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第7章 中医外科疾病的辨病与辨证(1)

【学习指导】

中医外科疾病治疗特点是辨病与辨证相结合。望、闻、问、切四诊是诊断外科疾病的重要手段。本章介绍了四诊在外科辨病、辨证中应用。外科疾病的辨证首先必须辨清阴阳属性,根据外科疾病有局部症状存在的特点,要辨肿、痛、痒、脓、麻木;辨溃疡的色泽、形态;辨经络部位;判断外科疾病的预后好坏,要辨善恶顺逆。要掌握局部症状的四诊检查辨证。

第一节 辨病与辨证相结合

中医外科诊疗疾病的特点是辨病与辨证相结合,全身辨证与局部辨证相结合。每一种疾病都有各自的病名,如有头疽、红丝疔、蛇串疮等。因此在临诊时,应先辨病,明确诊断。但同一疾病在发病不同阶段,或由于患者的个体差异,其临床症状迥异,治法也不相同,故在辨病基础上尚需辨证。

辨病就是辨识具体的疾病,任何疾病都有一定的临床特点,其发生、发展及转归、预后也有一定的规律。辨病的目的在于掌握疾病的本质与发生发展的规律、与相关疾病的鉴别诊断,如局部红肿热痛是阳证疮疡的共同特征,而痈是局部光软无头,结块范围多在6~9cm,易脓、易溃、易敛,一般不会造成陷证。有头疽初起即在肿块上有粟米状脓头,疮面渐渐腐烂,形似蜂窝,范围常超过9cm,难脓、难溃,常可合并内陷。肉瘿与石瘿均为瘿,但前者是良性肿瘤,后者是恶性肿瘤,其转归预后绝然不同,必须及早分明。在外科领域中,辨病尤为重要。

辨证是指将四诊(望、闻、问、切)收集到的资料,运用中医学理论,进行综合、分析、判断,做出正确诊断的过程,并为治疗提供依据。从而得出一个证的概念。外科疾病多有局部症状及体征,因此辨证不仅要辨全身症状,还要辨局部症状。如流痰发病缓慢,局部不红不热,化脓也迟,溃后脓稀薄如痰,不易收口,以阳证阴证来辨属阴证;但结合全身症状来辨,病的后期,如日渐消瘦,精神萎顿,面色无华,形体畏寒,心悸,失眠,自汗,舌淡,苔白,脉细虚大者,属气血两亏;如午后潮热,夜间盗汗,口燥咽干,食少纳差,或咳痰带血,舌红少苔,脉细数者,属阴虚火旺。又如脱疽,根据疾病发展和临床表现特点,临床上常分为寒湿阻络、血脉瘀阻、湿热毒盛、热毒伤阴、气血两虚等证。

第二节 四诊在外科辨病、辨证中的应用

望、闻、问、切四诊,是诊断外科疾病的重要手段。四诊的内容虽有不同,但彼此之间是互相联系而不可分割的,在临证时必须“四诊合参”,进行综合分析,方能对疾病作出正确的诊断和辨证。

一、望诊

望诊是通过医者的视觉,观察患者的局部和全身情况、主要有望局部病变、望神色形态、望形、望舌苔等几方面。

(一)望局部病变

外科疾病,首先反映在体表,出现局部病变。某些疾病有其好发部位,如疔疮多发于颜面部及手足部,冻疮好发于暴露部位或四肢末端;蛇串疮常发于胁肋部;白疕好发于头皮、四肢伸侧;肛裂好发于肛门截石位6、12点。凡病变局部色红者多为热证;白者多为寒证;青紫色多为血瘀;黑色者为死肌。岩性溃疡,疮面多呈翻花或如岩穴,有的溃疡底部见有珍珠样结节,疮周色泽暗红,内有紫黑腐坏组织,渗流血水。

