第13章 中医药治疗丙型肝炎的进展 (2)
（2）以清热利湿为主要治则：孙雪英等拟定清肝汤（金银花、连翘、白花蛇舌草、白术、茯苓各20g，枸杞子30g，黄芩、甘草各15g，木香10g）治疗慢性丙型肝炎20例，发现对改善症状，恢复肝功能，促进抗-HCV阴转疗效较好。程为平以丙肝灵（白花蛇舌草、蒲公英、虎杖、苦参、半枝莲、板蓝根，为基本方随症加减，肝郁气滞者加柴胡、茯苓、炒白术、白芍、郁金；脾大者加鳖甲、当归、牡蛎、桃仁；气虚者加黄芪、红参、山茱萸；阴虚者加女贞子、枸杞子、黄精、麦冬；阳虚者加巴戟天、淫羊藿；湿盛者加草果、佩兰、藿香；湿热者加薏苡仁、木瓜、金钱草、茵陈。结果表明该方使患者ALT复常较快、抗-HCV转阴率显著提高。
（3）以活血通络为主要治则：陈丽萍等以活络效灵丹（桂枝、赤芍、桃仁、茯苓、牡丹皮）为基本方治疗丙型肝炎21例，治疗后临床症状、体征、肝功能、血清肝纤维化指标与治疗前相比均有显著改善。何妙婵等用赤白桃虎汤［赤芍、虎杖、丹参、薏苡仁各20g，白花蛇舌草30g，桃仁、茯苓各15g，水牛角（先煎）50g，柴胡12g，大黄8g，炙甘草6g］治疗慢性丙型肝炎27例，痊愈5例，显效8例，有效6例，无效8例，总有效率为70%。
朱正华等用解毒活血汤（垂盆草40g，半边莲、白花蛇舌草、赤芍、丹参各30g，鳖甲、穿山甲、茯苓各15g）随证加减治疗丙型肝炎18例，黄疸者加茵陈、虎杖各30g；白/球倒置者加川芎10g；肝区疼痛加川楝子20g，延胡索30g；恶心加姜半夏20g；腹胀加枳壳15g，厚朴10g；便秘加槟榔20g、大黄10g；鼻出血加仙鹤草30g；纳差加神曲、鸡内金各15g，显效14例，总有效率为88.9%，其中3例HCV RNA转阴。尹常健等采用清热利湿、活血解毒物复方治疗31例丙型肝炎，使ALT复常率达87.1%，5例总胆红素升高，4例恢复正常，抗-HCV转阴率19.4%，对丙型肝炎症状、体征也有较好的改善作用。
（4）以健脾补气养阴为主要治则：邓铁涛等对慢性丙型肝炎的治疗以健脾补气为主，并根据辨证所得，或佐疏肝、或佐祛湿或佐养阴、或佐补肾。基本方药为四君子汤加味：甘草5g，茯苓、党参、楮实子、白术各15g，萆薢10g。
同时兼有其他兼夹证候出现时，则可根据辨证所得，采取适当的兼治法，在上方的基础上加减用药：脾虚较甚，并见气短声低，精神不振者，加黄芪20g；兼湿浊上泛，并见脘闷、恶心呕吐、舌苔厚浊者，加法半夏10g，砂仁6g，以和胃降浊；若湿浊中阻，以身肢困重、腹胀便溏明显者，加薏苡仁15g，白豆蔻6g，以通阳除湿；兼肝气郁结，并见胁痛较明显，易急躁、头晕、头痛、脉弦者，加柴胡12g，郁金10g，以疏肝解郁；兼肝阴不足，并见头目眩晕、失眠多梦、舌边尖红、苔少、脉弦细弱者加桑寄生30g，女贞子12g，以太子参20g易党参，去萆薢，以养肝阴；兼见肾阴虚，并见面白唇红、头晕、睡眠不佳、口干咽燥、腰膝酸痛、舌质红嫩、苔薄白或苔少、脉细数而弱者，加何首乌、桑寄生各30g，山茱萸、旱莲草各12g，熟地黄20g；兼肾阳虚，并见面色青白、精神不振、腰腿酸痛、四肢不温、脉兼迟或稍沉者，加杜仲15g，巴戟天12g，肉桂2g，以温补肾阳；兼血瘀阻络，并见面色黧黑或唇色紫暗、胁痛明显、肋下症块、舌质紫暗、或有瘀点、脉弦缓或涩者，加丹参15g，茜草根12g，桃仁10g，以活血祛瘀；兼湿郁化热，并见口苦、或轻度黄染、或低热、舌嫩红、苔黄白厚浊、脉虚数者，加金钱草、茵陈、鸡骨草各25g，以清热利湿。
