第十五章 桂枝加龙骨牡蛎汤
【方源】 《金匮要略》。
【组成】 桂枝、芍药、生姜各三两（9克），甘草二两（6克），大枣十二枚（4枚），生龙骨、生牡蛎各三两（9克）。
【用法】 水煎二次兑匀，分二次温服。
【主治】 失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。
【方解】 桂枝汤，外证得之能解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳。加龙骨、牡蛎者，以失精、梦交为阴虚而阳浮越，故用以敛其浮越。
【应用】
1． 多梦、梦交 本证是神经衰弱的常见症状。神经衰弱的发病机制，迄今仍有不同的认识，但精神因素在发病上起着重要作用，也是一般承认的事实。由于精神因素，可造成神经系统兴奋与抑制过程失调而发为本病。祖国医学认为，阴虚不能潜阳，阳气浮越则多梦、梦交。症见虚热自汗，脉象左尺沉而无力、右尺稍浮数者，可用本方去桂枝加白薇益阴以退虚热，加附子以引浮阳归源。
2． 多梦遗精、阳痿 多梦遗精、阳痿是性神经衰弱的常见症状，也属神经衰弱范围。祖国医学认为是阴虚阳亢，封藏不固，则多梦遗精，阳虚浮则肾不能作强，故成阳痿。治宜益真阴、敛浮阳，可用上方治之。
3． 多梦尿床 多梦尿床多见于小儿。祖国医学认为，肾主二阴，司开合。司开合之功能为肾阳所主，尿床为开合失司。阳亢阴虚，均可引起开合失调。若因阳亢所引起者，可用本方加阿胶，以滋阴潜阳。
4. 癫症 癫症与精神分裂症相似，是指精神分裂症出现有忧郁症状者。然本病病因目前仍不清楚。症见满面愁容，比平时苍老憔悴，对任何事物都兴致漠然，忧念丛生，悲观失望，甚至消极厌世。有些病人自觉变得麻木不仁。不能体会欢乐，对同志、对亲人丧失了原有的亲切感情，较深的忧郁情绪总是带来负罪感。迟钝的病人担心自己丧失工作能力，有些病人把过去的缺点错误无限上纲，有的病人拒绝进食，有的病人认为亲属厌恶他，有的甚而疑别人陷害他等。祖国医学认为本病的发生与情志有关，前人有“阴气衰者为癫”之说。故治疗时用本方以滋阴潜阳镇静，使阴气得益、阳气得潜，癫症自愈。
四逆加人参汤
【方源】 《伤寒论》。
【组成】 附子一枚（生用去皮）（5克），干姜一两半（4．5克），甘草二两（炙）（4克），人参一两（9克）。
【用法】 水煎二次兑匀，分二次温服。
【主治】 霍乱，恶寒脉微而复利，利止亡血也。
【方解】 本方为温经回阳的主方。附子温经回阳，干姜温中散寒，甘草调中补虚，加人参以生津养血。
【应用】
1. 尿床 尿床，是肾阳不足所致。肾主二阴司开合，今肾阳不足开合无权，开合失司则尿床。症见无梦尿床者，可用本方治疗，以回阳益阴。
2. 遗精 遗精，是性神经衰弱的常见症状之一。祖国医学有遗精与滑精之分，有梦而遗者为遗精，无梦或见色情而精自出者为滑精。此处所指是无梦滑精。症见阴头冰冷，滑精频作，精气清冷（精虫量少），伴有面色白、精神萎靡、舌质淡苔白、脉沉弱者，用本方以回复阳气。阳气得复，滑精自愈。
病案举例
王某，男，14岁，兰州市人，兰州医学院职工家属。1977年11月4日初诊。
患者自小尿床，经久不愈，多方治疗无效。别无不适之感，尿床时也不做梦，脉平。
方用本方治疗：附子3克，干姜5克，甘草（炙）6克，党参9克。开水煎分二次服。三剂。
二诊：患者服上药三剂后，已不尿床，故再未及时来诊治。但从1978年元月开始，近几日来又有尿床发生。仍用上方三剂。之后，再未发生尿床现象。
誅 体会：肾司二阴，而肾阳司开合。患者无梦尿床为肾阳虚，阳虚则开合不得，故在夜间阴盛时阳更显其虚而出现尿床现象。用本方以温补肾阳，加党参以其尿床日久而气阴两虚之故。本方治无梦尿床甚多，也屡用屡效，特举一例说明之。
天雄散
【方源】 《金匮要略》。
