3.继续或再出血的判断
（1）反复呕血，色转鲜红，或黑便频数，质变稀薄，伴肠鸣音亢进。
（2）周围循环衰竭的表现经补充血容量仍未见好转，或暂时改善而很快恶化。
（3）无脱水及肾功能不全的证据，血尿素氮持续或再次升高。
（4）血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降；血中网织红细胞持续升高。
4.辅助检查
（1）急诊胃镜检查：出血后24～48h内进行急诊胃镜检查是首选的诊断手段。
（2）选择性血管造影：是一种安全而有效的诊断措施，适用于内镜检查无阳性发现或不适宜做内镜检查者。
（3）放射性核素检查：利用静脉注射放射性核素99mTc标记的红细胞来显示胃肠出血。
5.吞线试验本法是嘱患者吞服白棉线，远端系一钝性金属球，随蠕动被送至十二指肠或小肠水平，然后拔出棉线，记录血染点与切牙（门齿）间的距离，以推测出血部位。
【治疗】
一般治疗：安静休息，保持呼吸道通畅，避免血液吸入气管；立即开放静脉，迅速补充血容量，在扩容同时，应注意维持电解质的平衡。
1.非静脉曲张破裂出血的治疗
（1）首选药物
①冰盐水洗胃：盐水温度维持在4℃，一次灌注250ml，灌入后持续15～30min，然后抽出，可做4～5次。
②胃内灌注去甲肾上腺素：将去甲肾上腺素8mg与100ml冰盐水（4℃）混合，经胃管输入胃内，30min 后抽出，每小时输注1次，根据出血程度的改善可逐渐减少频度，直至停止使用。
③法莫替丁：静注，每日1～2次，每次40mg。
④奥美拉唑（洛赛克）：静注，每日l次，每次20～40mg。
（2）次选药物
①凝血酶：口服或局部喷洒，每4～6h1次，每次2000～4000U。
②巴曲酶（立止血）：静注、肌注、皮下注射、局部喷洒，1～2U。
（3）内镜：内镜下药物局部喷洒，激光治疗，5％孟氏液30ml 从胃管中或经胃镜注入喷洒。
2.食管胃底静脉曲张出血的治疗
（1）首选药物
①垂体后叶素：20U 稀释在200ml葡萄糖溶液中，快速滴注，必要时可重复使用。
②生长抑素（施他宁，stilamin）：250μg，静脉注射，2～3mg在24h内持续静脉滴注。
（2）次选药物
奥曲肽（善得定，sandostatin）：100μg，静脉注射，500～1000μg在24h以50μg／h的速度持续静脉滴注。
（3）其他治疗
①三腔二囊管气囊压迫止血：这种方法仍然是目前行之有效的止血措施，应用时应注意几个问题：
a.可采用单独胃囊充气压迫，适用结果提示，此法既可减轻患者痛苦，同时也可得到较好的止血效果；b.充气后必须牵拉，达到确实压迫的目的；c.经放气观察12～24h无出血时，方可考虑拔管；d.拔管前需口服液状石蜡（石蜡油），防止拔管时因粘连而引起再出血；e.当压迫效果不满意，胃管中持续有少量新鲜血时，应考虑合并消化性溃疡或急性胃黏膜病变所致的急性出血的可能性，可配合应用抑酸药。
②胃镜下硬化剂治疗。
（4）中医药治疗
①大黄白及粉：大黄、白及2∶1的比例，每次6g，每日4次。
②云南白药散：每次0.2～0.6g，每日3次。
③中医方剂一（丹栀消遥散加减）
组成柴胡9g，牡丹皮16g，当归16g，白芍16g，茯苓16g，白术12g，薄荷6g，甘草6g，大枣6枚，栀子12g，小蓟30g。水煎服，每日1剂。若吐血不止，为胃中有淤血，可加花蕊石、三七粉各1.6g冲服，化瘀止血。
④中医方剂二（归脾汤合黄土汤加减）
组成党参30g，黄芪30g，大枣6枚，甘草6g，茯神16g，当归16g，白芍16g，白术16g，枣仁18g，生地黄16g，灶心土30g，黄芩12g，阿胶12g。水煎服，每日1剂。
十五、急性胆囊炎
急性胆囊炎为胆囊壁的急性炎症，约70％的病人合并胆石症，常发生在慢性胆囊炎的基础上。常因结石阻塞胆囊管或总胆管的下端而发生急性炎症。多见于肥胖的中年妇女，亦可由胆道蛔虫引起。致病菌主要为大肠杆菌。
【病因】
急性胆囊炎绝大多数是由于胆囊结石梗阻胆囊管及胆总管引起，从而产生机械性炎症、化学性炎症及细菌性炎症。引起胆囊细菌性炎症的致病菌，常见者有大肠杆菌、链球菌、产气杆苗、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、金黄色葡萄球菌等。
