第7章 排卵障碍所致不孕 (5)
丈夫用HCG2 000U，IM，1/2d与金风丸交替以强精。克罗米芬周期查MLP=0.48ng/ml，因用克罗米芬3个周期，其BBT双相但黄体中期孕酮低未孕。患者要求尽快有孕，愿用较好的超促排卵药。用METRODIN（HP）即高度纯化的FSH制剂150U，月经周期第5～7天，每日1次，以后每2天1次。月经周期第20天查尿LH=30miu/ml。TVS：EM=10mm；LOVF=16mm×17mm×18mm 。直肠凹见积液。第2天BBT上升。未打排卵针。指导适时性交而有孕。月经周期第40天来诊BBT>36.8℃已21d。查尿HCG(+)。查血HCG：2086.43miu/ml，2d后为3 805miu/ml。停经8周时TAS：GS=25mm×25mm×24mm；CRL(+)；FH(+)。其后妊娠经过顺利，足月顺产。
2.讨论患者停经2个月来诊，查尿HCG（－）。平时月经周期15～60d。LMP：82d前。安宫黄体酮催经后查泌乳素高，26.6ng/ml。溴隐亭用药后 PRL=8ng/ml。克罗米芬周期查黄体中期孕酮=0.48ng/ml。因用克罗米芬3个周期，其BBT双相但黄体中期孕酮低未孕，表明其排卵障碍是不孕的主要原因。在HSG查明双侧输卵管通畅。2次性交后试验只见死精子或活动力极差的精子。查丈夫精液：0.1亿/ml，50%，3级：10%。即予强精治疗。患者要求尽快有孕，根据其月经周期不规律；FSH/LH比例为1∶2，FSH低。超促排卵用纯FSH有利于卵泡发育。经用METRODIN（HP）后卵泡发育好，在尿LH（=30miu/ml）上升时（月经周期第20天）TVS：EM=10mm；LOVF=16mm×17mm×18mm。第2天BBT上升。未打排卵针。指导适时性交而有孕。
纯FSH制剂对PCO患者；对FSH偏低患者；对妊娠期盼急切患者及不孕时间长希望尽快有孕患者，适当选用可提高其妊娠率。只是其价格较高，患者经济负担较重，不能常规使用。
病例46
用HUMEGON超促排卵、TI有孕(1999-31)
1.临床诊疗经过诸某某， 38岁，初诊诉婚后2年不孕，曾有1次人工流产史，要求检查。来诊前某医院HSG双不畅，某医院检查其丈夫精液1.9亿/ml，活动率81%。月经周期第10天内分泌FSH=6U/L，LH=7.1U/L，E2=485pg/ml，PRL=2.3ng/ml。月经史：14730。LMP：1999-04-03。初诊体格检查：宫颈光，子宫大小正常，平位，附件（－）。1999-04-23借来HSG片读片：子宫大小形态好，双侧输卵管影断断续续到峡部远端未入腹，24h片未见明显碘油影，经后通液，黄体中期孕酮=13.08ng/ml。经腹腔镜疏通双侧输卵管。LMP 1999-06-25。CC100mg，1999-06-29～1999-07-03。
HMG 150U，IM，1999-07-05，1999-07-07。PCT 4h，CM拉丝3cm，CM中精子（3～5）/HPF，1级。LOVF＝13mm×15mm。得美素50，2张外贴，再次PCT 4h，CM拉丝4cm，CM中精子0级（1～5）/HPF，未见活精子。查MLP=10ng/ml。HMG150U，1999-07-30～1999-08-01；1999-08-03；1999-08-05；1999-08-07。再次PCT 决定是否IUI。 PCT3h，CM拉丝8cm，CM中精子（10～20）/HPF，2～3级占1/2。HMG共用6次未孕。复查月经周期第3天FSH=6.69U／L，LH=2.79U／L，E2=58pg/ml，PRL=17.17ng/ml，要求用较好药物超促排卵。