【组成】 天雄三两（9克），白术八两（24克），桂枝六两（18克），生龙骨三两（9克）。
【用法】 共为细末，每服3克，用酒或温开水冲服。若用汤剂，将上量水煎二次兑匀，分二次温服。服后喝酒适量，若不能用酒者不要强用。
【主治】 《金匮要略》缺。据《方药考》云：“此为补阳摄阴之方，治男子失精，腰膝冷痛。”
【方解】 方中白术健脾，脾健则运化加强而能食，能食则后天水谷之精气充足，桂枝化气，气化则能生精；龙骨能使精归于肾，阴精不固是阳虚不能摄阴之故，用天雄以壮阳气，若无天雄，以附子代之。
【应用】
1． 无梦遗精 无梦遗精亦属神经衰弱，是指不做梦而精液自遗于外者。祖国医学认为阳虚，肾的封藏不固，致精外溢。症见身体困倦、滑精，并伴有脉沉迟无力者，可用本方治疗。
2． 眼疾 眼疾指眼球困痛、羞明，伴有滑精、脉沉迟者，可用本方治疗。
病案举例
姜某，男，24岁，通渭县城关人。1954年5月8日初诊。
患者眼球疼痛、羞明，眼部无充血现象，伴有滑精，已2年余。脉沉迟。辨证为虚寒性眼痛。
方用本方治疗：天雄9克，白术24克，桂枝18亮，生龙骨9克。共为细末，每服3克，日服二次，开水冲服。
二诊：患者服上药一料后，诸症消失。但数月之后该病又复发，继服上药，并嘱其节制房事。而后，观察数月，再未复发。
誅 体会：眼疾，古人有八廓五轮之分，《内经》又有“五脏之精华上注于目”之说。该患者眼疾伴有滑精，知其为肾精不能上注于目，故而羞明。脉又见沉迟，证为虚寒。本方为治疗阳虚而阴精不固之方，故用之获效，也是病在上而取诸下之意。
四逆散
【方源】 《伤寒论》。
【组成】 甘草、枳实、柴胡、芍药各十分（9克）。
【用法】 水煎二次兑匀，分二次温服。
【主治】 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。
【方解】 凡少阴病，四逆，大都属阳气虚寒。但也有阳气内郁不能外达而四逆的，如本方主治。方中枳实宣通胃络，芍药疏泄经络的血脉之滞，甘草调中，柴胡启达阳气而外行，阳气通而四肢即温。
咳者，加干姜、五味子各4．5克，并主下利；悸者，加桂枝4．5克；小便不利者，加茯苓4．5克；腹中痛者，加附子3克（炮）；泄利下重者，加薤白18克。
咳是肺寒气逆，用五味子、干姜温敛肺气，又主下利，取温散酸收之意；悸是心气虚，加桂枝以保心气；小便不利，是水道不行，加茯苓以行水；腹中痛是里寒，加附子以温寒，泄利下重是阳气郁于下，用薤白以通阳气。
【应用】 阳痿：阳痿即阳事不举，或临房举而不坚的一种病症。多由肾阳虚引起，表现为畏寒肢冷、阳事不举、脉沉迟等。此处所指是因阳郁于里所致，症见阴头冰冷，阳事不举，但脉有力而兼滞者，可用本方加薤白以疏畅其阳，使内不郁，阳气透达，则阳痿自愈。
五积散
【方源】 《和剂局方》。
【组成】 当归、麻黄、苍术、陈皮各一钱（3克），厚朴、干姜、芍药、枳壳各八分（2．5克），半夏、白芷各七分（2克），桔梗、甘草（炙）、茯苓、肉桂、人参各五分（1．5克），川芎四分（1．3克），姜三片（3克），葱白二根。
【用法】 水煎二次兑匀，分二次温服。
【主治】 感受寒邪，头痛身痛，项背拘急，恶寒呕吐，肚腹疼痛，以及寒湿客于经络、腰脚骨髓酸痛、痘疮寒胜等症。
【方解】 本方为寒、食、气、血、痰五积而设，故名五积散。方中麻黄、白芷发汗解表；干姜、肉桂温中散寒；苍术、厚朴燥温健脾；半夏、陈皮、茯苓理气化痰；当归、川芎和血活血；芍药、甘草和中止痛；桔梗、枳壳同用，有升降气机之效，常用于痰阻气滞之证。
