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第40章 常见皮肤科疾病首选药物法略(1)

一、带状疱疹

带状疱疹(herpeszoster)是一种累及神经及皮肤的病毒性皮肤病,祖国医学称为“缠腰火丹”,俗称“蜘蛛疮”。

【病因】

本病由水痘、带状疱疹病毒引起。无免疫力或免疫力低下者初次感染后,临床表现为水痘或隐性感染,以后病毒进入皮肤的感觉神经末梢,沿神经纤维向中心移动,持久潜伏在脊髓后根神经节的神经元中,当机体免疫功能下降或减退时,如疲劳过度、精神压力大、外伤、月经期、各种感染、恶性肿瘤、放射治疗、应用某些药物(如砷剂、锑剂、免疫抑制剂)等,病毒再次活动,生长繁殖,使受侵犯的神经节发炎及坏死,产生神经痛。同时,病毒沿周围神经纤维移至皮肤而发生节段性水疱疹。

【临床表现】

1.皮损特点初期为片状红斑,继而出现集簇粟粒至绿豆大疱疹群,并迅速变为水疱。疱壁紧张发亮,内容清澈,以后逐渐浑浊。数群水疱常沿一侧皮神经呈带状排列,数日后水疱干涸、结痂,痂皮脱落后遗留暂时性红斑或色素沉着。

2.发病部位一般为肋间神经、三叉神经、颈部神经及腰骶神经的分布区,亦可见于腰、腹、四肢及耳部等处皮肤以及眼、鼻、口腔等处黏膜。

本病好发于春秋季节,成人多见。神经痛是本病的特征之一,一般在神经痛的同时或稍后即发皮疹,疼痛程度随年龄增大而加剧。约有半数中老年患者于皮疹消退后遗留顽固性神经痛,常持续数月或更久。

【诊断】

根据集簇性水疱群,带状排列,单侧性分布,伴有明显神经痛等特点,诊断不难。

【治疗】

治疗原则:抗病毒,止痛,消炎,防止继发感染和缩短病程。

1.首选药物

(1)阿昔洛韦:口服,400~800mg,每日5次。

(2)泛昔洛韦:口服,500~750mg,每日3次,连服7d。能缩短疗程,使疼痛减轻。

(3)伐昔洛韦:口服,300mg,每日2次,连服10d。

2.次选药物

(1)维生素B12:肌注,200~250μg,隔日1次。

(2)维生素B1:肌注,50~100mg,隔日1次。

以上两药联合应用,可作为神经营养剂,减轻后遗神经痛。

(3)西咪替丁(甲氰咪胍):口服,0.2g,每日2次,早期应用可减轻后遗神经痛。

(4)阿糖腺苷:15mg/(kg/d)静注10d,可减少急性神经痛和后遗神经痛,加速痊愈。

(5)吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬(芬必得):口服,可用于缓解神经痛。

3.中医药治疗

(1)用生大黄12g,黄柏12g,五倍子10g,芒硝6g,白芷10g,冰片6g,共研细末,加凡士林组成30%软膏,外敷皮损处,每日2次。

(2)取雄黄10g,冰片3g,轻粉3g,黄柏10g,共研细末,2%普鲁卡因2ml,加入75%乙醇100ml混匀搽患处,每日3次。

(3)中医方剂一(龙胆泻肝汤加减)

组成龙胆草6g,柴胡6g,黄芩9g,生山栀子9g,板蓝根15g,大青叶15g,生地黄12g,牡丹皮9g,赤芍9g,泽泻9g,关木通5g,车前子12g,紫草15g,甘草3g。伴发热者加生石膏30g;疼痛甚者加玄胡9g,丹参20g,乳香9g,没药9g;便秘者加大黄9g;侵及眉棱者加骨精草15g;发于下肢者加牛膝15g;腰部者加桑奇生30g,杜仲15g;上肢者加姜黄12g。水煎服,每日1剂。

(4)中医方剂二(清肝饮加减)

组成柴胡9g,牡丹皮12g,黄芩12g,川楝子15g,橘叶6g,夏枯草15g,玄参9g,制乳香9g,制没药9g,茵陈20g,板蓝根15g,生牡蛎30g,白蒺藜30g。水煎服,每日1剂。

4.其他药物

(1)糖皮质激素:早期合理联合抗病毒制剂,可抑制炎症,减少后遗神经痛的发生。一般从中小剂量(<1mg/kg)开始,根据病情逐渐减量,疗程宜短,年老体弱或免疫功能低下者不主张使用。

(2)干扰素:高剂量5.1×105U/(kg/d)早期应用可作为高危病人活动性感染的辅助治疗。

(3)神经生长因子(NGF):将1005BV(生物活性单位)NGF 冻干粉溶于2ml注射用水中,臀部肌注,每日1次,连用4~6d,可加速神经炎恢复,具有辅助治疗作用。

