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第28章 普通传染病区患者的护理(10)

2.身体状况。护士为患者测量了生命体征,T39.5℃,P140次/min,R26次/min,体重12 kg。抱入病房,急性病容,浅昏迷;无皮下淤斑、淤点;头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射迟钝,外耳道无分泌物;颈强直;胸廓对称,呼吸节律规则,未闻及干、湿啰音;心率齐;腹软,肝脾未触及;提睾反射和腹壁反射减弱,克氏征阴性,布氏征可疑,巴氏征阳性。

3.心理和社会评估。通过询问发现患儿家属对疾病认识很不理想,存在焦虑。目前希望尽快出院,恢复正常生活,不遗留后遗症。

二、护理诊断

1.体温过高。与病毒血症及脑部炎症有关。

2.意识障碍。与中枢神经系统、脑实质损害、抽搐、惊厥有关。

3.营养失调。低于机体需要量,与高热、呕吐、吞咽困难或昏迷不能进食有关。

4.有受伤的危险。与脑实质炎症、脑水肿、高热及脑缺氧等导致患者出现惊厥、意识障碍有关。

5.有窒息的危险。与乙脑所致惊厥有关。

6.潜在并发症:呼吸衰竭,与脑水肿、脑疝有关。

三、护理目标

1.患儿出院时症状消失、神志转清、无发热、无抽搐。

2.患儿无并发症,无后遗症。

3.患儿家属知道科学的饮食、休息、用药、预防知识及病情复查。

四、护理措施

(一)一般护理

1.隔离。将患儿安置在有防蚊设备的病室内,环境安静、光线柔和,防止声音、强光刺激患者。有计划集中安排各种检查、治疗、护理操作,有利于休息并避免操作刺激诱发惊厥或抽搐,隔离至体温正常。

2.消毒。流行性乙型脑炎病毒抵抗力不强,对温度、乙醚和酸均敏感。加热56℃时30 min或100℃时2min即可灭活。

3.休息。应绝对卧床休息。做好皮肤、眼、鼻、口腔护理,每天用漱口液清洁口腔两次,口唇涂以液状石蜡,以防干裂。定时翻身、拍背,骶尾部等受压处应经常按摩,以改善局部血液循环,防止压疮形成。注意患者安全,防止坠床,用床栏或约束带约束。

4.饮食。因患儿昏迷应以鼻饲或静脉补充足够水分和营养,早期以清淡流质为宜,恢复期患者注意增加营养,防止继发感染。

5.心理护理。关心患儿,给患儿家属讲解有关乙脑的知识,解除患儿家属焦虑不安、紧张、恐惧、急躁等不良情绪;对有功能障碍或后遗症者,鼓励患儿积极配合治疗,指导患儿亲属给予患者心理支持和帮助,以利于康复。

(二)用药护理

1.治疗原则。目前尚无有效的抗病毒药物,以积极对症治疗和护理为主,尤其对高热、惊厥和呼吸衰竭等危重症状的处理关键是抢救患者、降低病死率、减少后遗症。

2.常用药物。

(1)抗高热药物。采用物理降温为主,药物降温为辅,同时降低室温。可用30%酒精擦浴,在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋;也可用降温床或冷褥。幼儿或年老体弱者可用50%安乃近滴鼻,防止过量退热药物致大量出汗而引起虚脱。高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法,以氯丙嗪和异丙嗪每次各0.5~1 mg/kg肌注,每4~6 h1次。疗程约3~5 d,用药过程要注意呼吸道通畅。

(2)制止惊厥或抽搐药物。①如因高热所致者,降温后即可止惊。②如因呼吸道分泌物阻塞所致脑细胞缺氧者,应及时吸痰、给氧,保持呼吸道通畅,必要时作气管切开。③如因脑水肿所致者,应立即采用脱水剂治疗。可用20%甘露醇按1~2 g/kg静脉滴注或推注(20~30 min内)。④若因脑实质炎症引起的抽搐,可给予镇静剂或亚冬眠疗法。

(3)防治呼吸衰竭药物。①保持呼吸道畅通,定时翻身拍背、吸痰,给予雾化吸入以稀释分泌物,低流量给氧。②中枢性呼吸衰竭有呼吸表浅、节律不整或紫绀时,可用呼吸兴奋剂:山梗菜碱,成人每次3~6 mg,小儿每次0.15~0.2 mg/kg,静注或静滴。③由脑水肿所致者用脱水剂治疗,可用血管扩张剂改善微循环,减轻脑水肿。如东莨菪碱,成人每次0.3~0.5 mg,小儿每次0.02~0.03 mg/kg,稀释于葡萄糖液静注或静滴,15~30 min重复使用,时间1~5d。

