第六章 应用经验（五） (2)
姚老叹其诊断之神，及闻其不但确有把握治愈，并刻期3天下床行走，更觉得有观其处方之必要。见其药用满纸，几达20余味，反复玩味，似不出麻（黄）杏（仁）苡（仁）甘（草）大法。另草药外敷未见写处方。患者见处方后，对麻黄用至2两深有顾虑。草医有所察觉而申言：“照本意要用4两，你们害怕，今用2两绝不可少”。为此，患者坚称姚老如不作主，绝不进服。姚老根据现场见闻，再三考虑，该草医既然认识本病的发病原因，用药又无原则性的错误，况大汗用麻黄《千金方》早有先例，但恐万一大汗亡阳，嘱其预备参末，以防不测。患者闻之，认为有备无患，立即进药，与此同时也敷了草药。服药后大汗顿减，下床行走，一如预言。姚老叹服之余，只有暂时归功于无法探询之外敷草药。谁知不久，气候更加炎热，居室主人之姨妹，素业冒暑营生，突遇暴雨，两脚痿废，其子背负登门求诊于姚老。亦见其汗出淋漓。仑促之间，乃授前例而用之麻杏苡甘汤合三妙散（麻黄连根节用量仅24克）1剂，翌晨患者即能步行复诊，取效之速，超出前例。细思本例与前例比较，起病为短，但并未使用外敷草药，可见原以为归功于外敷草药，其实未必尽然。现在虽时隔40余年，姚老对此仍念念不忘。
考古代名医善用麻黄者，首推张仲景，从其配伍的麻黄方剂来看，无汗用麻黄的方剂固为多数，但有汗用麻黄的方剂亦有成例，如麻杏石甘汤证之“汗出而喘”、越婢汤证之“续自汗出”等，不过两方有汗用麻黄皆以石膏配伍，而且石膏的剂量超过麻黄剂量的1/3或1/2。石膏为里药，麻黄为表药，里药重于表药，自然就影响了麻黄解表发汗的作用。而草医所开的处方并无石膏，麻黄剂量又远远超过了历代文献所载。如此大剂量的麻黄不仅未发汗，反而起到了止汗的作用，这对麻黄的用量和功用确实是一个新的发现，说明麻黄既能发汗又能止汗，具有双向的作用。汗出有虚实之分、闭脱之异，凡表虚自汗、阳虚自汗、阴虚盗汗以及一切脱证的自汗，麻黄当在禁例；上述两个病例，凡遇暴热暴冷使人体经络、腠理骤然闭阻，以致邪正相搏过甚，内闭已极以致汗出淋漓，这种汗势出之较猛，通过大剂麻黄使经络腠理之闭阻得以疏通，从而汗出自止，或许有人问，闭证多无汗，何以反汗出？龚氏认为闭证有轻重缓急之分，如属骤因剧烈刺激者多为重闭证。物极必反，内闭过其，正邪相搏，故反汗出。因此，辨证必须明病机，才能达到审证求因、审因论治的目的。（《长江医话》）
范中明经验：临床治痹，一般分风寒湿痹和热痹两大类。然部分痹痛患者，或因体质偏胜，或因感邪先后，表现为寒热杂陈者亦复不少。观其外症，局部不甚红肿，亦喜温熨，痛势甚剧，似属风寒湿痹，但又兼见口苦舌燥，溲黄便干，脉象有力等内热蕴伏之象。揣其机理，当是外寒里热，搏结气血使然，故很难以上述两纲统治之。沈氏对此类病人常采用寒温并用之麻黄、苍术、生石膏，屡收卓效。
考麻黄一药，自古即为治痹要药。防风汤、乌头汤、薏苡仁汤三方均伍麻黄，取其温散寒凝、宣通气血之功。临证体验：发表宜小量，恐过汗伤正；治痹则非大剂无以为功。常用量为20～30克，而断无汗出如水流漓之弊，其功类乌附，又无燥烈之偏性。配伍等量之苍术、生石膏，一则祛湿散风润燥，一则清宣里热，兼以监制麻黄过于发散走表。三药合用，以寒温并用之法，除寒热互结之机，合具散寒祛风、除湿清热之功。师法越婢方意，别开治痹门径。
