第七章 胆囊炎 (1)
胆囊炎是胆囊的急、慢性炎症性疾病。急性胆囊炎是外科领域中常见的急腹症，包括结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎两大类，其发病率仅次于急性阑尾炎，占炎性急腹症的第二位，临床表现为发热、右上腹痛和压痛，恶心、呕吐，轻度黄疸和血白细胞增多；慢性胆囊炎系慢性胆囊炎症性病变，大多为慢性胆石性胆囊炎，多慢性起病，也可以由急性胆囊炎迁延而来，多表现为反复发作性右上腹或上腹部疼痛，放射至右肩胛区，嗳气、饱胀，不能耐受油腻食物，右上腹压痛等，慢性胆囊炎具有病程较长、反复发作、迁延难愈的特点。胆道梗阻和继发感染是胆囊炎发生的机制和主要过程。本病多发生于35岁以上病人，尤以女性发病率为高，男女之比约为1∶4，随着近些年来人们饮食结构的改变，生活节奏的加快，本病的发病率有逐渐上升的趋势。特别是由于老年人生理功能衰退，免疫力下降，往往发病急，并发症多，且易慢性化，严重影响健康。
急、慢性胆囊炎各有特点，临床上应仔细分辨，需做详细的体格检查，并进行相应的辅助检查，包括血常规、生化检查、B超、腹部CT，等等，为确定诊断提供客观依据，必要时可选择手术治疗。本病一般预后良好，经治疗可以缓解和痊愈。急性胆囊炎属外科范畴，采取手术治疗较多，故本节重点针对慢性胆囊炎。
胆囊炎属于中医“胁痛”、“黄疸”、“肝胀”、“胆胀”、“腹痛”等范畴。
（病因病机）胆为六腑之一，隶属于奇恒之府，内藏洁净之液，即胆汁，经脉布于两胁，胆附于肝。肝胆互为表里，二者在生理、病理上存在着密切的联系，胆汁的正常排泄有赖于肝气的疏泻正常，胆液经胆道排入肠中，助脾胃腐熟消化水谷。若因饮食偏嗜，忧思暴怒，外感湿热，虚损劳倦，胆石等原因导致胆腑气机郁滞，或郁而化火，胆液失于通降即可发生本病。
1.情志失调肝胆同主疏泄，性喜畅达，能疏利气机，使人体气血运行保持畅通无阻。胆汁的分泌、输送、贮存、排泄，亦因之而正常进行。忧则气郁，思则气结，怒则气逆，情志致病，主要引起五脏的气机失调，故情志致病最容易影响肝胆的疏泄功能。
2.饮食不节若饥饱失常，暴饮暴食，或五味偏嗜，过食肥甘厚味，酗酒过度，或恣食辛辣煎炒等物，损伤脾胃，脾失健运，水湿不化，湿浊内生，困阻气机，久遏蕴化为热，湿热熏蒸肝胆，肝失疏泄，则胆汁排泄不畅而发病。
3.外邪侵袭外感湿热之邪入侵入人体，内阻中焦，郁而不达，使脾胃运化失常，湿热交阻于肝胆，使肝胆失于疏泄。或循少阳、厥阴经络入胆道，影响胆汁疏泄，即可发病。外邪之中，胆道疾病与湿热关系最为密切，所以叶天士在《临证指南医案》亦说：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄……身目俱黄”。
4.蛔虫上扰蛔虫为人体寄生虫之一，具有喜温喜暖，畏寒怕热，性动好窜的特性。进食生冷不洁之物，则可能发生肠蛔虫病，成为胆道蛔虫病的原发疾病。宿有蛔虫寄生肠道，若寒温不适，脾胃功能失调，蛔虫上窜，钻入胆道，肝胆气机郁闭，不通则痛，发生胆道蛔虫症。若失治误治，虫滞胆道，可产生湿热、火毒及砂石等一系列并发症。
5.劳力过度久病或劳欲过度，精血亏损，肝中阴血不足，筋脉失养，胆腑失和而致胆胀。劳心过度多致少寐多梦，易醒而不能熟睡，心肾不交，火不能降，进而导致肝胆气机升降失司。《素问·奇病论》说：“数谋虑不决，故胆虚气上逆而口为之苦”劳力过度使气血运行紊乱，气机升降失司而致本病发作。
综上所述，本病的形成，主要是气滞、湿热、胆石、瘀血等导致胆腑气郁，胆液失于通降。在脏腑关系上除胆腑本身病变外，常与肝、脾、胃有密切关系。若日久不愈，反复发作，邪伤正气，正气日虚，加之邪恋不去，痰浊湿热，损伤脾胃，脾胃生化不足，正气愈虚，最后可致肝肾阴虚或脾肾阳虚的正虚邪实之候。
（诊断要点）胆囊炎的诊断主要依据病人的症状、体征及辅助检查。
1.持续右上腹钝痛或不适感，或伴右肩胛区疼痛。
2.有恶心、嗳气、泛酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状，进食油腻食物后加重。
3.病程长，病程经过有急性发作和缓解交替的特点。
4.胆囊区有轻度压痛或叩击痛，Murphy征阳性。
5.B超可见胆囊壁毛糙增厚，胆囊缩小或变形，或可见胆囊结石。
6.胆囊造影可见胆囊缩小或变形，胆囊收缩功能不良，或胆囊显影淡薄，或可见胆囊结石。
7.十二指肠引流可发现胆汁内有胆固醇结晶，胆红素钙沉淀，被胆汁黄染的脓细胞、华支睾吸虫卵、梨形鞭毛虫滋养体等。
8.纤维腹腔镜检查发现胆囊失去光滑、透亮和天蓝色的外观，变为灰白色，并有胆囊缩小和明显粘连。
