、输血制品及母婴垂直传播。随供血者筛查计划的实施，与输血及血制品相关的HCV感染已经下降，HCV的母婴传播即在围生期经孕产妇传播给胎儿和新生儿的危险性逐渐增加，严重影响孕产妇、胎儿、新生儿及儿童的健康。而HCV感染后的母婴传播日益受到重视。
一、 孕妇的感染率
目前有许多资料对孕妇丙型肝炎的流行做了调研，其研究的样本大小、地域差异以及实验水平及标准的不同导致研究结果也有所不同。综合多项研究结果表明，以HCV抗体阳性为标准各地HCV感染率平均为1%(0.1%～2.4%)，但是在特殊人群感染率可能会高出很多，例如HIV感染者、静脉注射吸毒者（IDU）。一项大规模调查对29433例孕妇的HCV抗体阳性进行筛选，0.21%的孕妇HCV抗体阳性，其中61%的孕妇HCV RNA阳性。美国有研究则认为，HCV抗体在孕妇中的阳性率达2%～5%，近半数孕妇有应用血制品、多个性伴侣等高危因素。日本报道的孕妇HCV抗体阳性率较低（0.57%），HCV抗体阳性的孕妇中56% HCV RNA阳性。
埃及的研究结果显示了异常高的HCV感染率，其选择的孕妇中HCV抗体阳性率高达10%～20%，可能与病例的选择有关。我国学者曾经对90000人调查丙型肝炎流行情况，发现HCV抗体的阳性率为2.2%，孕妇阳性与普通人群无明显差异。国内还对患性病的妇女进行了HCV感染的调查，HCV抗体的阳性率为13.3%，明显高于无性病妇女的抗HCV阳性率(2.2%)，提示了HCV的性传播途径。我国目前尚未发现患性病孕妇中丙型肝炎感染率的报道，估计HCV感染率不低于普通患性病的妇女。从以上研究表明，孕妇中HCV抗体阳性率与未妊娠妇女相比并没有明显增高。在HCV抗体阳性的孕妇中，1/2～2/3可以发现HCV RNA阳性。也有报道HCV RNA阳性而HCV抗体阴性者，但是极少发生，不排除检测误差。
二、 母婴传播的发生率
HCV母婴传播目前已经获得确认，有关HCV母婴传播发生率的报道较多，但研究结果差异较大，其感染率各家报道不一。目前多数研究认为单独HCV感染的母亲，母婴传播发生率为4％～7％。以抗体检测为例，如日本学者用C100-3抗体检查，发现孕妇抗HCV阳性者出生婴儿阳性率为7.4%～16.7%，有部分抗HCV阳性婴儿丙氨酸转氨酶（ALT）升高。Wejestal等用C100-3抗体检测11例孕妇，仅1例婴儿阳性（观察12个月）。以HCV RNA检测为例，Reinus等报道16例孕妇中阳性婴儿1例（6.3%）；Roudot报道18例孕妇中无1例阳性婴儿。
日本一项大型研究显示2 528例孕妇中56人为HCV抗体阳性，7.1%（4/56）HCV抗体阳性孕妇的婴儿可检出HCV RNA，其母体HCV RNA亦全部阳性；HCV RNA阳性的18例孕妇分娩出的29例婴儿中有4例（13.8%）可检出HCV RNA，故作者推测HCV的母婴传播率为5%～15%。国内的大型研究用免疫电泳法检测了1 816例孕妇血清抗HCV抗体，发现抗体阳性者16例，孕妇HCV感染率为0.88%；进一步用RT-nPCR检测HCV RNA，随访14例阳性孕妇所生的13例婴儿至出生后6个月，其中3例婴儿检出HCV RNA，母婴传播率为23.0%（3/13）。
尚有HCV母婴传播率较高的研究报道。日本一项综合研究报道认为，HCV母婴感染的可能性大且比例高。用HCV RNA检测法，Thaler等报道10例孕妇中7例婴儿阳性（70%），认为母婴感染是肯定的且感染率高。有报道8例孕妇中，阳性婴儿3例（37.5%）。Kassem等的研究显示，HCV母婴传播率在HCV RNA阳性母亲为36％（5/14），在抗HCV阳性母亲为6％（5/19）。
