三、护理目标
1.患者体温降至正常水平，保持皮肤完整，不留瘢痕，无并发症出现。
2.做好呼吸道隔离，没有将疾病传给他人。
3.家长能了解本病隔离与护理知识，并发症出现的表现及预后等，并积极配合治疗。
四、护理措施
（一）一般护理
1.休息与饮食。
（1）休息。卧床休息至皮疹消退，体温正常。保持室内空气新鲜，室内温度维持在18～20℃相对湿度为50％～60％避免直接吹风，防止受凉。
（2）饮食。发热期间给予淡易消化的流质饮食，如牛奶、豆浆、蒸蛋等，经常更换食物清，品种，少量多餐，以增加食欲利于消化。鼓励多饮水，以利于排毒、透疹、降温。恢复期应添加高蛋白、高维生素的食物。指导家长做好饮食护理，无需忌口。
2.隔离与消毒。对患者宜采取呼吸道隔离至出疹后5d，有并发症者延至疹后10 d，易感的接触者检疫3周。流行期间，儿童机构应加强检查，及时发现患者。
3.心理护理。加强对麻疹病情及护理知识的健康教育，密切观察病情变化，及时处理，增强其对医护人员的信任感、安全感，减少家长对并发症产生的担忧。
（二）用药护理
1.治疗原则。对于麻疹病毒目前尚无特效抗病毒药物，主要是对症治疗，加强护理和防治并发症。
2.常用药物。高热时可用小剂量退热剂；咳嗽用祛痰止咳药；烦躁不安可用镇静剂。并发支气管肺炎时，根据药敏结果选用抗菌药物。并发心肌炎有心衰者宜及早静注毒毛旋花子甙K或西地兰。重症者可同时用肾上腺皮质激素保护心肌。并发喉炎者应尽量使患儿安静，给予雾化吸入稀释痰液。重症者加用肾上腺皮质激素以缓解喉部水肿。
3.注意事项。遵医嘱使用止咳、退热药，用药期间注意观察药物的疗效及副反应。
（三）病情观察与对症护理
1.主要观察内容。注意体温、皮疹、呼吸道症状、脑部症状的观察。如透疹不畅、疹色暗紫、持续高热、咳嗽加剧、鼻扇喘憋、发绀、肺部啰音增多，为并发肺炎的表现，重症肺炎常伴有心力衰竭。如出现频咳、声嘶、气促、吸气性呼吸困难、三凹征，为喉炎的表现。如出现嗜睡、惊厥、昏迷为脑炎的表现。
2.对症处理。高热时可予物理降温，如减少盖被、温水擦浴等或遵医嘱给予小剂量退热剂以防惊厥，并观察记录降温效果。忌用酒精擦浴、冷敷，以免影响透疹，导致并发症。保持床单整洁干燥和皮肤清洁，勤剪指甲防抓伤皮肤继发感染。眼分泌物较多者可用生理盐水清洁眼睛。如出现并发症，立即报告医生，遵医嘱给予相应处理。
（四）健康宣教
1.介绍麻疹的流行病学特征、病程、隔离时间、并发症和预后，指导家长做好家庭护理。
2.做好预防疾病的指导，麻疹为急性呼吸道传染病，传染性很强。麻疹流行期间易感人群应少到公共场所。麻疹患者停留过的房间应开窗通风。
3.做好疫苗接种的宣传，8个月以上未患过麻疹者应接种麻疹减毒活疫苗，4～6年后再加强免疫。
麻疹（measlesrubeola）是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血，、口腔麻疹黏膜斑（Koplik’s spots）及皮肤出现斑丘疹为主要表现。麻疹主要发生于儿童，冬春季节好发。传染性极强，病后有持久免疫力。
一、病原学
麻疹病毒属副黏液病毒科。病毒颗粒呈球形，直径100～150 nm，有包膜，核心为单股负链RNA和三种核衣壳蛋白组成的核壳体。麻疹病毒外界抵抗力弱，对紫外线及一般消毒剂敏感，不耐热，56℃30 min即可灭活，但耐寒、耐干燥，-15～-70℃可存活数月至数年。麻疹病毒可在人胚肾、猴肾及人羊膜细胞中增殖，经组织培养连续传代后，失去致病性，但保持免疫性，故依此制备减毒活疫苗。
