第九章 走出肾命理论误区与谦斋医学启示录 (2)
谦斋《命门》一文约7千字，主题是肾与命门，却通篇不提肾阴肾阳，而提真阴真阳达10次之多，其背后旨义究竟是什么？笔者分析，大概有以下原因：①肾与命门是二物一体关系。命门居于两肾之间，七节之旁有小心；肾与命门作用是统一的，其阴虚和阳虚都只能有一个。如果有两个，其作用怎么统一？故他把肾精肾气的功能归于肾，真阴真阳的全身作用属于命门。而传统的肾阴肾阳一律统称为真阴真阳，这就是为什么“不提肾阴肾阳”的道理。②重构肾命阴阳精气辨证模式。为了进一步澄清“肾命不分”之误，他对肾精虚、肾气虚、真阴虚和真阳虚的辨证进行严格界定。将肾不纳气与肾气不固统一于肾气虚，肾气虚主要表现为肾不纳气、膀胱失约和精关不固；肾精虚主要表现为脑力、主骨和性功能低下；真阴虚，有单纯的真阴虚(无明显内热现象)、阴虚内热及阴虚热扰证；真阳虚，由全身阳虚证状、肾经循行证状、二便异常、性功能衰弱等证候组成。谦斋这样规范肾命理论的基本概念，重构肾命阴阳精气辨证模式，对临床有着重要的指导作用。
9.4论肾命理论之争
9.4.1论先天无形阴阳与后天有形阴阳
自张景岳提出“先天无形阴阳”化生“后天有形阴阳”以来，今人就纷纷演绎出肾的“有形阴阳”是肾阴肾阳，并进一步解释“先天无形”之真阴真阳具有全身性的动力作用，而“后天有形”之肾阴肾阳仅是该脏的功能表现。造成今天这种纠缠不清的局面，一方面由于明代阴阳理论的泛化，是产生争论的根源。因为肾的“有形阴阳”指的是什么，张景岳也没有明白指出，他只说“凡人之阴阳，但知以气血脏腑寒热为言，此特后天有形之阴阳耳”；另一方面，是今人受肾的“有形阴阳”的束缚而望文生义为肾阴肾阳，结果使肾阴肾阳与真阴真阳都陷入了十分尴尬的境地。笔者认为，后天有形之“阴阳”应当活看，五脏之气血精津均属“有形”，其属性皆可分阴阳。明代医家多引用“肾得命门而作强”，而肾的作强功能属于肾精，它有赖于命门的促进，这(肾得命门而作强)恰恰是肾的“有形”之阴——肾精的注解。另外，前人所讲的“五脏六腑之有形阴阳”，很可能是一句套话，用以涵盖诸多的脏腑功能，而“五脏”很可能是四脏(不包括肾)。如果刻意地把“五脏之有形阴阳”都一一罗列出来，未免胶柱鼓瑟。
9.4.2论先天无形阴阳只互根不制约与后天有形阴阳既互根又制约
前人认为，先天无形阴阳与五脏之有形阴阳不同，五脏阴阳具有可分性，其阴阳既互根，又相互制约；而先天无形之阴阳是不可分的，其阴阳只互根，而不相互制约。于是今人就演绎出肾脏之肾阴肾阳既互根、又制约，治疗原则是“用阴和阳，用阳和阴”；命门之真阴真阳是只互根、不制约，治疗原则上以“阴中求阳，阳中求阴”为圭臬。可明代医家却常用六味丸、八味丸，既补肾阴肾阳，又补真阴真阳，这又如何解释？左归丸与右归丸，其治疗原则后人多解释为“阴中求阳，阳中求阴”。而张景岳在左归丸与右归丸条文下明白指出，左归丸治真阴肾阴不足……宜壮水为主，以培左肾之元阴；右归丸治元阳不足……宜益火之原，以培右肾之元阳”［3］。这样看来，左归丸以壮水为主，即“用阴和阳”；右归丸为益火之原，即“用阳和阴”。
