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第68章 急性肾小球肾炎

第一章 急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎(简称急性肾炎)是内科临床常见的肾脏疾病。急性起病,以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及氮质血症为常见的临床表现,上述表现构成一组临床综合征,称为“急性肾炎综合征”。本病可由多种原因引起,其中以急性链球菌感染后肾小球肾炎最为常见,通常所说的急性肾炎多指此类。依据临床表现及链球菌感染史、尿液检查可以诊断本病,必要时需做肾穿刺活检。

近年来,国内外流行病学资料显示其发生率呈日益减少趋势,在发达国家这一趋势尤为显著。发病率下降的原因可能与社会经济、卫生状况改变、及时发现并有效控制链球菌感染有关。我国北方患者约90%以上发生于呼吸道链球菌感染之后,南方则有不少患者(30%~80%)发生于脓疱病之后。一般为散发性,好发于小儿及青少年,2岁以下及60岁以上者仅约15%。急性肾炎预后大多良好,小儿患者优于老年人及成人。多数学者认为此病虽预后好,但6%~18%患者遗留程度不一的尿检异常、血压高,少数转入慢性肾小球肾炎,故应加强随访。

急性肾小球肾炎属于中医“水肿”、“肾风”、“血尿”等范畴。

(病因病机)中医认为“邪之所凑,其气必虚”。急性肾炎的病因不外内、外二端。就内因而言,主要是先天禀赋不足,或后天饮食失节,劳逸不当,调理失宜,导致脾肾亏虚。外因方面,则多因六淫外袭,疮毒内陷。其病因病机可以概括为下列几个方面。

1.六淫外袭六淫之邪外袭,内舍于肺,肺失宣降,水道通调失司,以致邪遏水阻,泛溢肌肤,发为水肿。

2.疮毒内陷肺主皮毛,脾主肌肉,疡疮湿毒侵于肌肤,内犯于肺脾,肺失宣降,脾失健运,水湿内停,溢于肌肤,而成水肿;湿蕴日久化热,灼伤血络,则可见血尿。

3.肾元亏虚本病的发生除了外邪侵袭,肺脾受损之外,更重要的是肾元亏虚。肾为先天之本,脾胃为后天之本。肾元亏虚可因先天禀赋不足而来,亦可因后天饮食失节、劳逸不当、调理失宜,先有脾胃虚弱,后有肾元不足,此即所谓后天不能充养先天所致。脾肾先虚,外邪侵袭,内外两因相合,水液不得正常代谢而停于体内,外溢肌肤则发为水肿。肾元亏虚,精微外泄,可见蛋白尿。

正气不足加之外邪入侵是急性肾炎发生的主要原因,病位主要在肾,但与肺、脾密切相关。证候演变趋向是从表及里,由上焦、中焦而达下焦,从标实为主逐渐向正虚邪实、虚实夹杂演变。急性水肿期为正邪剧争的病理过程,水肿消退期则进入正虚邪恋阶段。若通过治疗使邪去正安,则可使患者向愈,否则失治误治,病情亦可发展加深,以致五脏俱病,诸证丛生,迁延难治,严重者可有水气凌心,上蒙清窍,甚至肾元衰竭,血脉受阻,湿毒潴留,危及生命。

(诊断要点)

1.诊断的临床依据。短期内发生血尿、蛋白尿、尿少、水肿、高血压等典型病例,严重时呈肺瘀血或肺水肿,即可诊断为急性肾炎综合征;病前1~3周咽部或皮肤感染史、有关链球菌培养及血清血检查阳性、血清补体下降、循环免疫复合物上升等,可在临床帮助确诊。

2.临床表现不明显者,须连续多次尿常规检查,根据尿液典型改变及补体动态改变作出诊断。

3.仅有链球菌感染史而尿液检查基本正常者,必要时需做肾穿刺活检。

(辨证施治)根据本病不同的发展时期分别进行辨证,并依据辨证组方用药进行施治。包括急性期、恢复期以及并发症的辨证治疗等。

(一)急性期

1.风水泛滥证

主症:眼睑及面部浮肿,继而延及四肢及全身皆肿。偏于风寒者,伴见恶寒无汗,肢节酸楚,咳嗽气喘,小便不利,舌质淡,苔薄白,脉浮紧。偏于风热者,兼有发热恶风,咳嗽咽痛,口干而渴,小便黄少,舌边尖微红,苔薄黄,脉浮数或滑数。

治法:疏风清热,宣肺行水。

方药:越婢加术汤加减。生麻黄6g,生石膏18g,甘草6g,生姜9g,白术12g,连翘12g,桑白皮12g,桔梗9g,茯苓皮15g,白茅根15g,荆芥(后下)6g,金银花12g。

加减:若恶寒无汗脉浮紧者,为风寒外束肌表皮毛,宜去石膏,加紫苏9g,羌活9g,防风9g,桂枝6g以加强疏风散寒,宣肺解表,并可发汗,寓“开鬼门”之意;恶风有汗者,加白芍12g敛阴,麻黄量酌减以防过汗伤阴;呕恶不欲食者,加藿香12g,紫苏9g以和胃降逆止呕;若肿而兼胀者,加陈皮6g,大腹皮12g以加强行气利水消肿;小便热涩短少,加上玉米须12g,益母草12g,白花蛇舌草15g清热祛湿、利尿消肿;若咳甚、咳喘不得卧者,加杏仁9g,紫苏子9g,前胡9g,葶苈子9g宣肺降气,止咳平喘。

