第四章 骨质疏松症 (1)
骨质疏松症是由各种原因引起的一种骨质病，其特点为单位体积骨量减少，骨微结构损害，导致骨的脆性增加，容易发生骨折。该病分为原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症及特发性骨质疏松症三种。原发性骨质疏松症是在衰老过程中骨生理性退行性变而致骨量减少，不伴随引起骨矿减少的原发性疾病。女性停经后雌激素水平下降，骨吸收增加，形成闭经后骨质疏松，即T型骨质疏松。继发性骨质疏松症多由某些疾病所引起，如肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进等。在青年人群中，一种少见的骨质疏松症，部分病因未明，称为特发性骨质疏松症。本病起病缓，病程长，尚无理想的治疗措施，好发于50岁以后的绝经妇女及70岁以上男性老年人中，女性发病率较男性高。实验室通过骨形成和骨吸收的生化指标（如碱性磷酸酶、骨钙素、尿羟脯氨酸、羟赖氨酸等）检测，以及骨密度的测量等，再结合临床表现，可明确诊断。
骨质疏松症属于中医“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”等范畴。
（病因病机）中医学认为本病的发生系由饮食不节、老年体弱和外邪内侵所致。因饮食不节，损伤脾胃，气血生化乏源；气血不足，内不能滋养五脏六腑，致肾精亏虚，骨髓不充，骨质不坚而疏松；外不能输布于营卫经脉，加之老年体弱，肢体活动减少，卫外不固，风寒湿邪乘虚而入，痹阻于经脉筋骨，气血运行不畅而见肢体疼痛。或年老体弱，肝肾亏虚，精血衰竭，无以濡养经脉、骨骼，而致骨质不坚、疼痛酸楚或骨折。年老体弱，脾肾气虚，气虚运血无力而导致血瘀，脉络阻塞不通，经脉筋骨失于濡养温煦，亦可导致肢体疼痛、骨质不坚等。
1.饮食不节素体脾胃虚弱或饮食不节，劳倦思虑过度，或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停，客于经脉；或饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，均可致骨质疏松。脾虚不能补养先天，又会导致肾精不足，筋骨失养，骨痿不用。
2.肾气亏虚肾为先天之本，主骨生髓，早在《黄帝内经》即提到“肾主骨生髓”，进一步阐述了肾、骨、髓之间的病理联系，指出：“肾不生则髓不能满”、“髓伤则销铄衍酸，体解依然不起”；“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，形则振掉，骨将惫矣。”说明肾虚可出现腰背酸痛、胫膝酸软等症状，类似于现代医学骨质疏松症的表现。《素问·上古天真论》中论述了天癸的变化规律：女子“四七，筋骨健，发长极，身体盛； 五七，阳明脉衰，而始焦，发始堕”，男子“四八，筋骨隆盛，肌肉满壮； 五八肾气衰，发堕齿稿”。年老者脾胃渐损，肝肾亏虚，肾精暗衰，后天回补乏力，髓生亦少，骨失所养发为该病。同时机体抗邪能力严重不足，易感六淫，易恋邪。
3.肝失疏泄肝藏血，肾藏精，中医有“精血同源”、“肝肾同源”之说，肾中的精气充盛有赖于血液的濡养。若肝失条达，肝气郁滞，耗伤阴血，肝血不足，则可导致肾精亏损，使骨髓失养，肢体不用。或情志抑郁、外邪阻滞导致肝气郁结，气血阻滞，骨髓脉络失养。中医认为“女子以肝为本”，肝气郁结导致气血郁滞，冲任血海蓄溢失常，可引起月经失调，乃至闭经。
4.瘀血内阻或因肾虚元气不足，无力推动血行以致气虚血瘀； 或因肾阳不足，不能温养血脉以致寒凝血瘀； 或因脾胃虚弱，气血生化不足，气虚血少，脉道不充，血液不行而致瘀；或因肝阴、肾阴亏虚，虚火旺盛，迫血溢出脉外而滞留瘀；或因外伤制动、过于安逸，肢体不用，气血不行，而致血瘀气滞，痹阻脉络，不能濡养筋骨，髓少骨松，则发骨痿、骨痹等症。瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”营运无力，瘀血阻络，而致诸脏筋骨失养，渐致虚损。
5.风寒湿痹阻由于坐卧湿冷之地，或饮酒当风，或年老体弱腠理不密，抗邪无力，寒湿之邪乘虚而入，损伤正气，使肝肾精亏，骨髓失养；同时寒湿之邪凝滞于关节筋骨，痹阻经脉，久留不去，使气血运行不畅，筋骨失养，而发骨痿，如《素问·六元正纪大论》所曰：“感于寒，则病人关节禁锢，腰椎痛。”
综上所述，本病病机为本虚标实，本虚即肝、脾、肾三脏衰惫，精血衰少，骨髓空虚，骨失髓养。标实者则为外邪、血瘀闭阻经脉，“不通则痛”、“不荣则痛”，终至筋骨懈弱，形体皆极。
（诊断要点）对于未出现骨折的骨质疏松高危人群，在未作骨活检以确定其微结构改变时，骨密度（BMD）是唯一实用的、有价值的诊断标准。1994年世界卫生组织（WHO）制定的诊断白人妇女骨质疏松的标准为：
1.正常骨量BMD在正常青年女性峰骨量均值±1个标准差之间。