也就是说，在张景岳自己看来“用阴和阳，用阳和阴”与“阴中求阳，阳中求阴”无原则区别，六味丸与左归丸、八味丸与右归丸可以互用。可今人却连篇累牍地加以演绎，大做文章。谦斋指出，中医对阴阳的运用上，有两个最重要的概念：第一是阳生阴长，阳杀阴藏。生长和杀藏，即互相依存、互相制约的意思。第二是阴阳和调［4］。这样看来，先天无形阴阳只互根不制约与后天有形阴阳既互根又制约的说法，是值得我们认真反思的。首先，所谓“只互根、不制约”，使用的是哲学语言，却讲的是违反辩证法的话。既然真阴真阳能互根而相生相长，又怎么能不制约而相杀相藏？阳生阴长就是互相依存，阳杀阴藏就是互相制约，彼此是绝对不能分离的。只不过先天无形阴阳之互根与制约所表现的形式，与其他脏腑的阴阳关系有所不同罢了，说它“不制约”未免绝对化。其次，既然治疗真阴真阳与肾阴肾阳有别，就自然会有两类不同的方剂，可事实上只有一套方子，这不是自相矛盾吗？
9.4.3论“异名同体”与二物一体
近代以来，研究命门一则为临床应用，一则因中西医汇通需要，命门学说就成为探讨较多的问题，其争论规模不亚于“阴火”，是中医理论的两大热点。关于肾与命门，争论的焦点是“异名同体”还是二物一体。由于中医有不同的流派，为了比较他们的观点，笔者以其代表人物命名，这样做只是为了在行文中论述方便，决无标新立异之意。初步归纳为以下几种观点：①“一物一体论”（异名同体）。今人多数认为肾与命门是“异名同体”，即肾阳就是命门，也就是真阳。其实质就是一物一体，只是名称不同罢了。《中医基础理论》对此作了进一步说明：古代医家所以称之为命门，无非就是强调肾中阴阳的重要性而已。②“难经二物一体论”。肾有两枚，左肾为肾，右肾为命门之说，即肾与命门是二物，始于《难经》。③“景岳二物一体论”。
肾与命门是二物一体关系，命门分为真阴真阳。代表医家如张景岳、赵献可等人。④“谦斋二物一体论”。肾与命门是二物一体关系，命门分为真阴真阳，传统的肾阴肾阳一律统称为真阴真阳。这样看来，“异名同体论”则认为肾阳与命门只是名称不同，称肾阳为命门之火，无非是强调肾中阳气的重要性而已。笔者认为，问题的关键不在“强调肾中阳气的重要性”，而是由于命门学说发展到了今天，对命门的部位、形象和功能都有了深刻认识的情况下，再沿用传统的肾阴肾阳提法，已解释不了脏腑的许多临床表现，它是临床发展的必然结果。“难经二物一体论”，是把肾分成两枚，左肾为肾，右肾为命门。笔者认为，“难经二物一体论”，只是二物的萌芽状态，它实际是把命门与右肾重叠、附属于肾，而命门本身并不是独立的一物。
所以，在《难经》提出命门之说以后，从汉到宋这一很长的历史时期，中医文献里很少提到命门。“景岳二物一体论”认为，“两肾者坎外一偶，命门一者坎中之奇，一以统两，两以包一”，总称为水火之府，阴阳之宅。但张景岳将真阴真阳与肾阴肾阳掺和在一起，给人以混沌之感。如他在左归丸条文下解释为“治真阴肾水不足……宜壮水为主，以培左肾之元阴”。其中“真阴”、“肾水”、“元阴”就是重叠之明证，并导致了后人的命门“无形阴阳”与肾脏“有形阴阳”之争。“谦斋二物一体论”，对肾精、肾气、真阴和真阳进行严格界定，将肾精肾气的功能归于肾，真阴真阳的全身作用属于命门，传统的肾阴肾阳一律统称为真阴真阳。笔者认为，“谦斋二物一体论”，对澄清“肾命不分”之误，调整和规范肾命的基本概念，提供了理论基础。从肾到命门如同心分化出脑，是中医理论的一大进步。
9.4.4论命门实质与西医对照