二、发病机制与病理
麻疹病毒经飞沫到达易感者的呼吸道、口咽部和眼结合膜，在上皮细胞内复制繁殖，并从原发病灶侵入局部淋巴组织，繁殖后入血流（第一次病毒血症），病毒随后进入全身单核—巨噬细胞系统中增值。感染后第5～7 d，大量复制后的病毒再次侵入血流，形成第二次病毒血症。病毒由白细胞携带播散至全身各组织器官，主要部位有呼吸道、眼结合膜、口咽部、皮肤、胃肠道等，此时出现一系列临床表现。约病程第15 d以后，由于机体特异性免疫应答，致病毒被清除，临床进入恢复期。
病理特点：病毒侵袭的组织出现单核细胞浸润及形成多核巨细胞。因病毒或免疫复合物在皮肤真皮表浅血管，使真皮充血水肿，血管内皮细胞肿胀、增生，单核细胞浸润并渗出而形成麻疹皮疹和黏膜疹。
三、流行病学
1.传染源。患者为唯一传染源。潜伏期末至出疹后5d均有传染性。前驱期传染性最强，出疹后逐渐减低，疹消退时已无传染性。传染期患者口、鼻、咽、眼结合膜分泌物中均含有病毒，具传染性。
2.传播途径。麻疹病毒主要经呼吸道飞沫传播，也可经密切接触如经污染病毒的手而传播。
3.易感人群。人群普遍易感，6个月至5岁小儿发病率较高。易感者接触患者后90％以上发病，病后有较持久的免疫力。6个月内的婴儿可受到母体抗体的保护，很少患病。自麻疹疫苗接种以来，发病率已显著下降，发病年龄有增大趋势。
4.流行特征。麻疹是一种传染性很强的传染病，发病季节以冬春季为多。但全年均可有病例发生。20世纪60年代麻疹疫苗问世以来，普遍接种疫苗的国家发病率已大大下降。
四、临床特征
潜伏期6～21 d，平均约10 d，曾接受被动或主动免疫者，可长达3～4周。
（一）典型麻疹
病程分为三期。
1.前驱期。从发热到出疹一般3～4 d。起病急，主要表现为上呼吸道和眼结膜炎症，有发热、咳嗽、流涕、喷嚏、眼畏光、流泪、结膜充血、眼睑浮肿等症状。发热2～3 d，约90％的患者在口腔两侧，近第一磨牙的颊黏膜处出现约0.5～1 mm大小灰白色小点，周围绕以红晕，称麻疹黏膜斑（Koplik’s斑），为麻疹前驱期的特征性体征，具有早期诊断价值，一般在2～3 d内消失。
2.出疹期。病程3～4 d时发热、呼吸道症状明显加重，此时开始出现皮疹。皮疹首先出现于耳后、发际，渐及前额、面、颈、躯干与四肢，最后达手掌及足底，2～3 d遍及全身。皮疹初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，呈充血性皮疹，压之退色，初发时稀疏，色较淡，以后部分融合成暗红色，少数病例可呈出血性皮疹，疹间皮肤正常。出疹高峰时全身毒血症状加重，体温高达40℃精神萎靡、嗜睡，重者可有谵妄、抽搐、频繁咳嗽。常有全身表浅淋巴结及肝、脾轻度肿大。肺部，可闻及湿啰音，胸部 X线检查，可见轻重不等弥漫性肺部浸润性病变，病程约3～5 d。
3.恢复期。皮疹达高峰后，常于1～2 d内迅速好转，体温下降，全身症状明显减轻，皮疹随之按出疹顺序依次消退，并留浅褐色色素斑，1～2周后消失。皮疹消退时有糠麸样细小脱屑。
无并发症者病程为10～14 d。成人麻疹全身症状多较小儿重，并发症较少。
（二）非典型麻疹
由于感染者的年龄不同、机体的免疫状态不同、病毒的毒力强弱不一、侵入人体数量不同等因素，临床上可出现非典型麻疹，包括：
