（六）补肾固涩法 (2)
陈男，52岁，1982年12月23日初诊。患者5天前形寒发热，全身酸痛，继之身热加剧达40℃，头身疼痛，恶心呕吐。在乡医院拟诊为"流行性出血热"，采用西药补液、纠酸、抗感染、激素等治疗1天，热退神萎，腰痛明显，尿少，日400ml左右，尿短赤，口干苦，渴而多饮，5日未便，时发呃逆，舌红绛，苔焦黄，脉细滑。因病情加重，转至本院住院治疗。体温36.9℃，心率80次/分，呼吸22次/分，血压134/96mmHg。患者呈急性病容，神萎倦怠，颜面潮红，双睑轻肿，球结膜下出血，胸、背、两侧腋下有散在出血点，两肺未闻及干湿啰音，心律齐，80次/分，心音稍低钝，无病理性杂音，腹部无压痛，肝脾（－），两肾区有叩击痛，神经系统（-）。查血：红细胞5.8×1012/L，中性粒细胞49%，淋巴细胞14%，异淋巴细胞36%，血小板210×109/L，血红蛋白135g/L，尿素氮23.2mmol/L。尿检：色黄，蛋白（++），脓细胞少，红细胞少。证属热毒壅盛，弥漫三焦，血瘀水停，治以泻下通瘀：生地黄60克，猪苓、白茅根、生大黄（后下）各30克，芒硝24克（分冲），桃仁、牛膝、泽泻各12克，配合西药支持疗法。
药服2剂后，大便日行六七次，溲随之增多，呃逆亦除，原方去芒硝加车前子15克，继服4天，小便日行5600ml，渴喜冷饮，寐差多言，烦扰不宁，舌红少苔，脉细数。血压150/110mmHg；红细胞1.69×1012/L，中性粒细胞92%，淋巴细胞8%，血小板66×109/L，尿素氮33.9mmol/L。热毒伤耗心阴肾液，治以滋肾清心、养阴清热：生地黄、龙骨、白茅根各30克，北沙参、石斛、覆盆子各15克，玉竹、山药、山茱萸各12克，牡丹皮、知母各10克，莲心3克。服4天后烦渴解，神静，尿量递减至每日2206ml，尿检（－）。查血常规：红细胞6.2×1012/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，尿素氮9.9mmol/L。转以滋阴固肾善后。
原按：泻下通瘀法是以攻下祛瘀的药物为主，佐以滋阴利水之品，以冀通过通利二便达到泻下热毒、凉血祛瘀、滋阴生津的目的。陈男正处于"少尿期"，病机显系热毒壅盛，弥漫三焦，血瘀水停。故周师施以泻下通瘀大法，药用生大黄、芒硝、桃仁、牛膝、生地黄、麦冬、猪苓、泽泻、车前子攻腑实，逐水毒，活血散结，使热瘀尽荡，急下存阴。故药仅2剂，即便通尿增，呃逆亦除，然因二便过多，转现心肾阴液双戕之危象，遂急续以北沙参、石斛、生地黄、玉竹、山药、山茱萸、牡丹皮、知母等药滋阴固肾，诸症霍然而愈。
案4 热毒瘀闭、津伤水停证
杨女，56岁，农民。1985年12月31日入院。5天前突发寒热，体温39.5℃，头腰痛，眼眶痛，周身酸痛，病日重，身热不解，腰痛明显，尿量减少。诊为流行性出血热少尿期收治入院。体温37.6℃（腋下），呼吸20次/分，血压130/90mmHg，心率89次/分，律齐，未闻及杂音，两肺（－），腹满无压痛，肝脾（－），两肾区有叩击痛，神经系统检查（－），神萎极，面潮红，咽充血，上颚见散在性出血点，胸部、两侧腋背隐布出血性疹点，咳痰带血，便秘两日，尿少（450ml/日），舌红绛，苔薄黄，脉细弦滑。血红蛋白160g/L，红细胞6.12×1012/L，白细胞20.8×109/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.34，异淋0.01，血小板48×109/L。尿素氮13.6mmol/L；尿常规，黄微混，蛋白++++，红细胞+++，脓细胞少许。
辨治经过：疫毒内犯营血，瘀热里结，津伤水停，防其变生痉厥，治予清营凉血、解毒通腑、滋阴利水。药用鲜生地黄60克，白茅根50克，半边莲、大黄、车前草各30克，玄参20克，丹参、蚤休、玄明粉（冲）各15克，牡丹皮、赤芍、紫草各12克，通草6克，日1剂。另：广角粉、羚羊角粉各2克，分2次调服，逾2日突发神昏、抽风，咯血，尿血，尿量日250ml，瘟毒内闭，邪犯心肝，瘀热动血，病情险笃。治守原方，另加开窍息风之剂，安宫牛黄丸1粒，紫雪丹3克化服，日2次。越日夜9时许苏醒，但躁烦不寐，大便泻下稀溏约1000ml，小便黄褐，日350ml，舌光燥多裂纹，脉细滑。原方加麦冬20克，猪苓、滑石各15克，去玄明粉、通草继进。
