第9章 手太阴与手阳明经辨证 (2)
孔某某，男，50岁，教师，1987年6月30日初诊。患大便秘结已年余，每5～6日一行，便时十分困难，需1小时左右，肛门常因之出血，经多方调治如用果导（酚酞）、比沙可啶（便塞停），中药生大黄、番泻叶，成药麻仁丸。有时虽能一时见效，但停药后便秘依旧，且有时更剧，剧则用开塞露也不能下，常用手指挖出，十分痛苦。除大便秘结外，更有咽干、鼻燥、口渴，在一年中以秋季更为严重，饮食尚佳，睡眠欠安。舌质偏红，苔少，脉细数。证属肺阴不足，不能下润大肠，治宜滋养肺阴、利气润下。处方：
南沙参12g，北沙参12g，麦冬10g，杏仁10g，郁李仁10g，柏子仁10g，炙紫菀20g，熟地黄12g，云茯苓12g，桔梗10g，厚朴花6g，芦根20g。
梨膏1瓶，每日服2次，早晚用开水冲服，空腹服下。
7剂，并嘱忌食辛辣、熏烤食物，戒烟酒。
二诊：7月6日。大便3日一行，质亦转软，能顺利而下，口渴、咽干等亦轻，效不更方，再以原方继进半月，再观动静，半月后病人喜形于色，告知便秘已愈，每日一行能顺利通下。嘱其煎剂可停，再服梨膏1个月，以资巩固。
（孟景春. 孟景春临床经验集.长沙：湖南科技出版社，2007：14）
评析：为什么有时候阴虚便秘我们采用润肠通便不能取效，就是未能考虑肺与大肠的关系。经云：“手太阴肺经，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”，肺主输布津液，如若肺燥不能正常的宣发，则体液不能敷布，无以转输，不能下润大肠，故肠燥而便秘。本例患者，咽干、口渴、鼻燥、大便秘结且以秋季为甚，肺阴虚当无疑，其治之法，在养肺阴佐以润肠通便之品的同时，要加上宣肺之品，如桔梗、紫菀等，有人形象的把宣肺通便的方法比为“提壶揭盖”，怎么说？就是说这种治法就好像我们倒水一样，要想水从水壶嘴中流出的顺畅，最好把壶盖打开，盖打开了，就有气压进去了，水流自然会很畅。这个病例可以说是一个“下病治上”的代表。古书云紫菀能通便，其道理就在此。但要注意用紫菀要量大，蜜炙。这是用药法门，当谨记。
临床上很多中医治疗习惯性便秘，最喜欢用通下之法，图一时之快，但是，药停病又反复，就是没能好好地掌握中医治疗的关键，像治便秘的济川煎等，其配伍就是利用了升清降浊的方法，这些治疗方法比那些见便秘只知通便的医生来说，高明了很多。见便秘只是通便的医生，最多只能说是“下工”或“粗工”。
通过以上两个病例可以看出，脏腑之间的病理生理可以通过经脉相互影响，我们也可以通过经络之间的络属关系，充分地考虑到脏腑之间、脏脏之间的相互关系，制定各种更为确实有效的治疗大法。
（三）咳喘痰积为患，何以消食建功
在我们学习中医的过程中，大家都学习过“培土生金”一法，为什么健脾胃可以补肺气？老师们多告诉我们，脾属土，肺属金，按五行生克来说，土生金。《内经》不是说了嘛，“虚则补其母”。其实，这种拘泥于五行学说的分析，常常会局限我们思维的拓展，肺虚可以治胃，而肺实就不可以治胃吗？有些人啊就会说，《内经》“实则泻其子”，我们来演绎一下，肺属金，金生水，水为金之子，水属肾，肾藏精，古人说“肾无泻法”，这一绕啊，岂不走进了死胡同。真是这样吗？我们还是来看一个病例，然后一起讨论。
张某，男，8岁。1995年4月就诊。患儿1年前因纳凉而致咳嗽，痰多，多方医治，疗效欠佳，且逐渐加重，某医认为咳喘日久，胸脘满闷，投止嗽散以降逆化痰，结果无效。另医以定喘汤调之，然病如故。特来求诊：症见咳喘痰多，色白而黏，胸满闷，脘腹胀满，纳差，苔黄厚腻，脉滑。胸透提示：心肺无异常。诊为积滞所致的咳喘。追问病史，得知患儿饱食肉类所致。治以消积导滞，化痰止咳平喘，方选保和汤加减，12剂药尽病愈。
（黄甡，邢新婵．黄明志教授治疗小儿咳喘的经验．陕西中医，2006，27（10）：1257）
