第12章 益肾蠲痹倚“虫蚁” (1)
朱良春治痹证医案理法方药思路评述
朱良春，1917年生于江苏丹徒，后移居南通。18岁从孟河马派传人马惠卿先生（为御医马培之裔孙）学医，次年考入苏州国医专科学校，1937年转学上海中国医学院，并师从乡前辈章次公先生（解放后任卫生部中医顾问）侍诊。翌年毕业回南通开诊，以汤剂与自配丸药在短期内治愈了大批登革热、霍乱、恶性疟疾等急性传染病人而声名鹊起。1952年组织市内名医在他家筹建中西医联合诊所，1956年扩建成中医院，在他任28年院长期间，因发掘蛇花子季德胜等3位民间医生秘方等引发卫生部开展了全国民间医生献秘方活动。
著有《中医入门》《中医内科临证手册》《肝炎的综合疗法》《汤头歌诀详解》《虫类药的应用》《朱良春用药经验集》《医学微言》《章次公学术经验集》与《朱良春医集》及近200篇论文，为当代中医界著述最丰的大家之一。多部著作被国外翻译发行，为中医走向世界作出重大贡献。其顽痹（类风湿关节炎）从肾论治的科研成果“益肾蠲痹丸”1984年7月14日获得首届国际展览会银牌奖。为弘扬国粹，近25年来，他先后5次去日本，3次去新加坡讲学。千禧年11月底，还以84岁高龄出席法国第二届巴黎国际中医药学术研讨会，任主席团成员。2009年被光荣评选为首届国医大师。2010年9月他与国医大师路志正同时被推选为国际风湿病学术委员会副主任委员。
读《中国百年百名中医临床家丛书·朱良春》（以下简称《临床家》）、《朱良春医集》（以下简称《医集》）及《朱良春杂病廉验特色发挥》（以下简称《发挥》）等书后，发现朱师在对痹证的辨治中积验甚丰，其对虫药与草药的应用尤能独帜高树。故不揣浅陋，将朱师治痹证经验条陈于下，供道友学用，不逮之处，恳望正教。
一、理论上的突破
（一）首创风寒湿痹、顽痹、燥痹、急痹、浊瘀痹等病名
朱师根据数十年临证，重新为痹证分类定名。①将行痹、痛痹、着痹合而为一，命名为风寒湿痹，五版中医教材则采用了此命名。②将慢性风湿性关节炎、类风湿关节炎及脊柱增生等病程较长、病情顽缠、久治难愈之痹，命名为顽痹。③将痹证伴发全身津液缺乏症状的，命名为燥痹，包括西医干燥综合征。④将嗜酒啖肥致湿浊瘀阻血脉，现趾、指关节肿痛为主的痹证，命名为浊瘀痹，包括西医的痛风。⑤将常伴高热、烦躁、皮疹、白细胞增高，舌红脉数等，有热入营血症状的，命名为急痹，包括类风湿关节炎的急性进展期、红斑狼疮进展期的关节疼痛等症。在命名时，朱师突出了疾病在病因、病机与症状上的特点，并参考了西医相关疾病的分类命名法，不仅名正则言顺，且更有利于记忆掌握。如一见命名为燥痹的患者，即知会伴津亏病机，对辛温燥烈治痹药就会慎用了。
（二）倡“瘀湿相关”学说，将"寒湿痹"更名为“寒瘀湿痹”
古人在对痹证的认识中，最多见将寒湿相合命名为寒湿痹者，以为乃寒与湿同时外袭而致病。朱师通过大量临床观察并分析其病因、病机，认为此处所言的寒湿成痹应分为两大类：除前人通常所说的寒湿外袭经络外，还有一种系纯受寒袭，因寒致瘀，因瘀致湿，此非外感湿邪，乃湿从内生也。他根据脏腑病机中常现瘀可生湿的情况，首倡"瘀湿相关"学说，并指出：此学说应以气血理论为依据，即人身处处有气血，那么脏腑、经络也处处可现瘀、湿相生（血滞成瘀，气滞生湿）之症。他对近年有些学者将传统的六淫致病，扩展为风、寒、暑、湿、燥、火、毒、瘀八淫致病颇为赞赏，故提议将"寒湿痹"更名为"寒瘀湿痹"，以期更能切合临床。