国内有人以ELISA及RT-nPCR，分别检测64例抗HCV或HCV RNA任意一项阳性孕妇所分娩的65例新生儿脐静脉血抗HCV及HCV RNA，并采用对照研究的方法进行HCV宫内传播危险因素的分析。结果64例抗HCV或HCV RNA任意一项阳性孕妇（病例组，42例）所分娩的新生儿中，HCV感染率为66.15%（43/65），其中32例HCV RNA阳性孕妇所分娩的33例新生儿均感染HCV。同时多因素分析显示，孕妇有输血史与血清丙氨酸转氨酶异常为新生儿HCV感染的危险因素，估计相对危险度分别为317.15和2.60。病例组显著高于对照组。因此认为抗HCV或HCV RNA任意一项阳性孕妇所分娩的新生儿HCV感染率较高，有输血史和丙型肝炎病史者，发生宫内传播的危险性更大。另外特别说明，有报道HIV及HCV双重感染的孕妇，HCV或HIV的母婴传播率均很高，可达40％以上。
三、 母婴传播的诊断
近年来发现，抗HCV阳性，HCV RNA阴性母亲所生新生儿的脐血，可检出HCV抗体。婴儿血清HCV抗体于生后12个月内会逐渐转阴，推测孕妇的HCV抗体属IgG型，可通过胎盘被动传递给胎儿；由于胎儿抗HCV产生水平低下、母体抗HCV的被动输入和不同检测方法的影响，提出新生儿血清抗HCV阳性不能作为感染HCV的依据，用婴儿血清HCV RNA阳性来判断母婴传播是更可靠的指标。还有研究提出，部分被母亲传染HCV的新生儿，HCV病毒血症在生后6～30个月会逐渐阴转。Thomas等认为，应以随访3个月HCV RNA阳性为指标，确定婴儿感染，至于未感染婴儿也应追踪检测HCV抗体18个月。最近，也有学者主张应将出生18个月后HCV抗体阳性，出生6个月或12个月后，HCV RNA 2次或2次以上阳性的婴儿确定为感染HCV。
目前国际上对HCV母婴传播的诊断尚未标准化，是导致统计结果差异较大的主要原因，另外还可能与下列因素有关：①母体血中HCV RNA水平不同，抗HCV水平太低无法检测；②婴儿追踪观察的时间不同；③研究方法不同，有的是前瞻性的，有的是回顾性的；④与收集标本是否及时分离贮存有关；⑤由于试验方法、试剂、引物、仪器等差别导致PCR的灵敏度、特异性不同；⑥用了不同的抗体检测手段，早期的抗体检测方法灵敏度有限；⑦有些报道例数太少，难以说明问题。
诊断标准的问题目前亟待解决。例如孕妇被感染是以抗HCV抗体还是HCV RNA为标准？婴儿被感染如何确认？以婴儿出生后多久确认感染为妥当？HCV抗体仅仅说明曾经的感染，现有感染的确认应以HCV RNA阳性为准。新生儿血液或脐静脉血HCV抗体阳性可能是IgG型抗体经胎盘进入胎儿体内，但是出生后可逐渐消失。所以新生儿HCV感染的确认以HCV RNA阳性为宜，但是脐静脉血很难排除母血的污染。考虑到地区具体条件，出生后6个月如果HCV抗体及ALT仍为异常，也可以确认。在报道HCV母婴感染率时，不仅应说明检测的人群和检测方法，对婴儿的随访也应说明，以便于比较。
四、 母婴传播的途径
1. HCV宫内传播
