第四章 应用经验（三）
张志远经验：石膏入药，首见诸《神农本草经》，谓其微寒，宜于产乳。张仲景《金匮要略》以之与竹茹、桂枝、白薇、甘草配伍，枣肉和丸，治疗产后呕恶、烦乱。张锡纯据此以为“其性纯良可知”，对适应证要放胆用之，“七八钱不过一大撮耳！”临床运用此药主要掌握两点，一是生用，非疮疡收口外敷绝对不能火煅；二是用量要大，如不打破前人习惯用量，则不易取得较好的效果。“用生石膏以治外感实热，轻者亦必至两计，若实热炽盛又恒用至四五两或七八两”，为避免“病家之疑虑”，采取多煎缓服法，无论单用或与他药同用，浓缩三四茶杯“分四五次徐徐温服下”。受其启示，先生在实践中体会：第一，老法《伤寒论》，不应株守吴瑭用白虎汤必须具备四大证的观点。从《伤寒论》所列白虎汤证条文可以看出，凡有热象者都能投用，如伴有口渴则加入人参。先生遣用石膏扩大其使用范围，其上承渊源即基于此。20世纪50年代鲁北脑炎流行，先生曾参加医疗，大部分患儿均以白虎汤为主，只有13个病例参考了《疫疹一得》清瘟败毒饮，将君药石膏用到21～60克，并未泥守《温病条辨》提出的大热、大渴、大汗、大脉之所谓四个标准。
仅在“脉浮弦而细者不可与也，脉沉者不可与也”方面，谨慎从事，当时尽管诊治病案不多，但大剂应用石膏约70%见效，根据具体情况，增入了薄荷、菊花、桑叶、牛蒡子、金银花、连翘辛凉解表药，亦突破了“汗不出者不可与也”的信条。第二，继承前人经验，广开大量应用石膏治法。在中国医学史上，将石膏大量用于临床者，首推明末缪仲淳，鼎革入法则为吴门的顾松圆、桐溪余霖、湖州江涵暾。淮安吴瑭也是用本药的高手，“绍兴赵大兄伏暑痰饮大喘”案，每用至500克，“期年间用至一百七八十斤之多”，闻者咋舌。先生用石膏，无疑从先辈医家吸取了不少经验，凡遇外感时行疾患，温病邪入阳明，或内科杂证之有蕴热者，最喜以石膏为主，治某患者高热9日不退，清凉解毒药不效，症见寒热往来、气喘无汗、脉搏频数不已，按少阳病予小柴胡汤，服后症状略减，仍然无汗，热势不衰，乃于原方内加生石膏90克，水煎服，3小时1次，分3次服完，翌日复诊，遍体汗出，体温下降，减石膏为45克，又进1剂，即恢复正常。可充分说明石膏并非表证不解之禁忌药，“其性凉而能散，有透表解肌之力”，外感实热，“他凉药或在所忌，而独不忌石膏”。（《张志远学术经验辑要》）
孔伯华经验：石膏是中医临床常用药，也是金石类药物应用最广、最多的药物之一。关于它的药性一般教材中均称其大寒，孔氏则认为石膏是凉而微寒，是清凉退热、解肌透表之专药。考《神农本草经》石膏为中品，确非大寒而是味辛微寒，去中风寒热，心下逆气等。张仲景《伤寒论》、《金匮要略》用石膏者计11方，孙思邈《千金要方》用石膏者计207方，而后世医家用之更为广泛，内、外、妇、儿皆有，尤其明清以来，温病学派兴起，石膏成为清解退热之上品。孔门熟谙“诸石膏之疗能，其体重能泻胃火，其气轻能解表肌、生津液、除烦渴，退热疗斑，宣散外感温邪之实热，使从毛孔透出。其性之凉并不寒于其他凉药，但其解热之效，远较其他凉药而过之”。所以，孔老坚信，凡“遇热证即放胆用之，起死回生，功同金液，可收意外之效，绝无偾事之虞”。孔老当年以善用石膏著称，故有“石膏孔”之美誉。
