第4章 经络诊法及其在临床上的运用
《灵枢·海论篇》曰：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于支节。”说明人体的经络是沟通脏腑和体表的通路。《素问·调经论》也说“五脏之道皆出于经隧，以行其气血，血气不和，百病乃变化而生。”《灵枢·九针十二原篇》又云：“五脏有疾也，应出十二原”。强调了经脉与五脏的联系及经脉的重要性。《灵枢·经脉篇》中则更加详细地论述了十二经脉的循行部位、脏腑络属关系及经脉是动病、所生病，以上这些都说明了经络及经络上的腧穴与五脏有着密不可分的联系，因而脏腑病变往往可以通过循、扪、切、按在体表的络脉、皮部，以及经脉的腧穴，获得体表经络颜色、形态、感觉等方面的异常，以助诊断。正如《丹溪心法·能合色脉可以万全》中说：“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内”。按照中医“有其内必形诸外”和“揣外以司内”的原则，可以为诊断和治疗提供客观依据。
一、经络诊法
经络辨证的具体诊察方法，在《内经》许多篇节中都有记载，如《灵枢·经水篇》记述：“审、切、循、扪、按，视其寒温盛衰而调之”；《素问·三部九候论》记述：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉，视其经络浮沉，以上下逆从循之”；《素问·离合真邪论》记述：“必先扪而循之，切而散之，推而按之，弹而怒之，抓而下之，通而取之”等。可见采用审、切、循、扪、按，或上或下，或逆其经脉，或顺其经脉，以切循之，以及扪而循之，推、弹、抓等基本手法，来诊察全身体表各部经络的异常。下面简单地谈谈经络辨证常用的诊法。
（一）经络望诊
宋·窦士材《扁鹊心书》：“昔人望而知病者，不过熟其经络故也。”望、闻、问、切为中医临床诊法的四大基本方法，经云“望而知之谓之神”，对于经络辨证来说，望诊首当其冲。通过望诊就知病所在，可不是一般医生轻易能做到的。我们在学习医古文的时候，都读过《史记·扁鹊仓公列传》里扁鹊望齐桓候面部气色的故事，连后来的医圣张仲景都在书中感叹说：“余每览越人入虢之诊，望齐候之色，未尝不慨然叹其才秀也。”望诊诊病，看似不可思议，其实，是根据经络诊病原理来的。我们知道，经络组成的网络系统遍布全身，感受外邪可以通过经络内传脏腑，脏腑的病变，可以从经络循行部位的色泽上反映出来，反之从经络循行部位的色泽变化也可以测知内在脏腑的病变。可见望诊诊病和经络密切相关。
1．面部望诊
面部望诊在望诊中有着十分重要的地位，《灵枢·邪气脏腑病篇》中 说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。正是经络的作用，可从面部的色泽反映出脏腑气血的盛衰。《素问·皮部论》曰：“视其部中有浮络者，皆阳明之络也。其色多青则痛，多黑则痹，黄赤则热，多白则寒，五色皆见，则寒热也。”
2．肢体望诊
临床中我们可见到一些患者的皮肤上沿着经络线路的循行出现斑疹、水疱、带状色素沉着带，甚至可出现一经串联他经的现象。我们可根据色泽出现的部位来判断出现病变的经络脏腑。如循经皮肤病，它沿着经络路线呈带状分布。皮肤科的医生常常可以观察到，带状疱疹临床表现一般有沿着经络分布的特点。
各色主病和《中医诊断学》中的五色主病类同，即青主寒主痛，赤主热，黑者主瘀，白主寒。正如《灵枢·经脉篇》说：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛；赤则有热，鱼际络赤；其暴黑者，留久痹也，其有赤有黑有青者，寒热气也；其青短者，少气也。”指出络脉受病则出现体表颜色的改变，不同颜色反映出不同的病情。
下面我们来看看经络望诊在临床的运用实例：一个40岁的男性患者，病人的大腿内侧有一条灰褐色的线条状带。
2007年10月6日初诊：患者就诊时说10天前，在膝内侧的上部出现一寸长的条状带，其后向两端发展，感到疼痛。经检查，条状带下面并无明显的肿胀，也无硬结，只是表现为皮肤的色素沉着，但沿线状带有明显的压痛。起病的时候，曾在我院皮肤科看过，当时皮肤科医生没给出明确的诊断，给予抗生素、外敷消炎散未能阻止病情的发展。后看内科，医生给予活血化瘀的方药也未见效。
这患者和我很熟，在我轮值门诊的时候特地找到了我。在问诊后，我告诉这病人，这是肾病的外在经络病理表现，不需针对这条线用药，只需整体辨证，服些中药就可消。
