第79章 高脂血症。 (2)

（4）高脂血症。 (2)

（1）脾胃气虚湿阻，胃失和降型。香砂六君子汤合五皮饮加减：党参或太子参、生黄芪、白术各15g，广木香、砂仁、陈皮各10g，姜半夏12g，生姜、大枣各5g，茯苓、芡实各20g，车前子、冬瓜皮各30g。

（2）脾胃气虚，脾不升清型。参苓白术散合五皮饮加减：莲子肉、砂仁、扁豆、陈皮各10g，薏苡仁、茯苓各20g，白术15～20g，太子参或党参、山药、大腹皮各15g，桑白皮12g，桔梗、大枣各6g，冬瓜皮30g，车前子15～30g，芡实20g，生黄芪20g。

（3）配合食疗方黄芪鲤鱼汤。生黄芪30g，赤小豆30g，砂仁10g，冬瓜皮30g，芡实20g，生姜10g，葱少许，鲤鱼或鲫鱼1尾，约250g。煎服法：为1次量，鱼药同煎，不入盐，煎沸后文火炖30分钟。吃鱼喝汤，每周1～2次。激素、利尿药均在撤减过程中减量或停用。

（临床精选）

1.健脾益肾敛精方生、熟地黄各10g，粉丹皮10g，山茱萸10g，云茯苓10g，大白术10g，福泽泻10g，淮山药15g，金樱子15g，芡实15g，菟丝子15g，补骨脂10g，覆盆子10g，淫羊藿15g，厚杜仲15g，怀牛膝10g。水肿者若为脾虚湿胜所致，可酌情加用黄芪、茯苓皮、防己、薏苡仁、玉米须等；风水泛滥可用荆芥、连翘、赤小豆、五加皮等。血尿多为湿热下注膀胱，灼伤尿道，可加用清利止血之品，如马兰根、藕节、蒲黄、茜草、仙鹤草、大蓟、小蓟等。高血压病人血压不稳定，常表现为头痛、眩晕、少寐等症，当属肝阳偏亢，可予天麻、钩藤、山羊角、龙齿、珍珠母、石决明等。［顾振强淮海医药，2008，23（5）：433434］

2.益气活血利湿方黄芪20～40g，白术9～12g，丹参6～9g，益母草6～12g，石韦9～15g，白花蛇舌草10～30g，半枝莲10～30g，菟丝子10～20g，女贞子10～20g，甘草3～6g。根据年龄调整剂量。如尿中有红细胞加大小蓟、紫草、白茅根、墨旱莲等；如尿中有白细胞加瞿麦、萹蓄等；伴呼吸道感染者加桑白皮、麻黄和连翘；若血压高加钩藤、夏枯草等；如胆固醇高加仙茅、大腹皮等。［李俊华，等河南中医2008，16（1）：5152］

3.护肾活血方黄芪15g，生地黄15g，山茱萸10g，山药15g，茯苓15g，芡实15g，女贞子15g，墨旱莲15g，白花蛇舌草15g，金银花15g，益母草15g，茜草10g，藕节10g，田七粉（冲服）3g。气虚去白花蛇舌草、金银花，加太子参15g，白术10g；阴虚加枸杞子10g，麦冬15g，五味子10g；外感风热或风湿热毒甚，去黄芪、山茱萸加牡丹皮10g，板蓝根15g，连翘10g，防风10g；血尿明显加大蓟15g，小蓟15g，白茅根15g，蒲黄10g；水肿甚加车前子15g，泽泻10g，滑石15g。［杨进，等中华中医药学刊，2007，18（2）：239240］

4.肾病合剂太子参10g，黄芪12g，柴胡10g，黄芩10g，白花蛇舌草10g，猪苓6g，泽泻6g，每毫升含生药0.8g。肾病合剂用量：＜3岁者每次10ml，每日3次；3～6岁者每次20ml，每日2次；＞6岁者每次25ml，每日2次。3个月为1个疗程，共4个疗程。患儿兼有表证，风水相搏者，随证配合银翘四苓散、麻黄连翘赤小豆汤等化裁的中药汤剂（处方：薄荷6g，荆芥穗9g，豆豉10g，金银花10g，连翘10g，牵牛子10g，芦根20g，猪苓6g，泽泻10g，甘草6g）以疏风解表、宣肺利水；水湿浸渍，水肿明显者，可配合胃苓汤、五皮饮等（处方：紫苏叶9g，厚朴10g，陈皮10g，白术10g，茯苓10g，半夏10g，柴胡10g，抽葫芦15g，猪苓6g，泽泻10g，甘草6g）化裁以宏利水消肿之效；湿热内蕴，或热毒内扰者，可随证配合甘露消毒丹、黄连解毒汤等（处方：藿香6g，佩兰9g，黄芩10g，连翘10g，茵陈9g，厚朴10g，陈皮10g，滑石9g，赤芍9g，泽泻10g，甘草6g）以宏化浊利湿、清热解毒之效。［郝瑞芳，等中医杂志，2007，12（4）：328329］

