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第58章 妇人杂病脉证并治第二十二(2)

【释义】 本条论述冲任虚寒兼有瘀血所致的崩漏证治。

下利,多数注家认为当是“下血”,妇女五十岁左右,气血已衰,冲任不充,经水当止,今下血数十日不止,属崩漏。从唇口干燥来判断其内有瘀血,系重申“惊悸吐衄下血胸满瘀血”篇对瘀血的诊断。瘀血留着不去,故见少腹里急,腹满,可能还有刺痛,或有块拒按等证。冲任本虚,再加下血,阴气一伤再伤,阴虚生内热,故见暮则发热,手掌烦热;温经汤温养气血,兼以消瘀,方中吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒,通利血脉;阿胶、当归、川芎、芍药、牡丹皮活血祛瘀,养血调经;麦冬养阴润燥而清虚热;人参、甘草、半夏补中益气,降逆和胃。诸药共奏温补冲任,养血祛瘀,扶正祛邪之功,使瘀血去而新血生,虚热消而诸症除。既有瘀血,为何治疗用温经汤,而不用破血逐瘀的方剂?因破血逐瘀的方剂,重点用于瘀血不去的实证,多无下血症状。温经汤证是因瘀血而引起崩漏,且病人年已五十余,气血衰弱,病属虚中夹实之证,故用温经汤温养气血,兼以消瘀,血得温则行,虚得补而正气旺,正气强则瘀自去,瘀去则崩漏亦止,是补正祛邪之法。本条“病下利数十日不止”所说下利,亦有注家认为是下利,如尤在泾说:“此为瘀血作利,不必治利,但去其瘀而利自止。”

可供参考。

【辨治要点】

主证:妇女五十岁左右,下血数十日不止,唇口干燥,暮则发热,手掌烦热。

成因:冲任虚寒兼有瘀血。

治法:温养血脉。

方药:温经汤(吴茱萸、当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、生姜、牡丹皮、甘草、半夏、麦冬)。

本方是妇科调经的祖方,经少能通,经多能止,子宫虚寒者能受孕。如方后注云,本方亦疗“妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。”

临床上温经汤常用于月经不调、痛经、赤白带下、崩漏、胎动不安、不孕等病证。也有用于男子精室虚寒、精少、精子活动率差所致的不育症,以及睾丸冷痛、疝气等,颇有效验。

【原文10】 带下经水不利①,少腹满痛,经一月再见②者,土瓜根散主之。

土瓜根散方

土瓜根芍药桂枝蛰(蟅)虫各三两上四味,杵为散,酒服方寸匕,日三服。

【词解】

①经水不利:指月经行而不畅。

②经一月再见:指月经一月两潮。

【释义】 本条论述因瘀血而致经水不利的证治。

妇女患经水不利或兼一月再见者,多因留瘀所致,故少腹同时出现满痛的症状,并可兼见少腹按之有硬块,月经量少,色紫有块,舌紫黯,脉涩等症。治当以活血通瘀为主,方用土瓜根散,方中桂枝、芍药调营,土瓜根(即王瓜根)、蛰虫祛瘀破血,加酒以行药势,瘀去而经水自调。

【辨治要点】

主证:妇女经水不利或1个月再见,少腹满痛,并可兼见少腹按之有硬块,月经量少,色紫有块,舌紫黯,脉涩等。

成因:血瘀经水不利。

治法:活血通瘀。

方药:土瓜根散(王瓜根、芍药、桂枝、蛰虫)。

土瓜根散中之王瓜根,目前临床很少用,常用丹参、桃仁等代之;或用桂枝茯苓丸加蛰虫。本方常用于瘀血而致的月经不调,以祛瘀为主,瘀去则月经亦就正常。

【原文11】 寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相搏,此名曰革,妇人则半产漏下,旋复花汤主之。

旋覆花汤方见五脏风寒积聚篇。

【释义】 本条论述半产漏下的脉象和治法。

妇女寸口脉呈现弦而大的革脉,与阳虚血少有关。由于阳虚里寒,经脉失于温养,则脉弦而按之无力故云“弦则为减”,“减则为寒”,血少亏虚,脉道不充,则脉芤大中空,故谓“大则为芤”,“芤则为虚”。可见,脉形弦而无力,大而中空之象,即为革脉,乃于阳虚内寒,血少亏虚有关,阳虚失于温摄,血少不养胞胎,则可致半产漏下。原文治以旋覆花汤开结通络,行瘀止漏。

【辨治要点】

主证:半产漏下,寸口脉弦而大。

成因:瘀阻兼虚寒。

治法:开结通络,行瘀止漏。

方药:旋覆花汤(见五脏风寒积聚篇)。

对此证原文主张“旋覆花汤主之”,因弦大芤减为虚寒之脉,而旋覆花汤是疏肝散结,理血通络之剂,病与方药似不相符,故注家有不同认识。一种观点认为此有错简,如吴谦、曹颖甫等;一种观点是随文释义,其中有的从本方先解结聚之邪,后再议温补解释,如赵以德、高学山;有的从本方开结解郁,温行血脉,漏下可止,新血可生解释,如徐忠可、尤在泾等。以上观点各有依据,其分歧产生的原因是对本证病机的不同理解,若仅着眼于虚寒,则吴谦等说确有道理;若注意到阳虚寒凝可致血瘀,瘀血内阻,又妨碍新血的化生这一病机变化,则徐忠可等观点亦言之在理。