【临床表现】
1.腹痛，为急性发作腹痛，呈持续性疼痛阵发性加重，常由于吃油腻食物诱发。疼痛部位在右季肋部或上腹部，可向右肩胛下或后背放射。
2.恶心，呕吐，食欲不振。
3.寒战、高热。
4.右上腹部可有明显的压痛、肌紧张，Murphy 征阳性，有反跳痛，少数病人可触到肿大的、有明显触痛的胆囊。
5.出现腹膜炎体征及腹水征提示胆囊穿孔。
6.重者可发生休克。
【诊断】
根据病史、临床表现；血白细胞、转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶及血胆红素升高；B超检查对诊断急性胆囊炎有很大的帮助，可反映胆囊病变的情况，区分单纯性胆囊炎、坏死性胆囊炎及胆囊是否穿孔。
【治疗】
禁食、输液。注意脱水、酸碱失衡及电解质紊乱的纠正。
1.首选药物
（1）阿托品：肌内注射，每日3次，每次0.5mg。
（2）头孢他啶：静脉滴注，每日2～3次，每次1～2g。
2.次选药物
（1）哌替啶：肌内注射，25～50mg。（在用阿托品无效时，可考虑应用，因其可掩盖发生胆囊穿孔所引起的临床表现，此点值得注意。）（2）头孢曲松（头孢三嗪）：静脉滴注，每日1～2次，每次1～2g。
（3）左氧氟沙星：静脉滴注，每日2次，每次0.2g。
（4）替硝唑：静脉滴注，每日2次，每次0.4～0.8g。
3.外科治疗的指征
（1）经内科治疗24～48h无效者。
（2）怀疑有胆囊坏疽者，或已发生胆囊穿孔的先兆或已穿孔者。
（3）伴有胆囊、胆囊管或总胆管结石者。
（4）发病超过72h，因胆囊周围发生严重水肿、充血，给手术切除带来困难。一般待炎症消退后方可进行手术。
4.中医药治疗
（1）中医方剂一（蒿芩清胆汤加减）
组成青蒿9g，黄芩16g，竹茹9g，半夏6g，茯苓16g，枳壳9g，陈皮6g，大黄6g（后下），柴胡9g，龙胆草9g，车前子9g，滑石30g，茵陈18g，甘草6g。每日1剂，水煎早晚饭前服。
（2）中医方剂二（金铃子散合四逆散加减）
组成川楝子9g，延胡索9g，柴胡9g，白芍12g，枳实9g，炙甘草6g，黄芩9g。水煎服，每日1剂。
十六、慢性胆囊炎
慢性胆囊炎（chroniccholecystitis）可由急性胆囊炎未完全治愈而来，也可没有急性胆囊炎的病史。慢性胆囊炎合并结石者占大部分。结石对胆囊壁长期慢性刺激，导致慢性炎症。
【临床表现】
症状可轻可重，轻者仅在做B 超体检时发现。重者可有上腹疼痛，胆绞痛（多因结石所致），食欲不振，恶心，呕吐，厌油腻食物，病程多较久。可发生急性胆囊炎。于右上腹可有深在压痛或不适。
【诊断】
根据病人腹胀、有上腹不适、钝痛、食欲不振、厌油腻食物，病程多较久，可有胆绞痛发作，经B 超检查及胆囊造影即可诊断。
【治疗】
1.首选药物
（1）苯丙醇（利胆醇）：口服，每日3次，每次0.1～0.2g。
（2）曲匹布通（舒胆通）：口服，每日3次，每次40mg。
（3）羟甲香豆素（胆通）：口服，每日3次，每次0.4g，餐前服。
2.次选药物
（1）去氢胆酸：口服，每日3次，每次0.25～0.6g，餐后服。
（2）熊去氧胆酸：口服，每日2次，每次50～100mg，早晚进食时服。
3.外科治疗反复发作胆绞痛、胆囊无功能、有急性发作，尤其是伴有结石者，应手术治疗。
4.中医药治疗
（1）消炎利胆片：每次4～6片，每日2次。
（2）中医方剂一（小柴胡汤加减）
组成柴胡12g，黄芩16g，半夏9g，党参16g，甘草9g，枳实10g，白芍12g，青皮9g，郁金12g，生姜4g，大枣4枚。水煎服，每日1剂。食少厌油，舌苔厚腻者加炒鸡内金、焦三仙各18g，焦白术16g。
（3）中医方剂二（逍遥散加减）
组成柴胡12g，当归12g，白芍12g，白术12g，茯苓12g，薄荷6g（后下），生姜6g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂。便秘者去茯苓、白术、生姜，加大黄6g，芒硝3g。
十七、胆道蛔虫症