我为什么判断是肾病的外在经络病理表现呢？因为以前他患肾病综合征，我曾给他看过病。对照肾经的循行图大家不难看出，大腿内侧灰褐色的线条状带正在肾经的循行路线上。十二经脉内联脏腑，外络肢节，为气血运行的通道，脏腑的病理常可表现在外的传输途径。由此我断定患者的肾病综合征复发了。一查小便常规：尿蛋白（＋＋＋），24小时尿蛋白定量再次增加到7.5g/d，果不其然。
结合患者伴有两足发冷，虽是九月天气，两足必以棉被包裹，且两胫内侧下1/3以下轻度凹陷性水肿，腰酸，小便清长，舌质淡红，苔白，脉沉细等情况，考虑为肾阳亏虚，阳虚寒凝，经脉瘀阻。
我告诉患者，此条状带系肾病综合征反映在体表的经络现象，不需治疗，只需治肾就自然会消失。遂根据辨证，予以金匮肾气丸加减开方如下：
制附片10g，桂枝10g，山茱萸15g，怀山药10g，熟地黄20g，芡实20g，菟丝子10g，丹参20g，桃仁10g。
患者服药后，渐感两足逐渐变温，水肿也逐渐消退，到10月14日，腿部内侧的线条状带颜色逐渐变浅，8剂而后消失。
（二）经络闻诊
有关经络辨证的闻诊，文献中记载的不多。以常人之看法，经络是不会发出声音或溢出特殊的味道来，但在古代文献中有关经络病症的闻诊是有记载的。《灵枢·经脉篇》就记载了经气异常变动各经络异常病变的闻诊内容。经气异常变动，病在手太阴肺经可出现喘咳的症状；在足阳明胃经就可出现喜欢伸腰、屡屡呵欠的病症；在手厥阴心包经则可有喜笑不休的症状；在足太阴脾经可出现嗳气、呕吐的病症；在足少阳可出现嘴里发苦、好叹气的症状等。
（三）经络问诊
1．问病痛之部位
十二经正经、皮部、经筋都有其明确的分布区域，脏腑病变通过经络的传输作用，可以反映在其经脉、经筋、皮部等相应的走行和分布部位。经络问诊也称为问诊辨经，就是问病人的病痛在哪个部位，再看看这个部位有哪些经络走过，就能推断出是哪条经络出了问题，从而辨证出病变在何脏何腑。打个比方说，从一个车站，发出了3条火车线路，这3条线路上的火车呢都归这车站调度，任何一条路上发生了撞车事故，都要找这车站，对吧？这车站呢就是如同我们的脏，而道路呢就是经脉。比如说，我们在临床上诊治头痛，就会问痛在哪个部位，前额痛我们一般说是阳明头痛，偏头痛说是少阳头痛，后头痛说是太阳头痛，巅顶痛说是厥阴头痛，为什么这样说？就是根据经络的循行来定位的，因为这些经脉的相对循行路线经过那儿。
下面看一个辨证分经运用的实例：
这是一个三叉神经痛的病例，病人入院的第二天，管床的医师请我查房，带着同学走进病房的时候，患者正在发作，痛得嚎啕大哭，以右手压在颔部，泪流满面。管床的医生告诉我，这病人患三叉神经痛已经10余年了，在西医院诊治，长期予卡马西平等抗癫 药物，由于不良反应大，不能正常服药，病情一直没很好地控制，近期发作频繁，每日都要发作。3天前在某医院再诊，予某种西药出现呕吐，因不能耐受来我院就诊被收治入院。病人长期服用西药无效，把希望寄托于中医。病人说头痛是10余年前开始的，每次发作开始，都出现右侧下牙痛，然后右侧额部、颧部剧痛，痛如刀割，如火燎。于是我让患者指出最痛的几个点，患者指出目内眦、鼻外到鼻翼、下颌颊车等几个部位。接下来病人告诉我说发作很频繁、常因洗脸而诱发等。
诊过病人的脉象，我打断病人的话，接着问其是否有便秘的习惯，患者就说大便一直难解，干结如羊屎，只要2天不解大便，则头痛必发。
我的问诊按照中医的十问歌顺序来说，发生了很大的跳跃，有同学没弄明白就问，“老师，你怎么知道患者大便不好？”呵呵，我说不是我知道，而是患者告诉我的，我只是加以论证一下。为什么？
请大家也想一想再向下看。
我是怎么推测出来的呢？
先一起复习一下阳明经的循行路线。《灵枢·经脉篇》载：“大肠手阳明之脉……其支者，从缺盆上颈、贯颊、入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔”。“足阳明胃经之脉……起于鼻之交 中，旁纳太阳之脉，下循鼻外……入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅”。患者每次发作先出现牙痛，而后面部疼痛，以目内眦、鼻外、颊车部位为甚，由此我们就可以明白，患者的病症主要集中在阳明大肠与胃经，六腑以通为用，胃主承降，大肠下传糟粕，以通为顺，结合患者脉大而搏指，断定患者阳明热甚，腑气不通。至此，大家就会明白我为何有此一问了。
2．问发病之时间
问诊辨经除了问病痛部位之所在，还需问发病时间的特点，在临床上很多疾病发病具有时间性发作或（和）加重的特点，在一日当中，常常发病集中在某个时间范围内，这个时间范围常常是我们辨证需要非常重视的一面，为什么？因为通过发病时间的规律性，我们可以做到辨证归经，再结合其他的辨证方法，找到疾病的症结所在。这些内容将在“经络辨证与时间性发病疾病”一讲中进行专题论述。