如治余某，女，63岁，农民。患关节炎十数载，辗转求治于中西医，皆初服药有效，继服则罔效，甚以为苦。刻诊全身关节肿痛麻木，尤以两膝为甚，喜取暖物温熨。伴形寒微热，口苦心烦，大便不畅，舌黯红，脉弦涩。通观此证，患病经年，寒热互结，气血痹阻，交结难解。疏方于下：麻黄20克，苍术20克，生石膏20克，白芥子10克，当归12克，鸡血藤30克，鹿衔草30克，木瓜12克，蜂房12克，生地黄30克。另以全蝎、蜈蚣各3克，研吞，出入30余剂告愈。[沈万生. 用药新伍拾零——学习范中明用药特色的体会. 上海中医药杂志，1986（9）：29]
刘韵远经验：刘老治疗小儿哮喘，一般不用生庥黄，多采用炙麻黄，因小儿哮喘发作之际，常有自汗出，炙麻黄不仅可减轻发汗之功，相对可增强止咳平喘之力。若与炙甘草相配，除有助于止咳平喘解痉作用外，具有减轻麻黄之毒及辛散之功，更可避免影响心悸之弊，从而增强止咳平喘的作用而提高疗效。关于炙麻黄与炙甘草的用量问题，通过历年来临床实践证明，用量不宜过小，以达有效量为宜。凡年龄在1～3岁，日用量3克；3～7岁，日用量3～6克；7～14岁，日用量6～9克；但炙甘草的日用量不得低于炙麻黄。本药无论春夏秋冬皆可使用，虽用量稍大，亦无发汗之弊，若夏季自汗过多，可加麻黄根同用，或改以麻黄根代之，其用量宜倍于炙麻黄，平喘作用不减。（《燕山医话》）
刘老强调君、臣、佐使的配伍，泥古不拘于古，用药有其独到之处。如生麻黄与炙麻黄，生用取其辛温发汗、止咳平喘的作用，治疗风寒束表、无汗而咳之症；炙用可减轻发汗力量，增其止咳平喘之功。根据小儿生理特点，多用炙麻黄，并根据年龄不同，病情的轻重，一般炙麻黄3岁以内用3克，4～6岁用6克，7岁以上用9克，并配上等量的甘草，以减轻麻黄辛散之弊。在夏暑季节，如表虚多汗或心气虚者，可将炙麻黄与麻黄根同用，或改用苏梗代之。
麻黄辛温，善于宣肺平喘，而其发汗之力宏，易于损伤正气；麻黄根甘平，长于敛肺止汗，本草中多载有表证者不宜。二药散敛相伍，既达宣肺平喘之目的，又无过汗伤正及留邪之弊端。常用于哮喘初起风寒外束而体实者，证见发热恶寒，无汗而喘，舌苔薄白。临证时麻黄根用量略大于麻黄，目的在于抑制其发汗而增强其平喘之力。
王某，女，6岁。患儿咳喘史4年，四季均发。但以冬季较重，每次因感冒着凉而诱发。近3天来，感寒而致咳喘，痰多不烧，咳喘以夜间加重，尿频大便正常。患儿素日多汗。曾患过荨麻疹，对敌敌畏及烟油过敏。有家族咳喘史。查体：咽舌不红，舌质胖淡，苔薄白，脉细微数。四肢欠温。听诊：两肺散在喘鸣音，心率每分钟100次，白细胞10385/mm3，嗜酸细胞计数996/mm3。胸透：中度肺气肿，右下肺肺炎。辨证：肺脾两虚，兼感外邪。治则：宣肺散寒，止咳平喘。处方：炙麻黄6克，麻黄根10克，紫菀10克，款冬花10克，炙百部10克，银杏10克，白前15克，干姜6克。二诊：服上方6剂，咳喘好后继服补气片加喘宁片。每日2次，每次3片。服药半年后复查胸片，肺气肿消失，后偶犯咳喘，症状减轻。第2年服药3个月，第3年因未犯咳喘，停服喘宁片，继服补气片3个月。至今咳喘未犯。
炙麻黄为辛开宣肺止咳平喘之专药，以治标实之咳喘，银杏为苦降敛肺止咳平喘之专药，二药同用，一为辛开宣肺，一为苦降敛肺，一宣一敛，一升一降，使肺气宣降得宜，其咳喘自平。此乃标本同治，虚实兼顾之法。历年来二药合用治疗小儿哮喘发作期，疗效显著，虽连续服用亦无虚虚实实之弊。关于二药用量，凡年龄在1～3岁，日用量炙麻黄3克配银杏9克；3～7岁，日用量炙麻黄6克配银杏15克；7～14岁，炙麻黄9克配银杏15～20克。银杏的用量可大于炙麻黄1～2倍，因银杏为连皮壳打碎之药，其皮壳具有解白果仁之毒的作用，虽用量大些，亦无中毒之弊。但都须同炙甘草同用，以互相为用，提高疗效。（《燕山医话》，《儿科名医刘韵远临证荟萃》）