3.注意事项。

(1)流行性乙型脑炎高热时要注意采用物理降温为主,药物降温为辅。药物降温时要注意药物剂量,因为解热药是通过机体的蒸发散热而达到降温的目的,所以药物用量过大会引起机体大量出汗,体液大量丧失而出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象,尤其对年老体弱及心血管疾病者更易发生。运用药物降温时要注意观察血压的变化。

(2)高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法,应用时护士要注意给药途径、作用时间及副作用,特别注意观察抗惊厥药对呼吸的抑制作用。用药过程要注意呼吸道通畅,注意观察疗效及药物不良反应;定时监测并记录体温,直至体温恢复正常。

(3)使用脱水剂时,注意给药速度,脱水剂应于30 min内注入,注射速度过慢影响脱水效果。准确记录出入量,注意维持水、电解质平衡。因甘露醇等脱水剂是高渗液体,应注意患者心脏功能,防止发生心功能不全。注意观察患者的呼吸和意识状态,有无呼吸衰竭和脑疝的症状出现,及时处理。

(三)病情观察与对症护理

1.主要观察内容。注意观察患者的意识状态,瞳孔大小、对光反射;血压改变;呼吸频率、节律、幅度的改变,以尽早发现脑疝的临床表现。观察惊厥发作先兆,如烦躁不安、口角抽动、指(趾)抽动、两眼凝视、肌张力增高等,以及发作次数、发作持续时间、抽搐的部位和方式,准确记录出入量。

2.对症护理。

(1)高热。常采用综合措施控制体温。①物理降温可采用酒精擦浴、冰盐水灌肠或在大血管处放置冰袋等方法,特别要注意降低头部温度,如在头部使用冰帽、冰袋等。采用物理降温要注意防止局部冻伤或坏死。②药物降温可应用解热药,注意用量不宜过大。对于高热并频繁抽搐的患者可采用亚冬眠疗法,连续治疗3~5 d。③降低室温,可使用空调、床下放冰块等方法,将室温降至28℃。

(2)惊厥或抽搐的护理。对惊厥或抽搐患者应分析原因,根据原因给以相应的护理。

将患者放置光线暗、环境安静的房间内,防止声音、强光刺激。各种检查、护理、治疗操作集中进行,尽可能减少对患者的刺激。惊厥发作中,应首先注意保持呼吸道通畅,立即使患者取仰卧位,头偏向一侧,清除口咽分泌物。松解衣服和领口,如有假牙应先取下。用缠纱布的压舌板置于上下齿列之间,防止舌咬伤。用舌钳夹住舌向外牵拉,以防舌后坠阻塞呼吸道。病床应设床挡,防止坠床,必要时用约束带约束患儿。抽搐发作时切勿用力牵拉或按压患儿肢体,以防引起骨折。

(3)呼吸衰竭的护理。注意保持呼吸道通畅,呼吸衰竭患儿缺乏有效的咳嗽反射和吞咽反射,痰多、黏稠时,吸痰是解除呼吸道梗阻的有力措施。吸痰应及时、彻底,并应注意方法,还可使用翻身、拍背、雾化吸入等方法助痰排出。采用鼻导管给氧法,氧流量1~2 L持续吸入,或面罩法2~4 L持续吸入。备气管插管、气管切开和人工呼吸器等抢救物品。若气管切开,要做好术后护理;使用人工呼吸器时要对患儿进行监护。

(4)后遗症的护理。对于在恢复期仍留有神经系统症状和体征的患儿应给以积极、耐心的护理,保证患儿营养需要,并给以针灸、理疗、按摩、功能锻炼、语言训练等,配合药物治疗,帮助患儿尽快康复,避免遗留不可逆性后遗症。

(5)腰椎穿刺的护理。协助医生进行腰椎穿刺,清醒者应向其讲述检查目的、操作步骤及术中配合注意事项等,以减轻患者紧张、恐惧的心理。术中密切观察呼吸、脉搏及患者一般情况。术后去枕平卧至少6h。脑脊液标本应及时送检。

(四)健康宣教

预防乙脑应采取灭蚊、防蚊及预防接种为主的综合措施。搞好饲养场所的环境卫生,人畜居地分开,流行季节前给幼猪进行疫苗接种,减少猪群的病毒血症;10岁以下儿童应尽快接种乙型脑炎疫苗,以迅速提高人群免疫力;喷洒消毒杀虫药水,消除蚊虫孳生地,降低蚊虫密度,切断传播途径,以防止乙脑疫情的发生和扩散。

康复期患者如有后遗症、功能障碍,应向患者及亲属说明积极治疗的意义,鼓励患者坚持治疗和康复训练,注意协助使其肢体保持功能位,并进行按摩和被动运动,防止肌肉挛缩和功能障碍。恢复期患者仍有瘫痪、失语、痴呆等精神神经症状者,应教会患者家属切实可行的护理措施及康复疗法,如按摩、肢体功能训练及语言训练等,使残疾减到最低程度。