从脐带血或生后48h内从新生儿外周血检测出HCV RNA被认为是宫内感染。基因检测已经证实HCV的宫内传播途径。Steininger等采用PCR及单链构象多态性分析法（SSCP）分析一对母婴HCV感染患者血清中HCV RNA E2区序列，婴儿血样本采集自婴儿出生时的外周静脉，以避免母血污染。结果显示，婴儿优势株的序列与其母亲的密切相关，但又不完全相同。婴儿体内的HCV优势毒株在其母亲分娩时的血清中并不占优势，婴儿出生时的准毒株模式与其母亲分娩时的准毒株模式不同。婴儿血内可检测到两种HCV突变体，而其母亲血中仅有一种，可能由于HVR-1在慢性感染患者的免疫压力下很快发生变异，孕妇在妊娠过程中可能感染了不同的HCV准种，在免疫压力作用下选择性地丢失。这些结果提示该婴儿HCV感染发生于宫内。Rapicetta等运用种系发生学分析一对HCV感染母婴的HCV E1序列，提示婴儿HCV基因组来源于其母亲，并且该婴儿在出生时和24个月的随访过程中均可检测到HCV RNA，说明感染发生于宫内。
有研究发现，在感染HCV的母婴间，比较HCV高变区E2/NS1、E1、HVR-1序列，母子间几乎完全同源，并与HCV基因库或家系cDNA克隆同源。Kumar观察到65例HCV无症状母亲，5例母亲剖宫产后3个月出现肝病症状，其中3例足月择期剖宫产、定期母乳喂养，母亲没有明显乳头损伤的新生儿，出现了急性病毒性肝炎，这3对母婴的HCV基因型一致，各对同源性均大于96%。Kudo等发现2例未经母乳喂养的剖宫产新生儿，其HCV高变区HVR1片段在生后10d～3个月，与母亲的相比核酸无变化。又有学者在HCV RNA阳性孕妇引产胎儿血清、心血和肝脏中检出抗HCV和HCV RNA，观察到肝内原位杂交HCV ｍRNA阳性。以上资料提示HCV的母婴传播，宫内感染为主要途径之一，可能是通过胎盘感染。
2.出生时传播
因分娩时胎儿直接暴露于母血及污染的分泌物中，因而产道应是HCV感染的途径之一。Conte等认为出生时检测脐血中HCV RNA不能作为筛选婴儿感染HCV的指标，因为在取样过程中很难避免母血的污染，但在研究中发现一些感染了HCV的新生儿出生时脐血中HCV RNA阴性，说明存在出生时婴儿通过与母血接触而感染HCV的可能。Goncales等研究了一对生于HCV慢性感染母亲所生的单卵双胎儿，其中一名在出生12h检测到HCV RNA阳性，而另一名直到出生后3个月时才检测到HCV RNA，因此他们认为前者的感染发生于子宫内，而后者的感染发生于围生期。Murakami等检测了4名出生后2个月内HCV RNA阳性婴儿（HCV RNA＞109copies/ml）HCV高变区，发现他们的高变区克隆分别与各自母亲的高变区克隆密切相关，这些传播给婴儿的克隆在母亲体内并不是单一选择性克隆，提示这些婴儿的HCV感染发生在围生期。
3.出生后传播
目前有关HCV通过HCV RNA阳性母亲的密切接触（如母乳喂养等）途径垂直传播的危险性尚无定论。多数学者认为HCV感染的母亲进行母乳喂养是安全的。RuizExtremera等检测了35名抗HCV阳性母亲的68份母乳中的HCV RNA，结果无HCV病毒血症的母亲母乳中HCV RNA均为阴性，在有HCV病毒血症的母亲中20%母乳样品中HCV RNA为阳性，但只有1例母乳中HCV RNA持续阳性。有较高HCV病毒血症的母亲及母乳中HCV RNA阳性的母亲HCV母婴传播的发生率较高，但与其他危险因素相比无显著性差异。因此HCV感染的母亲是否避免母乳喂养尚需进一步研究。Polywka等收集73例慢性HCV感染妇女的76份母乳标本以及她们的76名婴儿的围生期血清标本，用ELISA及免疫印迹分析检测抗HCV，并用RT-PCR检测HCV RNA，结果59.7%的母亲存在HCV RNA病毒血症，但母乳中均未检测到HCV RNA。76名母乳喂养的婴儿中只有1例有HCV感染的证据，但对其HCV检测是在1个月龄时，故其HCV感染不可能是经母乳传播的。因此认为孕妇HCV感染不是母乳喂养的禁忌证。