石膏的应用，验之于今日更为壮观。如近代以善用大热药附子而享誉中医界的祝味菊先生，用石膏与附子相配，治疗某些热病而获良效。已故中国中医科学院名老中医岳美中先生，对于糖尿病日久，阴损及阳者，用六味地黄汤加石膏、附子治疗，消除口渴有效。石膏与附子配伍而用，虽非临床治疗之常法，但在文献及实际临床上并非罕见。[王世民．孔门脾湿肝热说与特色用药附余．世界中西医结合杂志，2007；2（11）：621]
孔伯华治疗中风的方中常常首选续命汤中麻黄与石膏这一行之有效的著名药对，以内清外透，并将其列在处方之首，及常施以苏合香丸。这在一定程度上反映或代表了他在中风治疗中的用药配伍特色。有关麻黄配伍石膏应用于中风的记载，最早见于《金匮要略》引《古今录验方》（又名古今录验续命汤）。麻黄配伍石膏，在孔老的27例中风病案中应用16次，是130味单味药应用的第4位。分析发现。其应用规律为：①多用于中风初、中期；②神志昏迷或有或无，或口眼斜、音瘖不语，或半身不遂，③脉象或弦大而浮数，或滑大而数、寸关盛于尺脉，或浮而弦，或弦大有力，左寸关尤甚，或两脉弦大，或弦而滑数等。
他在治案中既遵“火郁发之”之原则，以清泄发散郁火，又用其疏散外邪之功，以疏解宣散外袭之风。在此基础上，选用清热豁痰、开窍通络之品，同时配伍或待风邪稍减时迅即加入镇肝息风之药。如是应用，正合孔老医案中内有火气痰郁潜伏、外遇风邪触发之中风证的病机。不仅如此，他在麻黄与石膏的用量上亦不同寻常，以麻黄0.09～0.6克的微量，配伍9～24克几十倍于麻黄的石膏，宣肺散邪而不助热，清泄里热又不留邪。而在用法上必先煎去沫，以缓麻黄发散之力。另外在应用过程中，密切注意服药后各种症状，尤其是脉象的变化，随时加减。如治疗牟男1例，案载：“素患手指麻木，卒为风邪所中。陡然舌强，语瘖，右手不用，足软无力，咳而痰壅，舌中苔垢，边缘赤，脉浮而弦，先予芳香辛凉开窍，以驱风邪”。
所处之方为麻黄0.45克、石膏24克（共先煎去沫），天竺黄9克，蝉蜕9克，广藿梗9克，桃仁6克，杏仁6克，桑寄生24克，竹茹18克，滑石粉9克（先煎），莲子心6克，鲜石菖蒲根12克，威灵仙9克。苏合香丸1粒（分化）。2剂。三诊时，患者“风邪已渐平息，言语已恢复，第阴分本属不足，肝脾更是虚馁，足肢仍感困疲，不良于行，脉细弦。再依培气固本之法。”更方为：生石决明30克（研先煎），熟地黄9克（砂仁1.5克拌），干百合15克，附片1.5克，淡肉苁蓉45克，龟甲9克，桂枝尖2.1克，独活1.5克，全当归9克，桑寄生30克，伸筋草9克，茯苓1.5克，生黄芪30克，杜仲炭9克，鸡血藤15克，土炒杭白芍6克，吉林清水人参6克（另煎兑入）。3剂。本案中，于发病初期，并见舌边红，脉浮等外风征象较明显时，则用麻黄配石膏；当服药后，风邪渐为平息，脉细弦，虚象显露时，则及时裁减。由此可见，孔老临证，精益求精，以保证疏风泻火而不伤正。
