【鉴别诊断】
1.子痫 发病前有妊娠期高血压疾病的临床表现及实验室改变，抽搐发作具有典型特点，早期不出现休克及DIC。
2.急性心衰 有原发或妊娠期高血压疾病所致的心脏病史，心衰前有心慌、气短、不能平卧，控制心衰后病情好转，不伴有出凝血功能异常。
3.脑血管意外 有高血压等原发病史，临床表现有血压突然升高，查体有脑神经损伤的定位体征，没有出血倾向。
4.血栓性肺栓塞 可有心脏病、静脉栓塞史，胸痛较羊水栓塞明显，不直接发生DIC。D－DImER明显升高，血液中无羊水成分，抗凝及溶栓治疗有效。
5.癫 有抽搐病史，无肺部体征，无凝血功能异常、DIC及其他脏器受损。
6.癔病 有抽搐史，有精神因素诱因，无明显生命体征改变，实验室检查正常。
7.空气栓塞 有严重休克、剧烈胸痛，无异常子宫出血及DIC。
8.自发性气胸 肺部叩诊呈鼓音或过清音，X线心脏、气管、纵隔移位。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）抗过敏。
（2）纠正缺氧，解除肺动脉高压。
（3）抗休克。
（4）防治DIC。
（5）预防心衰及肾衰为主的多脏器功能衰竭。
（6）产科处理。
2.药物治疗原则
（1）扩张肺血管，缓解肺动脉高压。
（2）抗过敏、补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药抗休克、预防纠正心衰。
（3）防治DIC。
（4）预防肾衰竭及感染。
3.手术治疗
（1）宫口未开全，行剖宫产术。
（2）宫口已开全，胎先露位于坐骨棘下，行阴道助产。
（3）产后大出血，积极处理后短期仍无法止血者行全子宫切除术。术后创面渗血，可行双侧髂内动脉结扎或栓塞术。
处方
（1）解痉
①盐酸罂粟碱30～90mG＋10％或25％GS20ml静脉慢推，每日剂量不超过300mG。
②阿托品1mG＋10％或25％GS10ml每15～30mIn静脉推注1次。
③氨茶碱250mG＋25％GS20ml缓慢推注。
④酚妥拉明5～10mG以0.3mG／mIn速度静脉滴注。
（2）抗过敏
①氢化可的松100～200mG＋5％～10％GS50～100ml快速静脉滴注，而后300～800mG＋5％GS250～500ml静脉滴注。
②地塞米松20mG＋25％GS静脉推注，而后20mG＋5％～10％GS静脉滴注。
（3）抗休克
①右旋糖酐40，用量为500ml，静滴扩容。
②补充新鲜血液和血浆。
③多巴胺10～20mG＋10％GS250ml静脉滴注。
④间羟胺20～80mG＋5％GS静脉滴注，20～30／mIn。
⑤5％碳酸氢钠250ml静滴，纠正酸中毒。
⑥心率快者可用毛花苷C（西地兰）0.2～0.4mG＋10％GS20ml静脉慢推。
（4）防治DIC
①肝素钠25～50mG＋NS或5％GS静脉滴注（1H内），4～6H可重复1次。50mG＋5％GS250ml缓慢滴注。
②那屈肝素钠（速避凝）0.4ml皮下注射，每8H或12H1次。
③补充新鲜血浆、纤维蛋白原。
④氨基己酸（4～6G）、氨甲环酸（0.5～1.0G）＋NS或5％GS20～100ml静脉滴注。
（5）预防肾衰、预防感染
①呋塞米（速尿）20～40mG静脉推注。
②20％甘露醇250ml快速静脉滴注。
③应用肾脏毒性小的抗生素预防感染。
【注意事项】
1.羊水栓塞发病凶猛，紧急处理包括立即面罩正压高浓度供氧，病情严重时行气管插管以保证供氧，保持血氧饱和度在90％以上。
迅速开放至少两条静脉通道。心搏骤停者立即徒手心肺复苏。2.应用抗凝药过程中要检测凝血功能。
3.预防羊水栓塞包括：①严格掌握医疗指征，不盲目干预产程的自然进展。②避免子宫过强收缩。③严格掌握剖宫产指征。④人工破膜应在宫缩间歇期。⑤行中期引产、钳刮术应先破膜，待羊水流尽后再钳刮。