1.轻型麻疹。其表现为发热程度低、发热时间短，皮疹稀疏色淡，无麻疹黏膜斑或不典型，上呼吸道症状轻等。病程3～5 d，并发症少，多见于曾经疫苗接种者，或婴儿体内有来自母体的抗体。
2.重型麻疹。其见于营养差、免疫力低或继发严重细菌感染的儿童。病情较重，病死率较高。
（1）中毒性麻疹。体温高达40℃以上，中毒症状重，早期出现大量紫蓝色融合性皮疹，伴气促、发绀、脉搏增快，甚至谵妄、抽搐及昏迷。
（2）休克性麻疹。皮疹暗淡稀少或皮疹刚出又骤然隐退，出现面色苍白，唇指（趾）发绀，四肢厥冷，脉细弱，心率快，第一心音低钝，血压下降等循环衰竭表现。
（3）出血性麻疹。有高热，皮疹为出血性，形成紫斑，压之不褪色，同时可有内脏出血。
（4）疱疹性麻疹皮疹呈疱疹样，内含澄清液，周围有红晕，疱疹有时融合成大疱。发热高，中毒症状严重。
（三）并发症
1.支气管肺炎。其为麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下患儿。占麻疹患儿死因的90％以上。由麻疹病毒引起的肺炎多不严重，主要为继发肺部感染，表现为病情突然加重，咳嗽、咳脓痰，患儿可出现鼻翼煽动、口唇发绀。肺部有明显的啰音。
2.心肌炎。其多见于2岁以下重型麻疹或并发肺炎和营养不良的小儿，致心肌缺氧、心力衰竭。表现为气促、烦躁、面色苍白、发绀、心音低钝、心率快。皮疹不能透发或突然隐退。
3.喉炎。在2～3岁小儿多见，因小儿喉腔狭小，并发细菌感染时喉部组织水肿，分泌物增多，极易造成喉梗阻，表现为声嘶、犬吠样咳嗽、呼吸困难等，严重时需及早做气管切开。
4.脑炎及亚急性硬化性全脑炎。
（1）麻疹脑炎。多发生于出疹后2～6 d，也可发生于出疹后3周内。大多认为系麻疹病毒直接侵犯脑组织所致。临床表现与其他病毒性脑炎相似。病死率约15％，多数可恢复，部分患者有智力减退，强直性瘫痪、癫痫等后遗症。
（2）亚急性硬化性全脑炎。其是麻疹病毒所致的远期并发症，属慢性或亚急性进行性脑炎，罕见。本病常在原发麻疹后2～17年（平均7年）发病，表现为进行性智力减退、性格改变、肌痉挛、视听障碍、癫痫发作等症状，最后因昏迷、强直性瘫痪死亡。
五、辅助检查
1.血象。白细胞总数减少，淋巴细胞相对增高。如果白细胞数增加，尤其是中性粒细胞增加，提示继发细菌感染；若淋巴细胞严重减少，常提示预后不好。
2.病原学检查。取发病初期患者的眼、鼻咽分泌物、血和尿接种原代人胚肾或羊膜细胞，分离麻疹病毒，但不作为常规检查；或通过间接免疫荧光法检测涂片中细胞内麻疹病毒抗原；或用逆转录聚合酶链反应（RT PCR）检测病毒RNA。
3.血清抗体检测。用ELISA法检测血清中特异性IgM和IgG抗体，敏感性和特异性好，具有早期诊断价值。IgM抗体病后5～20 d最高，故测定血清IgM抗体是诊断麻疹的标准方法。IgG抗体恢复期较早期增高4倍以上即为阳性。
1.麻疹与其他出疹性疾病的鉴别。
2.麻疹的主动免疫与被动免疫。
知识拓展
1.麻疹与其他出疹性疾病的鉴别。
2.麻疹的主动免疫与被动免疫。