再结合临床实践,则徐氏等见解更有启发意义,宜从之。显然,瘀阻兼虚寒所致的妇人半产漏下,用旋覆花治疗,并非方证不符。

【原文12】 妇人陷经①,漏下黑不解,胶姜汤主之。臣亿等校诸本无胶姜汤方,想是前妊娠中胶艾汤。

【词解】 ①陷经:意即经气下陷,下血不止。

【释义】 本条论述妇女陷经的证治。

妇女陷经,漏下不止,其色黑者,乃因冲任虚寒,不能摄血所致。治以胶姜汤,温补冲任,养血止血。

【辨治要点】

主证:妇女漏下不止,其色黑。

成因:冲任虚寒,不能摄血。

治法:温补冲任,养血止血。

方药:胶姜汤(方缺)。

后世医家多以下血的颜色来辨别寒热属性,似尚不足为据。因一般出血量多则血色鲜红,如出血量少,或停留时间较长,其血亦为紫黑色,故漏下色黑,固可属于虚寒,但也有瘀血郁热,冲任有火所致者。本条除漏下色黑外,势必具有相应的虚寒证候,始可按后世注家所述用胶艾汤加干姜为治。

【原文13】 妇人少腹满如敦①状,小便微难而不渴,生后②者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。

大黄甘遂汤方

大黄四两甘遂二两阿胶二两上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。

【词解】

①敦:敦(dǔi)是古代盛食物的器具,上下稍锐,中部肥大。

②生后:即产后。

【释义】 本条论述妇女水血俱结血室的证治。

妇女少腹满,有蓄水与蓄血之不同。一般来说,蓄水应口渴而小便不利;蓄血则小便自利。今少腹胀满,其形高起如敦状,小便微难而不渴,而且发生在产后,故诊断为水与血俱结在血室。治当水血兼攻,故用大黄甘遂汤破血逐水,方中大黄攻瘀,甘遂逐水,以攻逐水血之结;因是“生后”所得,故配阿胶养血扶正,使邪去而不伤正。

【辨治要点】

主证:妇人产后少腹胀满,小便微难而不渴。

成因:水与血俱结血室。

治法:破血逐水。

方药:大黄甘遂汤(大黄、甘遂、阿胶)。

本方可用于产后恶露不尽、经水不调、癃闭、臌胀等病证。有报道用大黄甘遂汤改丸剂,治疗肝硬化腹水实中夹虚证,药用大黄40g,生甘遂20g,阿胶珠20g,研末,温开水调为丸如梧桐子大,每日2g,效果良好。亦有治附睾瘀积症验案的报道。

【原文14】 妇人经水不利下,抵当汤主之。亦治男子膀胱满急有瘀血者。

抵当汤方

水蛭三十个(熬) 虻虫三十枚(熬,去翅足) 桃仁二十个(去皮尖) 大黄三两(酒浸)上四味,为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。

【释义】 本条论述经水不利属于瘀结实证的治法。

本证妇人经水不利下,是因瘀血内结成实所导致的经闭不行,欲使其经行通利,必先去其瘀结,故用抵当汤治疗。方中以水蛭、虻虫攻其瘀,大黄、桃仁下其血,瘀血去而新血生,则其经自行。据药测证,本证当有少腹硬满结痛,或腹不满,病人自诉腹满,大便色黑易解,小便自利,脉象沉涩等。抵当汤为攻下瘀血的峻剂,瘀血结实,形气俱实者,方可用之。

【辨治要点】

主证:经水不利,少腹硬满结痛,或腹不满,病人自诉腹满,大便色黑易解,小便自利,脉象沉涩。

成因:瘀血结实。

治法:破血逐瘀。

方药:抵当汤(水蛭、虻虫、桃仁、大黄)。

【原文15】 妇人经水闭不利,脏坚癖不止①,中有干血,下白物②,矾石丸主之。

矾石丸方

矾石三分(烧) 杏仁一分上二味,末之,炼蜜和丸枣核大,内脏中。剧者再内之。

【词解】

①脏坚癖不止:指胞宫内有干血坚结不散:

②白物:指白带。

【释义】 本条论述内有干血,郁为湿热而下白带的外治法。

引起妇女白带的原因很多,如湿热、寒湿、肾虚、脾虚等,本条是瘀血内阻,久积而化湿热,腐败而成白带,用矾石丸作为坐药,纳入阴中,取其祛除湿热以止白带。

但由于经闭不利下,内有干血而致带下,若单用矾石丸外用,只能治标,还须兼用消瘀通经之剂内服,以治其本,标本兼治,祛除病根,白带才能治愈。如果患者伴有阴中糜烂者,则本方不宜使用。

【辨治要点】

主证:妇女经闭或经行不畅,带下。

成因:瘀血湿热。

治法:清热燥湿。

方药:矾石丸(矾石、杏仁)。

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