第14章 宫颈功能不全所致的不孕
病例113
宫颈功能不全所致的不孕(2002-45)
1.临床诊疗经过姜某，32岁，因3次妊娠4～6个月流产。末次3年前，从无足月分娩史，切盼生育。第1胎孕5个月从高原回内地后流产，第2胎孕5个月又自然流产，第3胎孕5个月在内地某医院行宫颈环扎术，术后2周内破水又流产。经远程会诊确定孕3个月时行改良式宫颈环扎术。于孕11周时行宫颈环扎术，用SHIRODKAR术式。孕33周时自然破水，阴道自然分娩一女婴，2 100g。母女平安出院。女儿5岁时随访发育健康。
2.讨论患者3次孕4～6个月流产。第3次孕5个月在内地行宫颈环扎术，术后2周内破水又流产。本次术前体格检查时见宫颈两侧有手术瘢痕，分析为上次手术所留。系MCDONALD手术痕迹。
因有手术失败史，此次手术决定用SHIRODKAR术式。手术顺利完成。术后22周自然破水而自阴道分娩。
宫颈环扎术的手术方法有如下2种。
一是MCDONALD手术。手术环扎部位在宫颈的阴道部。其环扎所形成的环在宫颈管水平。手术操作简单易行，创伤性小。但妊娠后期子宫内张力增加时，子宫内口扩张并向宫颈管延伸，环扎线可不胜重负而失败。活产率约70%。
第二种是SHIRODKAR术式。手术时需切开阴道黏膜，上推膀胱，在宫颈内口水平环形缝扎。其环扎形成的环在子宫内口水平。手术操作比MCDONALD手术较为困难，创伤也较大。但因其缝扎部位高在内口水平，因而妊娠晚期子宫内张力对其影响小，尤其是宫颈内口以下部位很少受到影响，因而孕期常可达足月，活产率较高约达95%。
病例114
宫颈内口松弛致晚期流产 (2007-65)
1.临床诊疗经过钱某某，32岁，2-0-0-0。2次流产史，无足月产史。6年前在某医院孕6个月先破水流产一活婴，出生后死亡。5年前又流产一次，孕2个月在某医院清宫。此后月经少，半年闭经并不孕。今年9月某医院查内分泌：FSH=3.25U／L，LH=5.6U／L，E2=37pg/ml，PRL=17.5ng／ml，T=0.43nmol/L。用达英-35治疗。LMP 2007-09-15，LMP 7个月前。来诊时已月经周期第31天。带来某医院HSG，读片：子宫大小形态好，双侧输卵管影到远端入腹，24h均匀涂抹，右侧积聚。IMP：双侧输卵管通畅、右侧盆腔粘连。
曾在某医院有专家用Hegar扩张器测试后诊断为子宫内口松弛。PE：子宫宫颈轻糜，肥大。子宫大小正常中位，附件（－）。TVS：EM=5mm；ROVF=10mm×9mm×8mm；LOVF=5mm×6mm×7mm。
诊断：继发性不孕；子宫内口松弛。
补佳乐、HMG150U，IM，1/d。HMG 150U，用7次时（月经周期第37天），PCT 12h，CM拉丝8cm，CM中2～3级精子，（5～10）/HPF。TVS：EM=7mm；ROV=51mm×45mm×37mm；ROVF=21mm×19mm×19mm；LOV=46mm×45mm×37mm； F=18mm×18mm×17mm。见卵泡成熟，打排卵针及指导适时性交。HCG10000U+Gonal-F150U医嘱测BBT、丈夫用左卡尼汀。月经周期第57天来诊。BBT>36.8℃已有17d。
查尿HCG（弱阳性）。查血内分泌：HCG(miu/ml)；隔日1次。分别为1280、2929、6422，顺利上升。泌乳素均在50ng/ml以内；孕酮均大于40ng/ml。月经周期第115天TAS：子宫大小=119mm×110mm×89mm；CRL=66mm(13周+)；FH(+)。AF=50mm。第2天行宫颈环扎术（McDonald术式）。停经5个月时子宫底在脐平。登记产前检查时TAS：BPD=39mm(17周)。医嘱孕37～38周住院分娩。末次月经后42周剖腹产一女婴，体重2630g。母女平安。环扎线在剖腹产后即剪除。
2.讨论患者来诊时已在周期的第31天，但其上次月经在7个月前。患者5年前流产清宫后月经常闭止，常半年行经一次。曾有专家作宫颈扩张试验诊断为宫颈内口松弛。其内分泌正常；子宫输卵管造影双侧输卵管通畅；性交后试验见活力好的精子。
分析其病史及体格检查结果，认为其问题：一是排卵障碍要超促排卵；二是子宫内口松弛要行宫颈环扎术。尽管来诊时已为周期第31天，但其月经周期长，来诊时阴道超声波检查，其内膜薄，卵泡小。因而开始超促排卵，并在卵泡成熟时打排卵针及指导适时性交有孕。使患者来诊当月即怀孕。因其输卵管通畅，性交后试验正常，受孕有条件，只是要使卵泡成熟即有受孕可能。
在怀孕后还要解决不发生流产问题。宫颈内口松弛的治疗应作宫颈环扎术。在孕13周时行宫颈环扎术，因宫颈下牵困难。不能作SHIRODKAR手术，而作MCDONALD手术。尽管MCDONALD术的失败率比SHIRODKAR术高，但术后休息好，避免感染，仍可有70%或更高的活产率。患者经妊娠晚期的产科处理，到末次月经后42周剖宫产一女婴；体重2630g。母女平安。来诊当月怀孕，并能得一成熟女婴难能可贵。