（1）主动免疫。主动免疫主要对象为婴幼儿，但未患过麻疹的儿童和成人均可接种麻疹减毒活疫苗。目前发达国家初种麻疹疫苗的年龄大多定在15个月，而发展中国家由于仍常有麻疹流行，初种年龄为8个月。第一次皮下注射0.2ml，儿童和成人剂量相同。易感者在接触患者两天内若接种疫苗，仍有可能预防发病或减轻病情。接种后12 d出现IgM抗体，阳性率可达95％～98％2～6个月后渐降；IgG抗体仍维持一定水平，4～6年后部分儿童已完全测不出抗体，故需复种。接种禁忌为妊娠、过敏体质、免疫功能低下者（如肿瘤、白血病、使用免疫抑制剂及放射治疗者等）；活动性肺结核应治疗后再考虑接种；发热及一般急、慢性疾病者应暂缓接种；凡六周内接受过被动免疫抑制剂者，应推迟3个月接种。
（2）被动免疫。新生儿可从母体得到特异性抗体，免疫的半衰期大约有3周，随后便对麻疹病毒易感。体弱、妊娠妇女及年幼的易感者接触麻疹患者后，应立即采用被动免疫。在接触患者5d内注射人血丙种球蛋白3ml可预防发病。若5d后注射，则只能减轻症状，免疫有效期3～8周。
能力训练
张某，女，5岁，发热6d，出疹3d，声音嘶哑，犬吠样咳嗽1d。体检：体温39℃，烦躁不安，而后颈部、面部、躯干及手掌、足均匀出现深红色斑丘疹，有吸气性呼吸困难，三凹征，心率每分钟120次，肺部少量湿啰音。分析以上病史，回答以下问题：
1.该患者最可能的临床诊断是（）
A.肺炎
B.风疹C.麻疹
D.猩红热
E.幼儿急疹
2.该患者入院时的主要治疗措施是（）
A.并用抗生素及氢化可的松
B.马上考虑行气管切开
C.大剂量丙种球蛋白
D.祛痰止咳药
E.雾化吸入
3.该患者入院时的护理诊断下列哪项可暂时排除（）
A.体温过高
B.皮肤完整性受损
C.潜在并发症：喉炎
D.有传播感染的可能
E.潜在并发症：支气管肺炎
（邱惠萍）
任务7流行性感冒护理
●知识要求
1.掌握流感的临床特征及治疗要点。
2.熟悉重症流感的处理措施。
3.了解流感的病因、发病机制、流行特征。
● 能力要求
1.能进行各型流感的病情观察及对症护理。
2.正确进行流感的健康宣教及指导家庭护理。
3.能正确地进行空气消毒。
任务描述
周某，男，52岁，干部，浙江省浦江县人。无诱因出现畏寒、发热、咽痛、鼻塞伴流涕两天。到本院门诊配服“芙朴感冒冲剂”等，体温进一步升高到41℃，伴有寒战，而到本院急诊，给予“清开灵”静滴后体温无明显降低而以“上感高热”收治入院。患者入院后希望使体温降至正常，自觉症状消失。请问护士应该如何正确对该患者实施整体护理，使其尽快出院？
过程
一、护理评估
该患者为流行性感冒，应该安置在呼吸道隔离病区，患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
1.健康史及相关因素。了解患者发病的环境，包括发病时间、地点、人群聚集情况，周围有无类似的患者，本次症状发生及变化情况，同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史和预防接种史等。通过询问了解到患者25年前患过“乙型肝炎”，以后多次检查肝功能不正常，1990年体检发现有“脂肪肝”，1993年曾因“上感高热”住院治疗。无肺结核病史，预防接种史不规则，否认食品药物过敏史。
2.身体状况。护士为患者进行了体检，T40.8°C，P102次/min，R26次/min，BP124/80 mmHg，神志清楚。眼结膜、咽喉部无充血、水肿，扁桃腺无肿大。听诊两肺呼吸音减低，闻及明显湿啰音。
3.心理和社会状况。患者因发热、全身酸痛而显疲惫不堪，情绪比较低落，由于高热而表现出明显的焦虑，希望通过治疗尽快使体温恢复正常水平。