(4)转移因子:上臂上端内侧皮下注射,每次2ml,每周2次,可改善症状,减轻神经痛及缩短疗程。

5.局部治疗

(1)炉甘石洗剂、利巴韦林注射液、酞丁胺搽剂、阿昔洛韦软膏,外用,每日2次,可减轻疼痛,使皮损干燥,缩短疗程,预防继发感染。

(2)夫坦(1%喷昔洛韦乳膏)外用,每日4~5次,可促进水疱吸收,使局部干燥。

(3)糜烂渗液或继发感染时,可用1%庆大霉素生理盐水湿敷。

(4)眼部病变应早期应用0.1%疱疹净溶液滴眼。

6.物理治疗用紫外线照射可使皮损及早干燥,音频、电疗、周林频谱仪照射可消炎止痛,缩短病程。

二、疣

疣(verruca,warts)是由人类乳头瘤病毒(HPV)感染所致的皮肤疾病,临床上常见有寻常疣、扁平疣、跖疣等。

【病因】

不同类型的HPV 可引起不同的临床表现,寻常疣与HPV-1、HPV-2、HPV-4、HPV-7感染有关,扁平疣与HPV-3、HPV-10、HPV-28、HPV-41感染有关,人为HPV 的惟一宿主,主要通过直接接触传染,亦可通过污染器物损伤皮肤而间接传染。

(一)寻常疣

寻常疣(commonwarts)祖国医学称千日疮,俗称刺瘊,多见于儿童和青壮年。

【临床表现】

1.皮损特点初起为小丘疹,半圆形或多角形,逐渐增大至黄豆大或更大,表面粗糙,角化明显,触之略硬,呈灰黄、污黄、污褐或正常肤色,表面呈花蕊或毛刺状,周围无炎症。有时皮损呈细长丝状突起称为丝状疣,呈正常肤色或棕灰色。有时为一簇多个参差不齐的指状突起,称指状疣。

2.发病部位好发于手背、手指及足缘等处,发生于甲周者称甲周疣(periungualwarts),甲床者称甲下疣。丝状疣好发于眼睑、颈部、颏部等处。

无自觉症状,约65%的寻常疣可在两年内自然消退。

【诊断】

根据表面粗糙,污黄或污褐色,半球形或多角形丘疹,周围无炎症及发病部位等特点,诊断不难。

【治疗】

1.物理治疗皮损数目少,且发展缓慢甚至不发展时,可首选物理治疗,治疗后应预防继发感染。

(1)多功能电离子治疗仪:局麻后烧灼,使病变组织炭化,注意治疗深度及范围。

(2)液氮冷冻:适用于皮损小的疣,因方便而常采用。

(3)CO2激光:治疗原理与多功能电离子相似。

(4)射频刀切除:局麻后切除,出血少,对周围组织损伤小,复发率低。

2.局部治疗

(1)腐蚀性药物:10%水杨酸、5%5-氟尿嘧啶软膏、0.5%鬼臼毒素酊(商品名疣脱欣)、3%~6%甲醛溶液等。应注意疼痛、刺激、糜烂、色素沉着等不良反应。

(2)维甲酸类药物:迪维霜、维特明、维A 酸霜等,每晚1次。

(3)皮损内注射:斯奇康注射液0.1ml+2%普鲁卡因0.1ml,2次/周,用4~6周。0.05%~0.1%博来霉素0.1ml+2%普鲁卡因0.1ml,每周2次,用4~6周。

3.系统治疗

(1)维甲酸类药物:维胺酯及异维A 酸,治疗泛发性或顽固性寻常疣。

(2)西咪替丁:30~40mg(kg/d),每日3次,连用3个月,用于治疗顽固性寻常疣。

(3)β-干扰素:(6×106~9×106U)皮下注射,隔日1次,用6周左右。

(4)转移因子:口服,0.2/次,每日2次,2周为1个疗程。可连续用2~3个疗程。

4.中医药治疗

(1)木贼30g,生薏苡仁60g,香附子30g,细辛20g,白芷20g,蜂房20g,用纱布包好,加水煎至300~400ml备用,用时加温,用药棉或纱布浸泡在药液中,反复用力在病变处涂搽20~30min,使局部灼热及微痛为度,每日1次。

