LC手术主要依靠钛夹处理胆囊管和血管，但是，遇到复杂胆囊情况的特殊血管、变异并行的胆囊管或意外并发症时，最有效的处理方法是腹腔镜缝合、结扎，它是腹腔镜外科的“高级”技能。尽管LC的缝合、打结比较少用，但是，这种技能是完成高难度LC和腹腔镜手术的必要方法。只要经过一段时间的体外训练和手术实践，这种技术也是可以掌握。
一、腹腔镜的打结技术
腹腔镜下打结没有手的灵活绕圈辅助，打结的两个操作杆不能尖尖相对形成180°，而不易完成互相缠绕成结。因此，腹腔镜下的打结困难重重，正因为如此，腹腔镜打结可分体外和体内打结两种。
（一）体外打结法
（1）路德结（Roeder knot）：最为常用的是圈套器，临床常用的是商售的圈套器产品，它由三部分组成：①套圈：在一条长线的近末端预先打滑结（Roeder结），作成一套圈；②缝合线的固定端：缝合线的固定端的线长头穿过一根空心的塑料推杆，并在杆的末端与杆的可分离段相连；③推杆：推杆沿缝线向前向下推动滑结使套圈闭合并紧紧套扎住要结扎的组织。内套圈是一种用可吸收或不可吸收人工合成线并带有推杆的非外科结套圈。能用于游离的组织或胆囊残端的结扎，将套圈部分放入转换套管内，通过套管鞘将转换套管放入腹腔，向结扎部位推入套圈，用持钳在套圈内提起组织，另一把持钳将线圈套在组织根部，推杆将滑结推紧。初期生产的套圈有的是用塑料线制成的，因为是滑结，结扎后并不一定牢靠。加之成品套圈只能结扎直径小于5cm的组织。在实际手术中，可以自制套圈，套圈的制作方法如下：选用已经使用过的报废的推杆，可吸收线或1号羊肠线，在体外做好Roeder结或渔人结，从推结杆穿过便可应用。原则上，制好的线结应该能推动而线结又不可太松。自制的套圈应在使用时临时制作，制作好后立即进行结扎，由于可吸收线在腹腔潮湿的情况下，线结膨胀后不会松动而滑脱。线头残端大于1cm。
（2）渔人结（Fisherman knot）：与路德结相似，但少打半个结
（3）韦氏结（Wisten knot）：双手打的较为复杂的滑结，较为牢靠。
（4）修正结（revising knot）：即将打成的线结变成滑结推进、拉紧后，再修正成正结，可打成方结及外科结。
（二）体内打结法
腹腔内打结同开腹手术的器械打结一样，需要专用的器械，常用两把针持（最好有一把弯头针持）、止血钳等。因腹腔镜打结的操作杆穿刺点距离近、空间小，因而，腹腔打结操作比较困难，要求较高。但是，腹腔内打结是完成腹部大手术或复杂胆囊手术的关键手段，特别是胃肠和胆管手术，腹腔打结的线短，多为无张结，对组织切割损伤小，这一点明显优于体外打结。腹腔内打结不同于其他打结方法，要求打结线的长度短便于操作，一般情况下打结线在10-15cm。
一般情况下，腹腔内打结采用外科结比较多，外科结不易松脱。
（1）传统方式的打结：腹腔内打结多数由术者双手进行，右手握针持，左手用止血钳或弯头针持。缝合后先剪除缝针取出。右手握针持，左手的弯钳先夹住左侧线端，在针持上绕2-3圈，用针持将右侧线端拉紧，即打成了第一个外科结，可防止打第二个结时第一个结松动。第二个结的打法是左手钳夹住原来在右侧因打第一结而拉到左侧的线端，用与第一结相反的方向在针持上绕1-2圈，然后用针持夹住已在右侧的线端，拉紧后便成一个外科结。完成外科结后便可剪除多余的缝线。
（2）时钟结：术者先用直针持夹住缝合线的左端，尖端抵住组织，针持体部向顺时针方向转动720度，然后用左手抓钳夹住针持中的线端，术者张开针持所夹的线并用针持夹住线的右端，二钳拉紧缝线便完成第一个结。第二个结是术者用针持夹住原在右侧，因打结而拉到左侧的线端，并沿反时针方向转动针持体部480度，然后按第一个结的同样方法完成第二个结。其与第一种方法不同之点是第一种方法用左手抓钳在针持上绕线，而第二种方法是针持夹住左侧线端自身绕线。
（3）中国结：又称方便结，用两个针持将缝线的一端扭转做成一个环，然后拉住线尾的器械保持不变，扭结的器械穿过形成的环去抓住缝线的另一端。为使收紧线结时方向正确，扭成的线环应使近端压住远端。中国结为一单结节，多用于滑结的补充结。
二、腹腔镜的缝合技术
腹腔镜缝合面临许多难点，如针线进入腹腔、持针方法、缝合技巧和带针打结等诸多问题，只要培训和实践过，腹腔镜缝合能够掌握。
1.缝合器械。腹腔镜缝合通常采用无损伤的一体针线。针有两种，一种是直针，另一种是雪橇针，很少用弯针或开腹用的弧针，这种针很难通过套管进入或退出腹腔。持针器外径5mm，有直头和弯头两种，不带绝缘层，在夹持面带有小螺纹，便于术中夹持缝针，弯针复位针持主要用于抓持弯针时，使弯针自然转成直角，钩状针持也是用来抓持复位弯针，腹腔境外科很少用。
2.针线进入腹腔方法。①通过套管穿刺鞘直接进针，用持针器距离针尾2cm处夹住缝线，直接通过5mm套管进入腹腔，此方法适用于直针和“雪橇”形针。也可通过10-12mm的套管鞘将常规手术用3/8弧度弯针送进腹腔。②腹壁穿刺口进针法：先将5mm的套管鞘从腹壁取出，将持针器套入套管穿刺鞘内，夹住缝线，先进针，再将套管放入原穿刺口。
3.镜下缝合的技巧与要求。
（1）缝合的组织不可太厚。
（2）缝合时不以针持为主动，而把针持与针相对固定，用分离钳或抓钳夹起组织去靠针。
（3）针线暂时不用时可别在腹壁的腹膜上，以防丢失。
（4）缝线不可太长，以10cm左右为宜。
（周群 王克成）