（三）阐"瘀痛"之因、机，立痰瘀同治之法
朱师认为：凡顽痹久治乏效，关节肿痛，功能障碍，多是病邪与瘀血凝聚经隧，胶结难解，即叶桂所云："络瘀作痛"是也。《医集·从痹病三大主症谈用药经验》一文，极有识见地提出"瘀痛"一词，并将其与风、寒、湿、热四痛并列作为痹病第一大主症疼痛的第5种类型，主张在透骨搜络的同时，宗"痰瘀同治"之法，投涤痰化瘀之药。擅用白芥子、天南星合虫药以定瘀痛。《开宝本草》谓白芥子主"湿痹不仁……骨节疼痛"，朱丹溪曰："痰在胁下及皮里膜外，非白芥子莫能达。"张景岳："白芥子消痰癖癥痞，除胀满极速。"天南星制后毒减，能燥湿化痰，祛风定惊，消肿散结，专走经络，善止骨痛"，常用量15～30克，症重可加至50～60克。还指出类风湿关节炎的很多阐述，与痰瘀深结经隧骨骱之机制颇相似，故喜将既化痰又活血的桃仁、当归、威灵仙、穿山龙配入，以治此疾。
（四）析"热痹佐用热药"之理
热者寒之，本为治疗之大法，但痹证除有风、寒、湿、热诸邪侵袭之外因外，还常有阳气先虚、卫外功能下降之内因；另不少热痹系感受寒湿，郁久化热所致，故朱师提出"治热痹恒需佐用热药"这一高见卓识。这样做"在病变早期，有开闭达郁，促使热邪速降之效"；中期有燮理阴阳、防止寒凉伤胃之功；后期有激发阳气、引邪外出之用。且对热痹遣用凉药时，也倡以甘寒为主，如生地黄、芍药、石斛、知母等；指出古人有喜用龙胆草、黄芩、黄柏治痹，恐会导致"热未去，寒又起，病由急性转为慢性之弊。"这是他总结数十载临证实践总结出的宝贵经验，我们焉能忽视。
（五）倡顽痹"久痛多虚、久痛多瘀、久痛入络、久必及肾"之新论
前人治痹喜宗"通则不痛""急则治标"之论用药，每见导致祛邪有过，扶正不及，或仅取效一时而难痊愈。朱师认为："顽痹所涉及的西医病都有关节疼痛、肿胀、拘挛强直，其因、机悉与风、寒、湿、热之邪外袭，气血痰瘀内阻，致脉凝湿闭，气血难通，痰瘀胶结，深入经隧骨骱有关，症情顽缠，绝非一般祛风散寒、燥湿清热、通络止痛之品所能奏效。
"故提出"久痛多虚、久痛多瘀、久痛入络、久必及肾"的"四久"全新论点，研制出益肾蠲痹丸（熟地黄、淫羊藿、鹿衔草、鸡血藤、当归、肉苁蓉、蜂房、炮山甲、僵蚕、全蝎、蜈蚣、蕲蛇、蜣螂虫、土鳖虫、生甘草），20世纪60年代总结治疗155例痹证的总有效率为91％，后又不断修订，现有效率提高到97％。并认为对长期服用水杨酸制剂、消炎痛、激素的患者，改服此丸，可获逐步递减西药之量，直至撤除之佳效。但朱师仍如实告诫：丸中的虫药因含动物异体蛋白，对其敏感者及经期或怀孕妇女，还须慎用。另因方中虫药较多，力偏峻猛，虽宗"治风先治血"原则，方中重用当归、生地黄、鸡血藤养血缓燥，但少数人仍可能现脘嘈、口干、咽燥反应，可在餐后服或予沙参、麦冬、石斛各10克泡饮；皮肤有过敏者，予徐长卿15克、地肤子30克煎服。该药可抗炎、消肿、镇痛，调节免疫功能，修复类风湿关节炎造成的骨质破坏。
二、辨治上的拓展
（一）善抓主症，先治痛、肿、僵挛
朱师从60载实践中观察到痹证虽纷繁、复杂，但均以肢体疼痛、肿胀、僵直拘挛为最苦。若能尽快控制这三大主症，会使患者信心大增，对它症的治疗进展也会加快。故临床中他对三大主症的治疗孜孜以求，并取得卓尔不凡之效。