1天后尿量日1050ml，色黄，便溏，口渴欲饮，夜寐少有躁动，上方再投。翌日24小时排尿2710ml，病势向多尿期移行。渴饮，夜不能寐，腹胀，只能少量进食，苔中根部黑燥，舌红少津，脉细弦滑，血压160/80mmHg。热毒瘀蕴、营阴耗伤，转予滋阴生津、凉血解毒。药用生地黄50克，炙鳖甲（先煎）、玄参、麦冬、牡蛎、芦根各30克，北沙参、大白芍、丹参、紫草各15克，牡丹皮、广郁金各10克，莲子心3克，连服3天后，尿减至日1500ml左右，尚腹胀，泛恶，噫气，纳差，口苦，苔根焦黄浊腻，质暗红，脉细弦。脾虚湿蕴、胃气不和，予白茅根、芦根各30克，太子参15克，焦白术、茯苓、川石斛各10克，法半夏、陈皮、竹茹各6克，黄连3克。连服6天，症状消失停药，复查尿常规、肾功能均正常。
评述：初诊虽按瘟毒内闭，邪伤心肝，瘀热动血立方，予犀角地黄汤合大黄、玄明粉、通草、白茅根，意欲从二便引出蕴里的血热瘀毒，但未能应手。周师未感药证不合，而断为杯水车薪，续投前方，改以麦冬、茯苓、滑石以代玄明粉（恐久用碍脾少纳）、通草（嫌利水力微也），翌日尿量急增，病向多尿期移行。若心无定见，朝秦暮楚者难为也。后因腹胀纳少，苔中根部黑燥，舌红少津。周师并未宗叶桂《外感温热论》“舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南补北。若燥而中心厚者，土燥水竭，急以咸苦下之”之言，继予硝、黄，而改用吴瑭三甲复脉汤，弃龟甲、阿胶、炙甘草（恐过滋腻碍胃）、麻仁（防滑肠）。而配入丹皮参、北沙参、紫草、牡蛎、郁金、莲子心、芦根，使尿量渐减至1500ml，尿液的减少可最大限度地降低阴津的消耗，使前贤治温所言“留得一分津液，便有一线生机”得以实现。此乃整个治程中的关键，学者切不可忽之，更不可不论在何种情况下，均盲目通利二便，本欲使内里疫毒瘀热从二便而泄，然终因津液亦随二便过耗，反致正气衰竭而病剧，甚至一蹶不起，悲夫！
案5 瘀毒内闭，血热阴伤证
蒋男，35岁，农民。1981年12月27日入院。5天前突发畏寒，继发热，不恶寒，频繁恶心呕吐，面颈潮红，目赤且有出血斑，口渴唇裂，口秽喷人，上腭、胸、腋密集红疹，呈条索状，头痛目痛，腰痛拒叩，唇紫，舌红绛，苔黄，脉小数，诊为流行性出血热低血压期。入院时体温正常，血压为0，经扩容纠酸，血压升至130/80mmHg，但皮肤红疹进行性增多，臀部现瘀斑，烦躁谵语，扬手掷足。血常规检查：白细胞21.8×109/L，血小板84×109/L，凝血酶时间大于正常对照61秒，白陶土部分凝血活酶时间大于正常对照78秒，纤维蛋白原1.4g/L，血尿素氮17.5mmol/L，尿检：蛋白（++）。
辨治经过：热毒犯营，势将动血，瘀热蕴结，内闭心包，病情重笃，亟先清心凉营，开闭防脱，牛黄清心丸一粒化服，1日2次。翌日神志仍欠清，时谵语，眼结膜见瘀斑，尿少，舌面芒刺，舌深绛，苔焦黄。予凉血化瘀，养阴解毒，清心开窍：鲜生地黄60克，水牛角（先煎）30克，石斛、生大黄各15克，玄参、牡丹皮、赤芍、麦冬、连翘各10克，龙胆草3克，另用牛黄清心丸1粒，日3次。连服2日，神清尿多，皮肤潮红仍明显，红疹甚多，舌光绛，守前法续清其邪：水牛角（先煎）、茅芦根各30克，生地黄、玄参、赤芍各15克，牡丹皮、紫草、生大黄各10克。逾日进入多尿期，皮疹减少，它症亦轻，再予凉血化瘀，养阴解毒，经6日进入恢复期，各项检验恢复正常，症消出院。
评述：患者病发虽仅5日，但入院已现明显的热入营血之证，故周师先急予清心凉营、开闭防脱之牛黄清心丸。因症未稍减，且见昏谵，舌绛，故即改吴瑭之清营汤，去金银花、黄连、丹参、竹叶，易入赤芍、石斛、生大黄、龙胆草，增强了通腑凉血之功。周师用60克生地黄、15克生大黄，独具特色，乃取胜之关键，彰显出超凡脱俗的大师风范。
（林波 孔洁 林杰 林贤 马继松）