李厚根自拟清退方：黄芪、丹参、连翘、赤芍各30g，何首乌、山楂、牡丹皮、炒栀子、蒲公英各15g，柴胡10g，水煎服，每日1剂分2次口服。肝区痛者加白芍、郁金各15g；腹胀甚者加厚朴、紫苏梗各10g；纳差者加茯苓、神曲各10g。3个月为1个疗程。治疗慢性丙型肝炎128例，结果：痊愈71例，显效36例，有效12例，无效9例，治愈率53.9%，总有效率为92.9%。
伍春容等根据中医辨证治疗丙型肝炎33例，其中肝郁脾虚型10例，肝胆湿热型11例，肝肾阴虚型6例，瘀血阻络型4例，脾肾阳虚型2例。在中医辨证分型基础上选加清热解毒、活血化瘀、补益肝肾之品，主要药物为土茯苓、半枝莲、白鲜皮、丹参、淫羊藿、桑寄生、枸杞子。结果：痊愈20例，有效8例，无效5例。抗-HCV阴转率为60.61%，总有效率为84.85%。
（5）以扶正解毒活血为主要治则：殷杰用丙肝宁冲剂（水牛角、大黄、红花、女贞子、虎杖、丹参等）治疗32例，全方以凉血解毒化瘀为主，调养肝脾，益气养阴为佐，疗程26周，停药后继续观察26周，结果显示，丙肝宁冲剂的近期疗效与单用干扰素组无显著性差异，远期疗效要优于单用干扰素组。
梁启明等自拟强肝解毒汤（黄芪、白花蛇舌草、蒲公英、薏苡仁、丹参各30g，太子参、茯苓、赤芍、苦参、虎杖、蚤休各15g，当归10g）治疗丙型肝炎26例，痊愈6例，显效9例，有效8例，总有效率为88.5%。
姚桢等以911冲剂（柴胡、当归、白芍等16味草药）治疗慢性丙型肝炎19例，HBV叠加感染21例，治疗后，前者5/17例（24.4%），后者10/21例（47.6%）血清抗-HCV转阴。王祥业以清肝汤（黄芪、茵陈、五味子、大枣）治疗丙型肝炎30例，治愈率为93.3%。
俞文军等自拟益尔肝汤（丹参、茯苓、女贞子、茵陈各15g，虎杖、酱草、柴胡、郁金、白术各15g，甘草5g）治疗丙型肝炎40例，显效33例，有效率82.5%。
加藤一彦等应用冬虫夏草治疗慢性丙型肝炎，发现仅能改善症状。
三宅祥三等使用补中益气汤并三七，治疗使用干扰素治疗无效的慢性丙型肝炎，结果显示具有良好的改善肝功能的作用。
（6）中医治疗丙型肝炎的药理学进展：慢性丙肝具有肝细胞变性、坏死及肝纤维化的病理特征，故寻找对抗HCV病毒，改善肝功能，阻抑肝纤维化作用的方药成为治疗的关键。
药理研究证明，清热解毒药物提取物有干扰病毒DNA和RNA合成的作用，故众多治慢性丙型肝炎的方药中，均有清热解毒药物。黄芪在体液免疫，增强单核巨噬细胞的吞噬活性，对体细胞自然杀伤细胞释放免疫活性物质，诱生干扰素、白细胞介素等多方面表现出各种生理活性，对有炎症损害的肝具有保护作用。丹参具有促肝再生作用，减轻肝损伤，促进胶原降解及肝纤维化的重吸收。黄芩对乙醇、四氯化碳、过氧化脂质所致的动物肝损害有明显防治作用，它能使肝糖原含量增加，转氨酶降低。柴胡可刺激肾上腺皮原激素的合成和分泌，保护生物膜。刘寄奴能改善肝组织微循环，有利于肝组织内有害物质清除和营养的供给，促进肝修复。女贞子、板蓝根对四氯化碳急慢性中毒性肝损伤有明显保护作用，并能增进肝细胞的再生，抗肝纤维化。白花蛇舌草和赤芍能提高机体网状内皮系统的功能，有一定的护肝作用。