2.湿毒浸淫证

主症:眼睑浮肿,延及全身,尿少色赤,身发疮痍,甚者溃烂,恶风发热,舌红苔薄黄或黄腻,脉浮数或滑数。

治法:宣肺解毒,利湿消肿。

方药:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。麻黄6g,连翘12g,赤小豆30g,桑白皮12g,杏仁9g,生姜皮9g,金银花12g,野菊花12g,蒲公英12g,紫花地丁12g,紫背天葵9g。

加减:若皮肤糜烂,加苦参9g,土茯苓12g清热祛湿解毒;风盛皮肤瘙痒不已者,加白鲜皮12g,地肤子9g疏风清热,祛湿止痒;大便不通者加芒硝6g,大黄6g以通腑泻热;若肿势甚,加茯苓皮25g,大腹皮12g以加强健脾渗湿、利水消肿之功;血热而红肿甚者,加牡丹皮9g,赤芍12g,紫草9g以清热解毒,凉血活血。

3.水湿浸淫证

主症:肢体浮肿,延及全身,按之没指,身重困倦,胸闷纳呆,泛恶,舌质淡,舌体胖大,苔白腻,脉沉缓。

治法:健脾化湿,通阳利水。

方药:五皮散合胃苓汤加减。茯苓皮15g,桑白皮12g,生姜皮9g,陈皮6g,大腹皮12g,泽泻15g,猪苓15g,厚朴12g,白术12g,桂枝6g,大枣5枚。

加减:若小便短少不利,加冬瓜皮25g以加强利水消肿之功;肿甚咳喘者,加麻黄6g,杏仁12g,葶苈子9g,宣肺止咳,降气平喘,利水消肿;若身寒肢冷,脉沉迟者,加熟附子9g,干姜9g以温阳散寒。

4.湿热内蕴证

主症:全身水肿,皮肤绷急光亮,尿少色黄,心烦急躁,口苦口黏,脘闷恶心,腹胀便秘,或大便黏滞不爽,舌红苔黄腻,脉滑数。

治法:分利湿热,导水下行。

方药:疏凿饮子加减。秦艽12g,羌活12g,大腹皮12g,茯苓皮15g,生姜皮10g,泽泻15g,椒目6g,赤小豆30g,槟榔9g。

加减:若腹部胀满,大便不通者,可加用大黄6g;尿血、尿痛者,加大、小蓟各15g,白茅根15g以清热凉血止血。

5.下焦热盛证

主症:尿色鲜红或呈洗肉水样,小便频数有灼热感,常无尿痛,心烦口渴,腰酸腿软,或伴浮肿,舌红少苔,脉沉数或细数。

治法:清热泻火,凉血止血。

方药:小蓟饮子加减。生地黄15g,小蓟12g,淡竹叶10g,滑石15g,藕节炭10g,栀子9g,生甘草6g,炒蒲黄12g。

加减:血尿甚可加三七末3g,琥珀末1.5g以活血止血;口渴加天花粉12g,石斛12g以养阴生津;腰酸乏力加太子参15g,黄精12g,杜仲10g,菟丝子15g等以健脾补肾;心烦少寐者,加黄连3g,麦冬12g,夜交藤15g清热、养阴、安神。

(二)恢复期

1.阴虚湿热证

主症:身倦乏力,腰背酸胀,面红烦热,口干咽痛,小便色黄,镜下血尿,大便不畅,舌红,苔薄黄或少苔,脉细数。

治法:滋阴益肾,清热利湿。

方药:知柏地黄汤加减。黄柏12g,生地黄15g,知母12g,茯苓15g,山药15g,泽泻15g,牡丹皮12g。

加减:若腰酸乏力加怀牛膝9g,杜仲9g,川续断12g,桑寄生12g补肾壮腰。

2.脾肾阴虚证

主症:水肿已退,口干或有低热盗汗,腰酸,小便黄,大便干,舌红少苔,脉细数。

治法:滋阴补肾,养阴健脾。

方药:六味地黄汤加减。生地黄15g,牡丹皮10g,泽泻15g,太子参18g,茯苓15g,山药15g,石斛12g,地骨皮15g,墨旱莲15g,女贞子12g,甘草6g。

加减:有低热者,加银柴胡12g,青蒿(后下)10g、白薇10g养阴清热;咽干痛者加玄参10g,牛蒡子12g清热利咽。

3.脾肾气虚证

主症:水肿已退,或晨起面部稍肿,神疲乏力,腰酸冷,夜尿频数,腹胀纳呆,口淡不渴,舌淡红,苔白薄,脉微细。

治法:培本固元,补益脾肾。

方药:参芪肾气汤加减。党参15g,黄芪18g,山药15g,茯苓15g,熟地黄18g,山茱萸12g,泽泻10g,牡丹皮12g,肉桂(先煎)1.5g,炙甘草6g,熟附子(先煎)10g。

加减:腰酸痛者加川杜仲15g,川续断12g以补肾壮腰;镜下血尿不止者,加小蓟15g,白茅根20g凉血、止血;尿蛋白不除者,加芡实20g,覆盆子18g健脾固摄。

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