2.骨量减少BMD低于正常青年女性峰骨量均值1个标准差。
3.骨质疏松BMD低于正常青年女性峰骨量均值2.5个标准差。
4.严重骨质疏松BMD低于正常青年女性峰骨量均值2.5个标准差，伴有一处或多处骨质疏松性骨折。
男性尚无确定的诊断标准。
这一标准可能并不适合东方人，参考WHO的标准，结合我国国情，有专家建议修正为BMD低于正常青年女性峰骨量均值2.0个标准差作为东方女性骨质疏松症的诊断标准。
（辨证施治）本病的治疗首先应辨别虚实，虚乃本虚，即肝、脾、肾三脏衰惫，精血衰少，骨髓空虚，骨失髓养。实者则为外邪、血瘀闭阻经脉，“不通则痛”、“不荣则痛”，终至筋骨懈弱，形体皆极。临床以本虚标实、虚实夹杂者多见。其治疗原则为：本虚宜健脾益肾，填精壮骨；邪实者酌情予以散寒、除湿、活血、通络；虚实夹杂者治宜扶正祛邪，标本兼顾。
1.风寒湿痹证
主症：全身呈游走性骨关节疼痛，昼重夜轻，甚或局部肿胀，肢节屈伸不利，遇风寒及阴雨天加重，舌淡红，苔薄或白，脉浮紧。
治法：祛风散寒，除湿通络，温肾壮骨。
方药：独活寄生汤、蠲痹汤加减。独活12g，防风10g，秦艽12g，川芎12g，细辛6g，桑寄生30g，杜仲15g，牛膝15g，茯苓15g，肉桂3g，党参15g，当归10g，赤芍10g，干地黄10g，黄芪15g，姜黄10g，羌活12g。
加减：若寒偏胜者，关节疼痛剧烈，肢节寒冷，屈伸不利，可加熟附子10g，干姜10g散寒祛湿；湿邪重者，局部肿甚，疼痛重着，可加土茯苓、薏苡仁各30g，木瓜10g，车前子15g利水渗湿；偏于上肢者，可加桑枝20g；偏于下肢者，加用牛膝10g，千年健15g。
2.肾阳虚衰证
主症：精神委靡，面色白或黧黑，头目眩晕，耳鸣失聪，肢冷，腰膝酸软而痛，尤以下肢为甚，性欲减退，尿频清长，舌淡苔薄白，脉沉细无力。
治法：温补肾阳，填精益血。
方药：右归丸加减。熟地黄15g，山茱萸15g，山药15g，枸杞子15g，当归12g，菟丝子30g，肉桂6g，熟附子12g，杜仲15g，鹿角胶12g。
加减：若腰膝酸痛、软弱乏力者，可加黄芪30g，桑寄生15g，川断12g，淫羊藿15g益气、补肝肾壮腰膝。
3.脾气虚弱证
主症：肢体酸痛，倦怠乏力，气短懒言，食欲不振，面黄无华，头晕，自汗，便溏，舌淡苔薄白，脉濡。
治法：健脾益气。
方药：参苓白术散加减。党参15g，莲子肉10g，薏苡仁20g，云苓15g，白术12g，砂仁6g，山药15g，扁豆15g，桔梗10g，大枣6g，甘草6g。
加减：偏于气滞者，可加陈皮12g，枳实10g，鸡内金15g行气健脾；偏于脾虚湿甚者，加藿香、苍术各15g化湿健脾。
4.肝肾阴虚证
主症：腰膝酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，失眠多梦，健忘，或潮热盗汗，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。
治法：滋阴益肾，填精壮骨。
方药：左归丸加减。熟地黄15g，山茱萸15g，枸杞子12g，山药12g，鹿角胶12g，龟甲胶12g，菟丝子20g，牛膝15g。
加减：若潮热盗汗者，可加鳖甲、地骨皮、牡丹皮、生地黄、煅牡蛎等；失眠多梦，健忘者加酸枣仁、何首乌、夜交藤等。
5.气虚血瘀证
主症：面色苍白或黧黑，气短乏力，骨节疼痛，痛有定处，易发骨折，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄，脉沉涩或细弱。
治法：益气活血，通络止痛。
方药：四君子汤、身痛逐瘀汤加减。党参15g，云苓15g，白术12g，秦艽15g，当归15g，牛膝15g，川芎10g，桃仁10g，红花9g，羌活10g，没药10g，五灵脂8g，香附10g，地龙12g，炙甘草6g。
加减：若骨节疼痛，易发骨折，可加鹿角胶10g，骨碎补10g，煅牡蛎30g，乳香10g，没药10g等。
6.气血两虚证
主症：肢体酸痛，面色白，少气懒言，四肢痿软，乏力自汗，心悸失眠，头目眩晕，舌淡苔白，脉细弱。
治法：气血双补，养髓壮骨。
方药：八珍汤加减。党参15g，当归15g，云苓15g，白术10g，熟地黄15g，白芍12g，川芎9g，炙甘草9g。
加减：大便溏者，加白扁豆15g，炒薏苡仁30g，芡实10g；胃纳差者，加砂仁10g，鸡内金12g；自汗出者，加防风12g，浮小麦30g。
（单方验方治疗）
1.枸杞饮。枸杞子15g，切碎，开水泡代茶饮。适用于肾阳虚型骨质疏松。
2.补肾健骨汤。牛膝5g，锁阳5g，补骨脂5g，熟地黄5g，水煎服。适用于骨质疏松属肝肾亏虚者。
3.补气健脾汤。党参5g，莲子5g，云苓5g，砂仁3g，水煎服。适用于骨质疏松属脾胃虚弱、食少便溏者。
4.补骨脂30g，炒为末，温水送服，适用于肾阳虚型骨质疏松。
5.紫河车100g，去腥味后炒干为末，干粉分装胶囊，每次3粒，每日服2次，适用于气血虚弱型骨质疏松。