4.中西医结合治疗丙型肝炎吴圣明等自拟清化阻断汤［柴草、黄芪、叶下株各20g，柴胡、黄芩、法半夏各10g，白花蛇舌草30g，冬虫夏草（研末吞服）1g］，有黄疸者加茵陈、金钱草、大黄；有腹胀、纳差者加砂仁、厚朴、佛手；血清ALT持续升高达4周者加山豆根、五味子。合并使用α-IFN 3×106U隔日1次，共3个月；另一组以α-IFN与病毒唑作对照，治疗结束后1年复查，HCN-RNA阴转率及ALT持续正常率，中药合干扰素组显著高于对照组，表明该联合对阻断急性丙型肝炎慢性化有一定的疗效。
巩含义等用α-IFN合中药（板蓝根、白茅根各30g，薏苡仁20g，夏枯草、五味子各15g，当归12g，柴胡、蒲公英、连翘各10g，大黄6g、甘草3g）治疗急性输血后丙型肝炎总有效率及HCV RNA转阴率显著高于传统的保肝降酶药，并降低慢性化倾向。此外联合用药还可减少α-IFN的用量。
裴志刚等在应用肝灵素片的基础上，应用丙肝汤（黄芪30g，枸杞子12g，女贞子12g，五味子15g，白花蛇舌草30g，金银花30g，连翘30g，虎杖30g，苦参30g，茵陈30g，柴胡15g，甘草10g）治疗慢性丙型肝炎46例，显效35例，有效6例，总有效率为89%。
谭孝琼等采用中药［党参、黄芪、白术、茯苓、赤芍、丹参、三七粉（冲服）、连翘、蒲公英、栀子、山药、半枝莲、桑寄生、枸杞子］联合干扰素及胸腺肽治疗丙型肝炎25例，治愈17例，有效5例，总有效率88%，抗-HCV转阴率68%。
中岛修等用小柴胡汤合α-IFN治疗丙型肝炎，结果发现这种联合不仅促进肝功能恢复，而且减少α-IFN的毒性反应。
曾根美好等用小柴胡汤治疗干扰素治疗无效的慢性活动性丙型肝炎108例，结果表明治疗组ALT持续而显著下降，外周血液白细胞及血小板恢复正常，对AST及HCV RNA转阴虽也有一点作用，但与对照组无显著差异。
陆家武采用干扰素合中药辨证施治慢性丙型肝炎32例，其中肝郁脾虚型：药用柴胡15g，茯苓12g，白术、党参、白芍各10g，枳壳、栀子、郁金各6g，甘草5g。热毒内蕴型：药用紫草、虎杖、连翘各15g，玄参、栀子各12g，地黄、牡丹皮、赤芍各10g，郁金6g，甘草5g。肝郁血瘀型：药用柴胡、川芎各12g，红花、茜草各9g，赤芍10g，香附6g，甘草5g。脾肾阳虚型：药用党参、熟地黄各15g，紫河车30g，枸杞子、鹿角片、菟丝子各10g，杜仲、牛膝各12g，甘草5g。显效21例，有效8例，总有效率90.63%。
5.目前尚存在问题及进一步提高疗效思路在我国使用中药制剂治疗丙型肝炎非常普遍，药物种类和数量远远超过西药，几乎每个丙型肝炎患者都使用过中药制剂，在西药尚无方法根治丙型肝炎病毒的情况下，中药仍然发挥着重要的作用，但是中药治疗丙型肝炎往往也是解决一些表面问题（如缓解症状、改善肝功能等），对于实质问题（清除丙型肝炎病毒等）无明确疗效，所以中药治疗方法遍地开花，但是硕果却不多。
由于本病症状少，四诊合参所获诊断信息少，辨证施治水平难以进一步提高，因此摸索微观辨证指标十分必要。临床实践中筛选有效药物有相当多的实际困难，有其局限性和较差科学性，迫切需要建立体外细胞模型及小动物模型，帮助筛选及鉴定药物的疗效。目前许多丙型肝炎的疗效报道常常缺乏对照组，又没有统一的疗效考核标准，无法比较疗效优劣。所以用科学的态度，按随机双盲原则设立对照组，并建立全国统一的疗效考核标准非常重要。中西医结合是提高疗效的重要途径。文献表明血清丙肝病毒低滴度是干扰素治疗有效的最重要的预报指标，所以筛选有效中药抑制病毒复制，并配合干扰素消除病毒，减少不良反应，能进一步提高疗效。当然中药与其他抗病毒西药联用也值得进一步尝试。
（杜宁）