即用喜美康（HUMEGON，ORGANON公司产品 ）150U，IM，月经周期第5天，第6天，第7天，第9天，第11天，第13天。月经周期第13天TVS：EM＝9mm；LOVF＝14mm×13mm×10mm；ROVF＝12mm×12mm×10mm。因卵泡发育慢，不愿继续用药。月经周期第33天来诊BBT 36.8℃，自测尿HCG(+)，HCG倍增明显。BBT维持 36.8～36.9℃。2周后B超：GS=20mm×18mm×13mm；CRL=7mm；FH(+)。诊断宫内孕 (7周)。因见红来诊2次，宫颈息肉从1个长到3个，渗血。IMP：早孕伴宫颈息肉，休息并用HCG2 000U，IM，14次，孕康口服保胎。妊娠14周时子宫底在耻上4指扪到，妊娠23周时子宫底在脐平扪到。BPD 21周。B超示前置胎盘，无阴道出血。妊娠38周剖宫产一3 100g男婴。母子平安。
2.讨论患者38岁，继发不孕2年来诊，子宫输卵管造影示断断续续到峡部远端未入腹，24h片未见明显碘油影。经通液，效果欠佳，经腹腔镜疏通了输卵管。2次黄体中期孕酮均较低。用克罗米芬促排卵宫颈黏液差加用得美素外贴，其宫颈黏液仍较差。克罗米芬加尿促性素宫颈黏液改善而仍未孕。
患者年龄较大要求尽快有孕，改用喜美康（HUMEGON）6次共75U、12支，卵泡发育慢停用，但该周期有孕。说明其超促排卵效果不错，也说明卵泡发育监测不够严密，对卵泡发育确切状况缺乏了解。
病例47
卵泡成熟用HCG诱发排卵、TI有孕(2001-12)
1.临床诊疗经过李某，31岁初诊诉婚后4年从未生育。BBT单相。某医院门诊谓不排卵。CC后见卵泡，某医院用中药近1年无结果。多次B超见卵泡生长慢。月经史：15630～120，多数为周期35d。丈夫精液：0.7亿/ml，70%。诊断性刮宫：未见分泌期内膜。PE：宫颈光，子宫大小正常，平位，附件（－）。TV：EM＝7mm，OVF<10mm。查白带（－），HSG，IMP：原发不孕；排卵障碍。HSG读片：子宫大小形态好，双侧输卵管影到远端，右入腹。24h均匀中等量影。BBT 36.2～36.4℃。月经周期第3天FSH=5.23U／L，LH=12.97U／L，E2=46pg/ml，PRL=16.45miu/ml，T=78nmol/L。CC试验(月经周期第10天) FSH=7.34U/L，E2=107U/L。HMG 150U，IM，月经周期第11天，月经周期第13天，月经周期第15天，PCT3h，CM清，拉丝4～5cm，CM中精子2～3级，>20/HPF。
HMG 150U，IM，月经周期第15天卵泡成熟打排卵针HCG 10 000U，IM/TI未孕。查P>40ng/ml。LMP：2001-04-19，上月未用药。CC100mg，2001-04-23～2001-04-27；HMG150U，IM，月经周期第11天，月经周期第13天。月经周期第13天TVS：EM＝9mm；ROVF＝13mm×9mm；LOVF＝14mm×10mm。HMG 150U，IM，隔日1次共用4次。TVS：EM=15mm；LOVF=17mm×16mm×15mm，再用1次HMG150U，IM。后卵泡成熟HCG10 000U，IM、TI。BBT上升，P>40ng/ml。BBT＞36.8℃已22d时查尿HCG(+)，查血HCG隔日倍增。停经8周时TAS：子宫大小=71mm×67mm×60mm； GS=26mm×9mm，见胚芽及胎心。妊娠12 周时子宫底在耻骨上3指，其后孕期经过顺利。孕40周因巨大儿行剖宫产一男婴，4 000g。母子平安。