5.当归补血汤黄芪30g，当归6g。黄芪具有益气养元、扶正祛邪、通脉利湿之效，当归具有补血活血作用，二者合用可达到益气补血活血的目的，其组方简单，临床易于应用。［张民霞实用中医内科杂志， 2007，29（7）：72］

6.肾康1号生地黄20g，麦冬15g，墨旱莲10g，女贞子15g，白花蛇舌草15g，解毒草12g，牡丹皮12g，蒲公英12g，知母12g，黄芩9g，生甘草6g。肾康1号清热解毒养阴，佐以活血化瘀内服。［邬文英，等时珍国医国药，2007，21（5）：11991200］

7.益气化湿降浊汤黄芪、泽泻各30g，茯苓、白术、薏苡仁、白扁豆、白芍、牛膝、车前子、厚朴各15g，当归、川芎各12g。加减：脾肾阳虚型加熟附子15g，干姜6g，脾肾气虚型加山药15g，砂仁6g；阴虚湿热型加生地黄、石斛各15g；瘀水交阻型加丹参30g，益母草15g；风邪外袭型风寒重加麻黄、桂枝各10g；热重加金银花、连翘各15g。［罗雪冰，等新中医， 2007，36（7）：8687］

8.脾益气活血方党参15g，黄芪30g，丹参30g，莪术15g，地龙15g，白术15g，山药15g，茯苓15g。脾虚湿热型佐以清热化湿，加白花蛇舌草30g，黄芩12g，薏苡仁30g，石韦15g；脾肾阳虚型佐以温肾利水，加巴戟天12g，淫羊藿12g，肉苁蓉12g，益母草15g。膜性肾病初期，肺失通调，脾失健运，湿热蕴结，病属邪实正虚，治以祛邪扶正，加用白花蛇舌草、黄芩、石韦、薏苡仁以清热化湿，配合健脾益气活血方治疗。膜性肾病后期多见脾肾阳虚，瘀血阻络，水湿内停，治当扶正为主，在健脾益气活血方的基础上配以淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、益母草温肾利水。［金周慧山西中医学院学报， 2007，23（4）：1920］

9.补肾活血利水方生地黄15g，怀山药12g，山茱萸10g，淫羊藿10g，当归10g，川芎30g，丹参30g，益母草30g，茯苓15g，泽泻15g，车前子（包）30g。脾肾气虚加生黄芪、党参、白术；脾肾阳虚加熟附片、干姜、生黄芪、白术；气阴两虚加太子参、女贞子、麦冬、牡丹皮；肝肾阴虚型加黄柏、知母、女贞子、墨旱莲；瘀水交阻加桃仁、红花，水蛭；阴虚湿热型加白花蛇舌草、薏苡仁、蒲公英、黄柏；伴血尿者加生侧柏、小蓟、蒲黄炭；蛋白尿明显者加金樱子、芡实、女贞子、墨旱莲；血压高者加钩藤、石决明；血脂高者加生山楂、草决明、何首乌。具有滋养肾精、活血祛瘀、利水消肿之功效，使肾气充沛，气化固摄正常，瘀化血行，瘀去水行。［孟兆君，等中国中医急症，2007，36（10）：12051206］

10.补肾通络方仙茅10g，制首乌15g，黄芪 20g，淮山药20g，山茱萸10g，车前子10g，马鞭草10g，丹参10g，当归10g，川芎6g，党参10g，茯苓10g，芡实15g。且每日水煎冬虫夏草1g，于早、晚空腹吞服。加减：水肿较甚者，加白花蛇舌草 15g；湿热内停，阴津内伤者加黄柏6g，知母6g；血尿明显者，加蒲黄炭6g。如遇外感或其他严重并发症时，暂停用治疗药物，集中治疗并发症，待并发症基本消失后再转用补肾通络方，并补足疗程。2个月为1个疗程。［卢岳华，等湖南中医药大学报，2007，23（6）：4748］