【应用】 关节疼痛：关节疼痛是指肩关节与膝关节疼痛。祖国医学认为本病发生，主要由于身体素虚，阳气不足，卫外不固，以致风寒湿邪乘虚而入，流注于经络关节肌肉，气血运行不畅而成。故有“风寒湿三气杂至，合而为痹”之说。由于体质、生活环境和病邪之性质不同，临床表现也不一。如风气偏盛的，疼痛游走不定，称为风痹；寒气偏盛的，疼痛剧烈，痛处固定，称为寒痹；湿气偏盛的，痛虽不甚，但肢体沉重，活动不灵，称为湿痹。此处所指是寒痹，症见疼痛难忍，固定不移，前人有“有寒故痛”之说。治疗时，可用本方辛温解表、活血止痛。寒得温而散，血得活而行，其痛自止。
病案举例
马某，男，51岁，甘肃人，干部。1978年11月24日初诊。
患者平素身体尚健，但自1978年入秋以来，自感左肩关节疼痛，遇感冒时加重。曾多法治疗，效果不显。随着气候之变冷，病情日益加重。现已肩关节活动受限，故穿脱衣服时左上肢需先穿后脱，否则穿不上也脱不下。西医诊断为肩周炎。经检查，左肩关节局部并无红肿瘀血，肩胛冈之上下凹均有明显压痛，关节活动受限。左上肢活动范围：前屈90°，后伸10°，外展90°之内。舌淡红，苔薄白，脉弦细。
辨证为寒邪侵入太阳经，致使经脉为寒邪所阻，不通则痛。拟用温通经脉、驱散寒邪之本方：当归、麻黄、苍术、陈皮、厚朴、干姜、白芍、枳壳各3克，半夏、白芷、桔梗、甘草（炙）、茯苓、肉桂、党参、川芎、生姜各2克，葱白2根。水煎分二次服。三剂。
二诊：患者服上药后，自感疼痛大为减轻，左上肢已能自如地穿脱衣服，左肩关节活动良好。唯肩关节内酸困，活动过多仍有疼痛。检查：左上肢可做旋转运动，肩胛冈上下凹触诊时重压有酸困感，余无异常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。仍用上方，再服三剂，以求彻底根除。
誅 体会：本方原为寒、食、气、血、痰五积而设，而陈修园却谓：“表里俱寒，外而头项强痛，内而肚腹亦痛，较桂枝证更甚者服此汤。”桂枝汤为太阳经之方药，肩胛又属太阳经脉循行之处，肩胛疼痛是寒邪侵袭太阳经脉，致太阳之经气不舒而作痛。故用本方温通经脉，驱散寒邪，其症自愈。
桂枝附子汤
【方源】 《伤寒论》。
【组成】 桂枝四两（去皮）（12克），附子三枝（炮）（9克），生姜三两（切）（9克），甘草二两（炙）（6克），大枣十二枚（擘）（4枚）。
【用法】 水煎二次兑匀，分二次温服。
【主治】 风湿相搏，身体疼痛，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者。
【方解】 本方治风寒湿痹而偏于风气胜者。方中桂枝温通经脉以散风邪，附子逐里寒，生姜、大枣调和营卫，炙甘草缓急止痛。
【应用】 坐骨神经痛：坐骨神经痛，前已论及。若伴有痛甚于重者是风盛于湿，可用本方治疗；若重甚于痛者是湿盛于风，可用本方去桂枝加白术；若伴有上眼睑沉重而懒于睁眼者，用上方更加重白术量以振奋脾阳，湿邪得以运化，其痛重可解。
病案举例
王某，男，25岁，通渭县城关人。1955年5月6日初诊。
患者右下肢疼痛，不能着地，屈伸时疼痛加剧，由臀部沿下肢后外侧放射性疼痛，疼痛剧烈时患者哭啼难忍，与气候无关。舌淡红，苔薄白，脉浮弦。
方用桂枝加附子汤治疗。方药：桂枝9克，生姜9克，甘草（炙）6克，附子3克，白芍9克，大枣4枚。开水煎分二次服。二剂。
二诊：服上方二剂后，疗效不明显，仍疼痛难忍。故改用桂枝附子汤。方药：桂枝12克，生姜9克，甘草（炙）6克，附子9克，大枣4枚。开水煎分二次服。二剂。
三诊：患者服上药二剂后痛止，下肢活动自如。停药观察数月，再未复发。
誅 体会：本病为风湿相搏之病，先用桂枝加附子汤不效者，一为桂枝、附子药量不足；二是湿为阴邪，方中白芍属阴药，湿得阴助，故其病不减。后用桂枝附子汤，去其芍药之阴，又同时增大桂枝、附子药量，使风湿俱去，其病自愈。因前方在《伤寒论》中治“四肢微急，难以屈伸”的阴阳不足之证，故用之无效，而后方治“风湿相搏，骨节烦痛掣痛，近之则痛剧”，故用之取效甚速。由此可见，仲景之方，治则精确。