近年来，有不少学者为中西医结合和中医现代化需要，对命门的实质作了可贵探讨，例如，①陈新生认为命门是肾上腺皮质功能［5］；②宋知行认为，命门是脑垂体功能［6］；③赵棣华认为，命门是下丘脑脑垂体肾上腺皮质系统［7］。这些研究成果确实在某种程度上从微观层面揭示出命门的部分本质，为中西医理论结合及实践应用提供了研究方法。然而，中医学中任何一个脏器的实质，均是人体生命活动的多系统概括。早在1956年，谦斋就明确指出，中医肾的功能包括泌尿系、生殖系、内分泌和新陈代谢以及脑的一部分［8］。
笔者分析，中西医是两个不同的理论体系，中医强调整体观念，从宏观上、横向上把握人体内脏的生理活动，而西医是从微观上、纵向上研究人体的生理解剖。这两个体系不可能重合，只能部分相交，找到一些结合点给予科学解释。根据命门的部位和形象(命门居于两肾之间，七节之旁有小心)，分明是指肾上腺，这是不争的事实；根据命门的功能(见命门的生理概念)，它(命门)又不限于肾上腺，与生殖系、内分泌和脑有着密切的关系。命门又是一个哲理性很强的中医概念，它与脏腑、经络、脑、骨髓、肌肉、皮肤等16个形体组织纵横交错，要寻找命门的西医实质也是很难的。作为中医工作者，首先要做好继承，规范肾命理论中重叠名词术语是当务之急。谦斋的命门网络系统，就是继承和发展中医的一个范例，其目的就是要总结出命门的多种治法，提高临床疗效。
9.4.5肾命理论之争的反思
中医的脏腑辨证理论本来是一套实用的诊疗方法，前人却用“先天无形阴阳”化生“后天有形阴阳”，“先天无形阴阳只互根不制约、后天有形阴阳既互根又制约”等似是而非的虚构之词，把命门学说越讲越玄虚，越讲越糊涂。今人读了它不但不批判，反而在这两个漩涡里连篇累牍地大做文章，照这样纠缠下去，中医的事业还能发展吗？谦斋尖锐地指出，中医不是玄学，不是高谈空理的，而是实用科学，学中医要从应用出发，不要咬文嚼字钻牛角［1］。其中“玄学、高谈空理、咬文嚼字”等，是很切中时弊的。我们再看看前辈的学习态度，不能不感到惭愧。谦斋为了研究肾命理论，对《普济方》内诸虚一门做了认真整理。这一门包括壮元阳、益精髓、理腰膝、强筋骨、明眼目、驻颜色等，共1105方。其中用鹿茸、巴戟天、附子、肉桂、苁蓉、补骨脂、胡芦巴等温补下元的达395方之多，占1／3强。如果连一般温养下元的枸杞、菟丝子等计算在内，将超过半数以上，最后结论是“命门功能衰弱实为产生虚弱证的重要根源”。一位60多岁的老人，他博大精深、学验俱富，还能一丝不苟地对上千个方子进行逐个统计、筛选，然后上升为理性认识，这是一种什么精神？
谦斋关于肾命理论的新思维，提出已经40年了，是富有开创性的、前瞻性的，至今并没有引起中医理论界的重视。再看看目前中医基础理论的艰难现状，不能不引起我们的深刻反思。
参考文献
［1］秦伯未著，吴大真、王凤岐辑.秦伯未医文集.长沙：湖南科学技术出版社，1983：362，361，365，360.
［2］秦伯未.谦斋医学讲稿.上海：上海科学技术出版社，1978：94.
［3］张介宾.景岳全书［M］.上海：上海科学技术出版社，1959：980.
［4］秦伯未.中医入门.北京：人民卫生出版社，1963：11.
［5］陈新生.试论命门［J］.哈尔滨中医，1965，8(8)：6.
［6］宋知行.命门再探［J］.河南中医，1981，1(2)：23.
［7］赵棣华.中西医结合探脏腑［M］.成都：四川科学技术出版社，1984：80.