(2)鸭胆子去壳,压至出油贴在患处,每日1换。

(二)扁平疣

扁平疣(verrucaplana)好发于青少年,也称青年扁平疣。

【临床表现】

1.皮损特点针尖至绿豆或稍大的扁平丘疹,表面光滑,呈圆形、椭圆形、多角形,质硬,正常皮色或淡褐色。

2.发病部位起病突然,好发于颜面、手背或前臂,偶发于前胸及头皮。

一般无自觉症状,偶有微痒,常因搔抓而自体接种,呈串珠状排列。慢性经过,若出现剧烈瘙痒和发红,往往为治愈征兆。

【诊断】

根据发病年龄及皮损特点,疾病转归,可做出诊断。

【治疗】

1.物理治疗皮损数目少,且发展缓慢甚至不发展时,可首选物理治疗,治疗后应预防继发感染及复发。

(1)多功能电离子治疗仪:使病变组织炭化,注意治疗深度及范围。

(2)CO2激光:治疗原理与多功能电离子相似。

2.局部治疗

(1)3%酞丁胺搽剂:外涂,每日2次。

(2)维甲酸类制剂:迪维霜、全反式维A 酸、他扎罗丁胶剂、阿达帕林胶剂,均为每晚1次。

(3)0.5%鬼臼毒素酊(疣脱欣):外用于面部皮损。

(4)左旋咪唑涂布剂:每3日1次,每次用1支(5ml),均匀涂于大腿和手臂内侧皮肤,涂药后24h免洗。

3.系统治疗

(1)左旋咪唑:口服,每次50mg,每日3次,服3d 停11d,6周为1个疗程。

(2)胸腺肽:肌注,每次10mg,隔日1次,连用30d。

(3)斯奇康(卡介苗多糖核酸制剂):肌注,每次1支,隔日1次,1个月为1个疗程,共2个疗程。

(4)异维A 酸:口服,每次10mg,每日3次。

4.中医药治疗

(1)板蓝根50g,地肤子20g,马齿苋50g,细辛10g,紫草20g。加水煎至400ml,用时加热外洗患处,每日2次。

(2)苦参30g,鱼腥草40g,桃仁20g,红花20g,生薏苡仁60g。煎汤,取浓汁用毛巾或棉球蘸药,擦洗患处15~20min,再用冰片,白矾各10g,研成细末,冷开水调成糊状,反复搽涂患处10~20min。

(3)中医方剂一(清风解毒汤加味)

组成荆芥、桑叶、牛蒡子、防风、菊花、地肤子、白鲜皮、苦参、茯苓皮、百部各9g,板蓝根、蒲公英各15g,薏苡仁12g。水煎服,每日1剂,因情绪波动而疣体增多者加代赭石、磁石(均先煎)各40g;痒甚者加乌梅9g;若大便干结加生大黄12g,火麻仁15g。

(4)中医方剂二(桃红四物汤加减)

组成当归、川芎、赤芍、白芍各15g,桃仁、红花各10g,三棱、莪术、薏苡仁、板蓝根、牡蛎、磁石、代赭石、金钱草各30g。水煎服,每日1剂。

(5)中医方剂三(祛疣汤)

组成板蓝根20g,土茯苓、薏苡仁、生地黄、山豆根各15g,木贼10g,马齿苋20g。水煎服,每日1剂。

三、雀斑

雀斑(freckles)是皮肤局部色素增加形成的黄褐色斑点。

【病因】

本病为常染色体显性遗传,日光照射会促进并加重病情。

【临床表现】

1.皮损特点黄褐色或褐色甚至黑褐色斑点,针头至米粒大小,形态为圆形或不规则,数目不定,分布疏密不等,互不融合,颜色随季节变化,春夏季明显,秋冬季则变淡。

2.发病部位好发于面部,尤其是鼻背、双侧颧部及眶下。严重者可波及全面部,甚至颈部和手背。偶见于胸、背、四肢。

本病多见于女性,无自觉症状,5~7岁发病,随年龄增长数目增多,颜色加深,青春期最明显,老年时逐渐减轻。

【诊断】

根据临床表现诊断不难。

【治疗】

首选局部治疗。

1.减少日晒,外出要涂抹防晒霜。

2.局部外搽脱色剂,如3%过氧化氢溶液,3%氢醌霜。

3.局部点涂腐蚀剂如石炭酸、三氯醋酸,应由有经验的医务人员操作。

4.液氮喷雾治疗。16岁以下患者不宜用本法。

以上方法治疗后,恢复期均需注意防晒。

四、黄褐斑

黄褐斑(chloasma)也称肝斑,是发生在面部的常见色素沉着病,是面部黑变病的一种。

【病因】

本病最常见于妊娠期妇女,开始于妊娠中期,故名“妊娠斑”,分娩后逐渐减轻,可能因黄体酮和雌激素增多所致。某些药物也可引发,最常见于口服避孕药(约20%服药者发病),长期服用冬眠灵、苯妥英钠亦可诱发本病。此外,可见于月经不调、痛经、慢性盆腔炎、慢性肝功能不全、慢性肾上腺皮质功能不全、结核病等患者。日光、受热、化妆品及外用药使用不当均可诱发或加重。

【临床表现】

1.皮损特点淡褐色至深褐色斑片,表面平滑,形状不规则,通常对称分布,边界清楚。

2.发病部位好发于面颊部,呈蝶形。亦可见于前额、眉弓、鼻背、口周等处。

本病无自觉症状及全身不适,日晒后或睡眠不佳时,皮损颜色加深,有些患者月经前偶见颜色加深。

【诊断】

根据皮损形态、颜色、发病部位、结合病史可做诊断。

【治疗】

尚无满意疗法,有病因者应首先祛除病因。

1.系统治疗

(1)口服维生素C 和维生素E、胡萝卜素、绿茶、鱼油、氯喹和吲哚美辛等,有助于预防紫外线照射。

(2)静脉注射维生素C,隔日1次,每次1g,好转后改为口服0.2g,每日3次。

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