11.调肾汤牛蒡子6g，赤芍、白茅根各30g，益母草20g，白术15g，蝉蜕12g。加减：尿蛋白加黄芪、党参、薏苡仁、芡实；血尿合牡丹皮、蒲黄炭；脓尿加紫花地丁、败酱草、虎杖、土茯苓；水肿甚合五皮饮、五苓散；温阳用菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等燥性不甚之品；肾病日久必致肾阴不足，加六味地黄养阴护液改善高凝状态。［陈瑞敏中国中医基础医学杂志，2005，9（11）：718］

12.赤小豆泽兰汤赤小豆30～60g，泽兰15g，益母草30g，连翘 10g，车前子10～20g，青蒿10g，土茯苓15g，茵陈15g，木通10g，菟丝子10g，甘草3g。［肖晖，等中国医师杂志，2001，3（7）：546］

13.补阳还五汤生黄芪50g，当归尾10g，地龙10g，桃仁 10g，红花10g，赤芍15g，川芎15g。加减：气虚明显者加山药30g；肾虚明显者加生地黄10g，肉桂10g，制附子6g；水肿明显者加泽泻10g，猪苓10g。［贺庆华江苏中医，1999，20（10）：24］

（临证体会）肾病综合征的水肿属肾病型水肿，主要是因为大量蛋白尿，造成低白蛋白血症，继之血浆胶体渗透压低下所致，临床上水肿与蛋白尿常并存。遵循中医学“急则治标，缓则治本”的原则，应抓住每位患者在病程中不同阶段的突出矛盾进行辨证论治，比如水肿突出阶段、蛋白尿持续阶段、大量激素使用阶段、激素撤减阶段，其中医证治的重点各不相同。虽然上述情况临床上不能截然分开，但必须有重点，这样治疗的针对性强，也体现了全过程治疗的整体性。

水肿明显期重用利水渗湿：治疗水肿主要有发汗、利水、逐水等法，单纯发汗退肿常不显著，过汗又易伤气阴；峻下逐水虽见效较快，但易伤正气，且个体差异较大，剂量较难掌握。而重用利水渗湿药结合辨证加减疗效较好。可选用茯苓、泽泻、车前子、葫芦壳、益母草、白茅根、紫苏叶、蝉蜕等。

蛋白尿持续阶段应益气健脾滋肾：蛋白尿属于机体的精微物质，不应流失。“脾能运化水谷精微”、“脾主升清”，机体精微物质的化生与敷布主要依赖脾的生理功能。另外，大量蛋白尿的患者常出现乏力、神疲、身倦、脉弱诸脾气虚证，由此认为蛋白尿的病机与脾气亏虚，升清摄精无权密切相关。可选用参苓白术散加黄芪、芡实等。另外，“肾藏精”，此精包括先天之精和后天之精，蛋白从尿中流失，中医病机可责之于肾失封藏。益气滋肾法适宜于气阴两虚的患者，其临床表现为神疲乏力，腰膝酸痛，手足心热，耳鸣如蝉，大便溏薄或干结，舌淡或红，苔薄白或苔少而干，脉细弱。可选用参芪地黄汤加紫河车、菟丝子、芡实、金樱子等。

大量使用激素及激素撤减阶段要辨证论治：肾病综合征大量使用激素后的患者会出现不同程度的副作用，如胸背及颜面痤疮满布，甚或皮肤感染，面赤，精神亢奋，五心烦热等，此时配合中医药辨证治疗，一方面可以协同激素提高疗效，同时亦可减少激素的副作用。大量使用激素阶段，患者常见热毒壅盛与阴虚火旺两个证型，热毒壅盛者宜选五味消毒饮加连翘、黄连。阴虚火旺者宜选知柏地黄汤加连翘、野菊花。若上述患者大便干结加大黄；烦躁易怒、不寐加白芍、生石决明、天麻。激素撤减阶段患者常出现阳虚气虚及肾阴阳两虚的表现，治宜温阳益气与肾阴阳双补，方选保元汤、金匮肾气汤，可加紫河车、菟丝子、金樱子、鸡内金。上述中西医结合方法的优点在于可顺利地撤减甚至撤停激素，减少反跳现象，同时可减轻或消除患者的症状，提高生活质量。

缓解期：本病缓解后，多表现为脾肾两虚，正气不足，一旦感受外邪，极易复发，而脾肾强健对防止本病复发甚为重要。故缓解期治疗当以健脾益肾为主。