胆道蛔虫症（ascariasisofbiliarytract）是一种常见的胆道疾病，尤其是在卫生条件较差的地方。
【病因】
胆道蛔虫症是蛔虫从肠道钻入胆道后，引起胆道括约肌的强烈收缩，并将细菌带进胆道，使胆道、肝脏发生化脓性感染，并可波及到胰腺。
【临床表现】
突然发作，突然缓解的剑突下钻顶样剧痛，为典型的胆绞痛。常伴有恶心、呕吐，并可吐出蛔虫。在疼痛的发作间期尤如常人。如未并发胆道感染，则无发冷、发热症状。剑突下偏右处有深在的压痛，疼痛很重，但腹部检查阳性所见很少，是本病的特点。
【诊断】
根据病史、临床表现；B 超检查对胆道蛔虫的诊断亦很有帮助，可见胆管扩张，胆管内显示与胆管平行的虫体影像；X 线检查，以稀钡餐做上消化道造影，可发现有蛔虫阴影；胃镜检查有时可看到部分在Oddi括约肌外的蛔虫，即可诊断。
【治疗】
1.首选药物
（1）阿托品：肌内注射，0.5mg。
（2）食醋：50ml，口服，每3～4小时1次。
2.次选药物
（1）哌替啶：肌内注射，25～50mg。
（2）阿司匹林：0.5～1.0g，每日3～4次。
注意：纠正水、电解质及酸碱平衡失调。发生胆道感染的病人，应使用抗菌药物。
3.氧气驱虫，在空腹时放置胃管，缓慢注入氧气2000ml。再注入33％硫酸镁40ml。当蛔虫遇氧气后，即可活动，而自胆道排出。
4.内镜检查时，能发现虫体，应将其取出。
5.在腹痛缓解后，应用药物驱虫。
6.外科治疗的指征，经内科治疗无效或反复发作者；并发急性化脓性胆管炎者；并发较大肝脓肿者。
7.中医药治疗
中医方剂一（乌梅丸加减）
组成乌梅30g，细辛3g，干姜9g，黄连6g，当归6g，附子6g，蜀椒6g，桂枝6g，党参30g，黄柏6g。水煎服，每日1剂，空腹服。忌生冷、油腻。
十八、脂肪肝
脂肪肝（fattyliver）是指由于药物或酒精中毒、营养失调、糖尿病及妊娠等，使肝脏脂肪含量增多（＞5％），出现消化不良、肝脏增大、肝功能损害等表现。本病是可逆的，一般预后良好，但也可发展为肝硬化。
【病因】
常见的病因有：
（1）乙醇；
（2）营养因素：摄入脂肪、糖过多，蛋白质缺乏，摄入氨基酸不平衡的食物，因缺乏合成载脂蛋白所需氨基酸，无法将肝内三酰甘油带出；（3）中毒因素：许多有机物和无机化合物如四氯化碳、氯仿、磷等都可引起脂肪肝；（4）糖尿病；（5）妊娠性脂肪肝：妊娠后期合并急性脂肪肝，类似暴发性肝炎。
【临床表现】
大多无自觉症状，可有食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、右上腹压迫感等消化不良症状，部分伴黄疸、腹水和双下肢水肿以及维生素缺乏表现，如末梢神经炎、舌炎、口角炎、角膜干燥等，肝脏肿大、蜘蛛痣。妊娠性脂肪肝常发生于妊娠34～40周，起病急骤，恶心、呕吐、腹痛、黄疸，很快出现脑病症状，精神萎靡、嗜睡、昏迷，死亡率可达85％。
【诊断】
根据临床表现：血清转氨酶升高、γ－谷氨酰转肽酶增高、血酯含量增多（以胆固醇增多为著，常超过13mmol／L）；B 超：肝实质显示较密至密集微波或小低波，愈近前段的波愈密愈高，其后为衰减性平段，肝内管腔结构不清；CT 示肝密度减低；肝组织活检可确诊。
【治疗】
注意去除病因，如戒酒，停用某些药物，降脂，控制血糖；提倡饮食疗法，要控制脂肪、糖的含量，宜高蛋白饮食；对超重患者，应限制总热量，限制糖量，使体重减轻。
1.首选药物
（1）胆碱：口服，每日3次，每次0.5～1.0g。
（2）蛋氨酸：口服，每日3次，每次0.5～1.0g。
2.次选药物
（1）弥可保片：口服，每日3次，每次1片。
（2）维生素C：口服，每日3次，每次0.2～0.3g。
（3）叶酸片：口服，每日3次，每次5～10mg。
3.中医药治疗
（1）泽泻浸膏片：每片含泽泻浸膏0.2g，每次2片，每日3次。
（2）宁脂片：含白术、半夏、丹参等，每次8片，每日3次。
（3）中医方剂一（温胆汤加减）
组成丹参16g，陈皮9g，茯苓12g，制半夏9g，焦山楂12g，豆蔻仁9g，炒枳壳6g，苍术、白术各12g，厚朴12g，干姜6g，吴茱萸6g。水煎服，每日1剂。