2.讨论患者婚后4年不孕，月经周期延长。BBT单相，多次B超卵泡小。体型矮胖。查血内分泌：FSH/LH=5.23/12.97。克罗米芬（CC）试验FSH不升而E2倍增。说明有反应，其卵巢储备功能良好。诊断性刮宫未见分泌期内膜。曾用CC及中药1年未孕。HSG显示双侧输卵管通畅，PCT见2～3级精子＞20/HPF。根据以上临床表现，诊断为：原发不孕；排卵障碍。
经用CC+HMG治疗到卵泡成熟打排卵针（HCG10000U，IM）、TI但未孕。相隔一周期后再用CC+HMG/TI有孕。孕足月剖宫产一巨大儿。同样治疗方案第1周期未孕，第2周期即有孕，说明不是只要方案对就一定在一个周期里即有孕。因为生育年龄妇女，平均3～4个月才能有一次妊娠发生。当然条件改善则可缩短时间而较快有孕。
病例48
克罗米芬配伍尿促性腺素、TI有孕(1999-52)
1.临床诊疗经过熊某，32岁，因婚后4年不孕来诊。原有高泌乳素血症，已用溴隐亭治疗。丈夫在国外工作只能定时探亲，人胖，准备近期去探亲。为做好准备先作子宫输卵管造影了解输卵管通畅度。子宫输卵管造影示双侧输卵管通畅。探亲期建议方案：克罗米芬100mg，月经周期第5～9天，HMG 150U，IM，3次。月经周期第11天，月经周期第13天。月经周期第15天TI。月经过期6d查尿HCG(+)；BBT>36.8℃已22d。查血HCG倍增顺利，P＝71ng/ml，HCG 2000U，IM，1/d。溴隐亭2.5mg，1/d。保胎治疗。妊娠21 周时子宫底在耻骨上20cm扪到。TAS：BPD=50mm(20周)。孕足月剖宫产一女婴3 350g。母女平安。
2.讨论本例32岁时因婚后4年不孕来诊，原有高泌乳素血症，已用溴隐亭治疗。因夫妇分居，定时探亲受孕机会受限。为在探亲期能受孕。先是作子宫输卵管造影明确其输卵管的通畅度；其次，对其高泌乳素血症用溴隐亭控制。
探亲前制定SO／TI方案。对出外探亲对象，其超促排卵方案以安全为首先考虑的问题。当然克罗米芬无疑是最为安全的选择，但其妊娠率较低。一是宫颈黏液黏稠不利于精子穿越；二是用药后其子宫内膜较薄不利于孕卵种植。尿促性腺素使用必须严密监测，否则容易发生卵巢过度刺激综合征及多胞胎。克罗米芬加2～3次尿促性腺素的方案既有较好卵泡发育，宫颈黏液及子宫内膜状况比单用克罗米芬好；又不致发生卵巢过度刺激综合征及多胞胎。在对患者进行具体交代后可较安全地使用。
病例49
自然减胎；BBT上升要具体分析(2006-64)
1.临床诊疗经过冯某某，30岁，初诊诉婚后6年，婚后输卵管通液后孕50d自然流产曾清宫。月经推迟，40d到4个月1次。月经史：176～740天～4个月。BBT高温9d。来诊前曾通液2次。PE：宫颈光，子宫大小正常，前位，附件（－）。IMP：继发不孕。排卵、输卵管因素。TVS：EM＝5.8mm；ROVF＝6mm×6mm×7mm；LOVF＝12mm×13mm×13mm。经净HSG读片：子宫大小形态好，双侧输卵管影到远端入腹，均匀涂抹。放射诊断：双侧输卵管通畅。丈夫查精液：0.17亿/ml，51%，A级22%，B级5%，为少弱精症。B 超检查：小卵泡。PCT 3h，CM拉丝3～4cm，精子（1～5）/HPF，1～3级。丈夫用左卡尼汀；HGM用后EM、OVF 改善，卵泡成熟打排卵针、TI。MLP >40ng/ml，BBT 36.6℃，2000-10-05查尿HCG(弱阳性)。查血HCG＝178.77miu/ml，P>30ng/ml，PRL＝671.48miu/ml。IMP：早早孕。