评析：咳喘理当治肺，前医循规久治无效，为何无效？详查细诊，追根求源，患者具有脘腹胀满，纳差，苔黄厚腻，脉滑等食积中焦之证。中焦食积为何会导致咳喘呢？我们知道“胃足阳明之脉……其支者……循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾”，而“手太阴肺经，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”。人体的气机升降，气血顺达，无不需以经脉为通道，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生矣”，肺胃通过经络紧密相连，在病理上相互影响，肺气不降，势必导致胃气也不顺达，所以有降肺气以治呃逆之法。中焦有病，气机不和，胃气上逆，也势必会通过经脉影响到肺的肃降。患儿饮食不节，过食肉类，以致积滞于胃，胃失和降，胃气上逆犯肺；痰湿滋生，上渍于肺，肺气失宣，故咳喘痰多。苔黄厚腻，脉滑均为积滞于中之象，方用保和汤加减，以达和胃降逆、祛痰止咳之功，使胃运化升清，肺气宣发通降，不治喘而诸症悉除。正所谓“必伏其所主，而先其所因”。
（四）呃逆病位在膈，为何治肺有效
我们在学习内科的时候就知道，呃逆病位在膈，系胃气不降，上逆动膈所致，西医学说是膈肌痉挛。治呃逆的时候，我们十分强调降逆和胃，但有时取效并不理想，在方中加入宣畅肺气的药物则效果迥异。
刘某，男，30岁，2007年5月6日初诊。患慢性胃炎3年，常感胃脘不适，近期常呃逆，发则呃逆频作，呃声宏亮，发时感喉部气逆上冲，胸中烦闷，口渴，大便正常，小溲微赤，舌质红、苔薄黄，脉数滑。此乃热郁胸膈，以致肺胃之气冲逆所致。治宜清泄肺胃之热。方以橘皮竹茹汤化裁。处方：
苇茎30g，枇杷叶10g，黄芩10g，桑白皮10g，桔梗10g，瓜蒌皮10g，橘皮各10g，竹茹15g，甘草3g。5剂。
二诊：呃逆已止，前方再进3剂以巩固。
分析：“手太阴肺经，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”，从这段经文中我们可以看出，肺在上，膈在中，胃在下，三者在经络上紧密相连，在病理上也可以通过经络的相互络属，互为影响。为什么呃逆使用治肺的方法可以取效？其肺经的经脉循行为其组方立法的基础，肺气不宣、胃气不降，均通过手太阴肺经影响膈间的气机，由此引发呃逆。此例肺热扰及胸膈，致使膈胃之气上逆。方用黄芩、桑白皮清肺膈之热；芦根、竹茹、枇杷叶清肺热、和胃气以降上逆之气，陈皮理气和胃，瓜蒌皮、桔梗宣肺宽胸，以畅膈气。处方用药乃从经脉入手，谨守病机，故能良效。
疾病的发生，气机升降失调为其主要的病机之一，从经脉、络脉和经别的循行规律可以看到，脏腑之间的表里关系是由其内在联系决定的，相表里的脏腑之间经脉相互属络，络脉在体表相互沟通，经别在体内相互联系并形成六合关系，循环路径上阴阳表里相贯。这样，通过经脉、络脉和经别的联络，形成脏腑之间的密切联系，熟练掌握好经络学说，利用经络脏腑之间的络属关系进一步分析病机，常常能使我们在治疗上思维得以拓展，从而大大的提高临床效果。
（五）喘咳依时辨证，十年之苦得释
何某，女，59岁，1984年3月27日初诊。素有支气管炎病史。每天上午5～7时即发咳喘，7时以后勿药亦平，十年之苦从未得释。痰白黏时夹血，舌淡苔黄较厚，脉滑数。医者先以金水六君煎加减，但药过复作。又以《金匮要略》麦门冬汤降其火逆之气亦未闻佳音。众多止咳平喘药杂投未效。后思其卯时气血注入大肠，又为阳明燥金当令之时。苔黄脉滑数者，阳明郁热之象。阳明之热得主气所助，其燥热之气，由腑及脏，上迫于肺，于是喘咳以时而作。所谓“当其时而痛”是也。前以一般止咳平喘药实为扬汤止沸，当以上病取下之法改投小承气汤合小陷胸汤合方。4剂后下黏液便数巡，苔退脉缓，卯时咳喘皆止，且随访半年未发。虽未能尽愈其病，但卯时咳喘十年之苦得释矣。
[李继贵. 鉴辰别时疗宿疾. 云南中医中药杂志，1985（3）：39]
初未从卯时喘咳识证，忽视了喘咳发作的时间性，故诸治罔效。后以十二时辰经脉脏腑气血旺衰和五行十二时配属脏腑辨证，识其卯时咳喘而治，结果显效，说明发病的时间因素在辨证上不可轻视。案中提及上病下取法是咳喘表现在上，病在肺，肺脏居上，此谓上病，用下法祛除腑中秽浊之物，以除燥热之气上迫于肺，此为下取。临床多种疾病可用此法。