除此之外，二者与方中其他药物配伍，又能产生更为全面的综合效用。如麻黄、石膏与金银花、连翘、钩藤、白蒺藜，以及知母、龙胆草、黄柏、莲子心，羚羊角、犀角（代）等药配伍，可以加强麻、石二药的内清外透作用；与石决明、代赭石、珍珠母、磁石、龙骨、牡蛎，地龙、天麻等药同用，可使内风平息、外风疏散。以上均以内外兼施，上下共治为法。在此基础上，又通过麻黄与防风、羌活、辛夷、蝉蜕、菊花、桑叶等配伍，使邪从表而散，与芦根、白茅根、滑石、木通、车前子、茯苓等配伍，使邪从小便而出；与杏仁，桃仁，火麻仁、郁李仁、莱菔子、淡肉苁蓉等同用，又使邪从大便走泄。如此融“汗、下、利”三法于中风的治疗当中，使邪无处藏身。[秦林.《孔伯华医集·中风篇》用药配伍特色.山东中医学院学报，1992；16（3）]
刘皎经验：冯某，男，17岁，中学生。因患感冒3日，体温39～40℃，头痛目赤，周身不适，咽痛口渴，食欲缺乏，小便黄赤，大便秘结，脉浮数。证属外感风热，肺胃蕴热，治宜疏风清热，药用生石膏、滑石、牛蒡子、神曲、生大黄，共2剂，热退症平。
按：石膏，临床常为治疗温热病气分实热的要药，虽其性大寒，但其味辛甘，“辛以散之”，能疏和卫气，开达腠理，善清肺胃郁热。《别录》载有“解肌发汗”之功，可见石膏其质虽重，但可解肌透邪，寓有透表清热之能，滑石之主要功效为通淋泄热，虽前人有“利毛窍开腠理”之说，但滑石质重，其性沉降，实无解表发汗之功。可是，刘氏分析患者发热，其表现为高热口渴，小便黄赤，大便秘结，脉浮数，苔黄燥。系肺卫受邪，邪正交争，内热炽盛之象，欲使邪势外趋，一是解肌透邪于外，一是泄热渗利于下。因此，此例以石膏与滑石配伍，一上一下，一升一降，一透一渗，相得益彰，故能迅速得到热解邪去之效。
赵某，男，42岁。突发高热，腹部疼痛，里急后重，反复入厕。粪检：有大量脓细胞、红细胞。脉濡数，苔黄腻。证属热毒蕴结，湿热下注。治宜清热解毒，祛瘀导滞。药用生石膏，滑石、槟榔、金银花、神曲、地榆。进2剂，苔脉好转，恙情悉减。去石膏，酌加当归、白术以养血健脾。共5剂。诸症皆除。
按：《药性赋》指出：“滑石利六腑之涩结”；《本经》载：滑石“主身热泄澼……荡胃中积聚寒热”，可见前人用滑石治湿热肠澼已屡见不鲜。滑石性沉降，能滑润利窍，导湿热秽浊下行，使邪无稽留之所。病邪既清，痢疾先愈。用石膏相伍，以去肠腑内热，两药相辅相成，故能收效。
在药物的用量上，因其治症不同，应各有侧重。凡治外感热病，需重用石膏，每剂可用到30克，而滑石则用15克，着意于石膏之辛甘解肌。治痢疾初起则相反，可用滑石24～30克，而石膏15～24克，取滑石之通利滑窍。但需注意，两者均寒性药物，易伤脾胃阳气，如配以白术、神曲、山楂和中，则既可维护脾胃阳气，又能共臻解表祛瘀之功了。[刘皎. 石膏滑石的配伍体会. 中华中医药学刊，1984（1）：42]
李兰舫经验：石膏治中风 出血性中风（脑溢血）证，多由于水不涵木，风阳上亢，或肝阳化风挟痰火上扰。血升气逆，载血上行，血菀于上，溢于络外则成斯症。李氏常于辨证施治方中加生石膏30～60克，以清金伐木，降逆除烦，收效颇捷。考石膏体重气轻，甘辛而寒。重可降逆下气；寒能清热泻火。气降火平，血循于经，可杜其妄行外溢，且可预防脑溢血后之血瘀发热及肺部感染症。（《长江医话》）