一、病因

乙型脑炎病毒(encephalitis B virus),简称乙脑病毒,属黄病毒科,黄病毒属。病毒呈球型,直径40~50 nm,核心含核心蛋白和单股正链RNA,核心被外膜包裹,主要含膜蛋白(M)和外膜蛋白(E)。本病毒抵抗力不强,对温度、乙醚很敏感。加热56℃时30 min或100℃时2min即可灭活,但对低温和干燥的抵抗力很强,用冰冻干燥法在4℃冰箱中可保存数年。

二、发病机制及病理

人被带乙脑病毒的蚊虫叮咬后,乙脑病毒进入人体,先在单核—巨噬细胞内繁殖,随后进入血流,引起病毒血症,病毒通过血脑屏障进入中枢神经系统,引起脑炎。乙脑病毒进入人体后是否发病以及致病的严重性,一方面取决于病毒的毒力与数量,另一方面更重要的是取决于机体的免疫力及其他防御功能。如机体免疫功能正常,应激能力强时,感染后只发生短暂的病毒血症,病毒迅速被清除,不进入中枢神经系统,仅引起隐性感染,并可获终身免疫。如人体抵抗力降低,而感染病毒量大,毒力强时,病毒经血循环可突破血—脑屏障侵入中枢神经系统引起脑炎。病变广泛存在于大脑及脊髓,以大脑皮质、间脑和中脑等处病变为著。乙脑病毒主要病理变化有以下几个方面:神经细胞病变;脑实质中有淋巴细胞和大单核细胞浸润;胶质细胞弥漫性增生;脑实质及脑膜血管病变。

三、流行病学

1.传染源。乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病,家畜或家禽,特别是猪是主要传染源。人被感染后仅发生短期病毒血症且血中病毒数量较少,故患者及隐性感染者作为传染源的意义不大。猪是我国数量最多的家畜,它对乙脑病毒的自然感染率高,而且每年因屠宰而种群更新快。因此,自然界总保持着大量的易感猪,构成猪→蚊→猪(或猪→蚊→人)的传播环节。

2.传播途径。蚊子是乙脑的主要传播媒介。国内传播乙脑病毒的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种,三带喙库蚊是主要传播媒介。蚊子感染乙脑病毒后不发病,但可带病毒越冬或经卵传代,因此蚊除作为传播媒介外,也是病毒的宿主。此外,受感染的蠛蠓、蝙蝠也是乙脑病毒的长期宿主。

3.人群易感性。人对乙脑病毒普遍易感,感染后多数呈隐性感染并获得免疫力,出现典型症状的只占少数。乙脑患者大多数为10岁以下儿童,以2~6岁儿童发病率最高。近年由于计划免疫的实施,成人和老年人的发病率相对增加,病后免疫力强而持久,罕有二次发病者。

4.流行特征。乙脑主要分布在亚洲。我国除东北北部、青海、新疆、西藏外均有乙脑流行。在热带地区乙脑全年均可发生;温带和亚热带地区,乙脑呈季节性流行,80%~90%的病例集中在7、8、9月。乙脑呈高度散发性,家庭成员中少有同时多人发病现象。

四、临床特征

潜伏期4~21 d,一般为10~14 d。

(一)初期

病程第1~3 d,体温在1~2 d内升高到39~40℃,伴头痛、恶心和呕吐,多有神情倦怠或嗜睡,可有颈部强直及抽搐。

(二)极期

病程第4~10 d。主要表现有以下一些。

1.高热。体温常高达40℃以上。一般持续7~10 d,重者可达3周。发热越高,热程越长,病情越重。

2.意识障碍。意识障碍主要包括嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。神志不清最早可见于病程第1~2 d,但多见于第3~8 d,通常持续1周左右,重者可长达4周以上。昏迷的深浅,持续时间的长短与病情的严重性和预后呈正相关。

3.惊厥或抽搐。因高热、脑缺氧、脑实质炎症及脑水肿所致,多于病程第2~5 d,先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐,随后呈肢体阵挛性抽搐,重者出现全身抽搐、强直性痉挛,历时数分钟至数十分钟不等,均伴有意识障碍。频繁抽搐可导致紫绀,甚至呼吸暂停。

4.呼吸衰竭。呼吸衰竭表现为呼吸节律不规则及幅度不均,如呼吸浅表、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等,最后呼吸停止。脑疝患者除上述呼吸异常外,早期尚有其他临床表现,包括:①面色苍白,喷射性呕吐,反复或持续惊厥,抽搐,肌张力增高,脉搏转慢,过高热;②昏迷加重或烦躁不安;③瞳孔忽大忽小,对光反射迟钝。小儿可有前囟膨隆,视乳头水肿。乙脑患者有时也可出现外周性呼吸衰竭,表现为呼吸先快后慢,胸式或腹式呼吸减弱,发绀,但呼吸节律整齐。

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