（辨证施治）胆囊炎病位在胆，其病机变化及病理因素的产生与肝、脾、胃密切相关，临床当据虚实而施治，实证宜疏肝利胆通腑，根据病情的不同，分别合用理气、化瘀、清热、利湿、排石等法；虚证宜补中疏通，根据虚损的差异，合用滋阴或益气温阳等法，以扶正祛邪。
1.肝胆湿热证
主症：右胁胀满疼痛，胸闷纳呆，恶心呕吐，口苦心烦，大便黏滞，或见黄疸，舌红苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热利湿，疏肝利胆。
方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。茵陈20g，栀子15g，大黄10g，枳实15g，白芍15g，黄芩15g，法半夏10g，茯苓10g，甘草5g，生姜10g。
加减：若胁痛较甚，持续性疼痛阵发性加剧，往来寒热者，重用大黄至20g，加黄连10g，金银花10g，蒲公英20g以平调寒热、止痛；若有胆石者，加鸡内金20g，金钱草15g，海金沙15g，穿山甲30g以利胆排石；小便黄赤者，加滑石15g，车前子10g，白通草10g清热通淋；苔白腻而湿重者，去大黄、栀子，加茯苓15g，白蔻仁15g，砂仁10g化湿和中。
2.肝气郁结证
主症：右胁胀满疼痛，痛引右肩，遇怒加重，胸闷脘胀，善太息，嗳气频作，吞酸嗳腐，苔白腻，脉弦大。
治法：疏肝利胆，理气和络。
方药：柴胡疏肝散加减。柴胡20g，川芎15g，香附15g，枳壳15g，白芍15g，陈皮10g，甘草10g。
加减：若胁痛较甚，可加紫苏梗10g，青皮10g，郁金15g，木香10g行气止痛；若大便干结，加大黄10g，槟榔15g以通便；腹部胀满者，加川厚朴15g，草豆蔻15g以消胀除满；口苦心烦，加黄芩15g，栀子15g以清心热；嗳气，呕吐者，加代赭石20g、炒莱菔子15g以降逆和胃。
3.气滞血瘀证
主症：右胁刺痛较剧，痛有定处而拒按，面色晦暗，口干口苦，舌质紫暗或舌边有瘀斑，脉弦细涩。
治法：活血化瘀，理气通络。
方药：血府逐瘀汤加减。桃仁12g，红花9g，当归9g，川芎12g，赤芍12g，生地黄15g，牛膝15g，柴胡15g，蒲黄10g。
加减：口苦心烦者，加黄芩15g，龙胆草15g，竹叶10g清热祛烦；脘腹胀甚者，加枳壳15g，木香10g以行气除满；恶心呕吐者，加半夏15g，竹茹10g和胃止呕。伴胆石者，加金钱草15g，海金沙15g，郁金15g以利胆排石。
4.阴虚郁滞证
主症：右胁隐隐作痛，或略有灼热感，口燥咽干，急躁易怒，胸中烦热，头晕目眩，午后低热，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴清热，疏肝利胆。
方药：一贯煎加减。生地黄20g，沙参20g，麦冬15g，当归12g，枸杞子15g，川楝子15g。
加减：心烦失眠者，加柏子仁15g，夜交藤15g，酸枣仁10g以宁心安神；兼胁肋灼痛者，加白芍15g，甘草10g缓急止痛；急躁易怒者，加柴胡15g，栀子15g，青皮12g行气解郁除烦；胀痛者加佛手15g，香附12g以行气止痛。
5.脾虚湿阻证
主症：右胁隐隐胀痛，时作时止，神疲乏力，气短懒言，脘腹胀痛，呕吐清涎，纳呆痞闷，大便黏滞，舌淡苔白腻，脉细滑。
治法：健脾化湿，理气和络。
方药：六君子汤合胃苓汤加减。党参30g，茯苓15g，白术12g，木香15g，砂仁（后下）12g，猪苓15g，苍术12g，厚朴12g，陈皮10g，桂枝10g，甘草10g。
加减：若苔腻微黄，口干口苦，脉弦数，为气郁化火，可酌加牡丹皮15g，栀子12g化火；若胁下刺痛不移，面青舌紫，脉弦涩，为气滞血瘀者，可加延胡索15g，丹参20g，桃仁10g以活血止痛；若见头晕失眠，舌质红，脉弦细数者，可加制首乌15g，枸杞子20g，女贞子15g等调补肝肾。
（单方验方治疗）
1.金钱草30g，鸡内金15g，海金沙15g，白芍15g，柴胡15g，水煎服。
2.玄明粉、海金沙、广郁金，等量研末，每次3g，每日3次，开水送服。
3.茵陈15g，虎杖10g，水煎服。
4.玉米须、芦根各30g，茵陈15g，水煎服。
5.马蹄草、金钱草各15g，胆草10g，水煎服。
6.鱼腥草、金钱草各15g，延胡索、郁金各10g，水煎服。
7.生姜6～10g，橘皮10g，郁金10g，鸡内金10g，水煎，代茶饮。
8.竹茹12g，枳实10g，陈皮6g，茯苓10g，水煎，代茶饮。
9.玉米须、蒲公英、茵陈各30g，水煎代茶饮。
（中成药治疗）
1.消炎利胆片每次6粒，每日3次。
2.鸡骨草胶囊每次4粒，每日3次。1个月为1个疗程。治疗期间应作息、饮食有规律，忌酒及辛辣肥甘滋腻之品。
3.六味安消胶囊每次3粒，每日3次。
4.胆舒胶囊每次2粒，每日3次，10天为1个疗程。