胎儿窘迫
【概述】
胎儿窘迫（FEtal DIStRESS）指胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，是一种症候群。主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。主要病因涉及母体因素（母体血液含氧量不足）、胎儿因素（胎儿心血管功能障碍及胎儿畸形）、脐带和胎盘因素（脐带血供受阻及胎盘功能低下）。根据胎儿窘迫发生速度可分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）胎动减少或消失：急性胎儿窘迫初期，先表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失。若1H胎动次数≤3次，12H＜10次，提示胎儿缺氧。
（2）胎心率听诊异常：听诊胎心＞160／mIn或＜120／mIn。
（3）羊水粪染：Ⅱ、Ⅲ度羊水粪染伴胎心率异常提示胎儿窘迫。
2.辅助检查
（1）胎心监护：NST无反应型、OCT／CST阳性（反复出现的变异减速、晚期减速、基线缺乏变异）提示胎儿有危险。
（2）B超提示羊水少，易发生胎儿窘迫。
（3）生物物理评分：NST及B超检测胎儿呼吸样运动、胎动、肌张力、羊水量5项综合评分，8分为急性或慢性缺氧可能性小，6分可疑有急慢性缺氧，4分提示有急性或慢性缺氧，2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。
（4）胎儿头皮血PH检测：PH＜7.20，PO2＜1.3KPa，PCO2＞8.0KPa可诊断胎儿窘迫。
（5）胎盘功能检查：24H尿E3值并动态观察，若急骤减少30％～40％或多次＜10mG；尿E／C＜10；血清胎盘生乳素HPL＜4mG／L；妊娠特异β1糖蛋白（SP1）＜100mG／L，提示胎盘功能减低。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）左侧卧位。
（2）吸氧。
（3）纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。
（4）积极治疗妊娠并发症与合并症。
（5）密切监测胎儿宫内状态，情况难以改善，及时终止妊娠。
2.药物治疗原则 针对病因治疗，停用促宫缩药物，必要时抑制宫缩、羊膜腔输液。
3.手术治疗
（1）慢性胎儿窘迫，接近足月妊娠，估计胎儿娩出后生存机会较大，行剖宫产术。
（2）急性胎儿窘迫，若临产宫口已开全，胎先露部已达棘下3Cm，阴道助产。
（3）急性胎儿窘迫，宫口未开全，经吸氧、左侧卧位、停缩宫素静滴等处理无效者，行剖宫产术。
处方
（1）停缩宫素。
（2）25％硫酸镁30ml＋NS或GS500ml，静滴。
（3）沙丁胺醇2.4～4.8mG，每日3次。
（4）哌替啶100mG，肌注。
【注意事项】
1.胎儿窘迫多易发生于高危妊娠临产前后，可导致胎死宫内、新生儿窒息或出生后永久性神经损伤后遗症，故应早期诊断和治疗妊娠合并症与并发症。
2.孕妇患严重的先心病、贫血、呼吸系统疾病及高热、吸烟、精神过度紧张均可造成母血含氧量不足。妊娠高血压疾病、过期妊娠、妊娠合并高血压、慢性肾炎、糖尿病可造成胎盘功能低下；子宫过度膨胀、临产后高张性或不协调性子宫收缩、胎盘感染、老化、梗死、肿瘤、前置胎盘和胎盘早剥可影响子宫胎盘的血供及气体交换。脐带异常（见第四节）使脐带血供受阻。上述情况均可导致胎儿窘迫，因此积极治疗原发病，加强胎儿宫内监测是关键。
（刘国艳 牛秀敏）