(二)望精神

望患者的精神状态,对判断疾病的预后有一定相关性。凡患者精神振作,形容自如,目光有神,呼吸均匀,是有神,正气未虚,无论新久疾病,皆属佳兆。若精神萎顿,形容憔悴,目陷睛暗,呼吸急促或不均匀,是神衰,正气已虚,不论急、慢性疾病,均属凶险。若神识昏糊不清,烦躁不安,为失神,乃邪入营分,毒传心包的表现,多见于疔疮走黄、有头疽内陷,预后较差。精神失常,如系统性红斑狼疮见此证候,为病情危重,预后差。

(三)望面色

严重的外科急、慢性疾病,可有面色之改变,如急性疮疡高热时面色多红赤。剧痛时面色青白。外伤大量失血或晕厥时面色苍白。久病气血亏损,面色萎黄。岩症晚期则面色晦暗不泽。

(四)望形态

望形态是指观察患者形体的强弱胖瘦与动静姿态。如肥胖者多湿痰,瘦者多火。病者跛行或步履艰难者,多为下肢筋骨关节有病。驼背者,多为脊椎有病。颈项强硬不能转侧者,多为颈项部有病变,如有头疽、颈痈。患者以手托下颌,而呈颈缩俯形之态,多为颈椎流痰。妇女手托乳房缓慢而行者,多为乳痈。脸若狮面,眉毛脱落者是麻风。四肢抽搐,角弓反张者为破伤风。

(五)望舌苔

望舌苔包括观察舌质、舌苔和舌体三方面的变化。舌为心之苗,苔为胃气之反应,因此脏腑气血的虚实,病邪的深浅,津液的盈亏,均在舌质和舌苔上表现出来。如舌质红,多属热证,急性病见之多为实热证;慢性疾病见之多属阴虚;红而起刺者属热极;红而干燥者属热盛而伤津;舌绛为邪热入营,疔疮走黄、有头疽内陷多见。舌质淡白,多为气血两虚;如淡白而胖,多属阳虚,多见于疮疡溃后,脓出过多的患者,或为慢性消耗性疾病,如流痰。舌胖嫩而舌边有齿痕,多气虚、阳虚,常见于系统性红斑狼疮或应用大剂量激素之后。舌光如镜,舌质红绛,伴有口糜,多见于病久阴伤胃虚或应用大剂量抗生素之后。青紫舌,多属瘀血征象,常见于瘀血流注。白苔,薄者见于外科疾病兼有表证,或属寒证;厚者见于脾胃有湿。黄苔多为邪热蕴结,多见于疮疡化脓阶段。腻苔,多为湿重的征象,白腻为寒湿;黄腻为湿热;若黄腻不化,舌绛起刺,体温升高,疮疡兼见疮陷色暗,则为病情恶化或并发内陷、走黄之象。黑苔有寒热之分,热者是苔黑乌燥,为热极似火,犹如火过炭黑所致;寒者是苔黑而薄湿润,为阳虚极寒,命门火衰,黑色上泛所致。在望舌苔时,同时需注意辨别因服药或饮食而染色的假苔,如过食橘子,可染成黄苔,食橄榄,能染成黑苔。夜间观黄苔,易误诊为白色等。

二、闻诊

闻诊包括听与嗅,听诊是以听觉来听辨患者的声音,如语音、呼吸、呕吐、呃逆等,嗅诊是以嗅觉来嗅辨患者分泌物的气味,如脓液、痰涕等。

(一)听声音

1.语言 患者谵语狂言、语言错乱,多是疮疡走黄或内陷的证候之一。呻吟呼号,为疮疡毒势炽盛或溃烂时出现剧烈疼痛的表现。常见于指疔、有头疽等酿脓期、岩症晚期、脱疽后期等。

2.呼吸 患者气粗喘急,为走黄或内陷,毒邪传肺的危重证候之一;气息低促,是正气不足的虚脱现象,多见于久病之人,如岩症晚期等。若急性病患者,由气粗喘息转为气息低促,为正气已伤,病情极为危重。

3.呕吐、呃逆 在疾病的不同阶段见到呕吐、呃逆,其发生原因迥异,肿疡初起见之,多为热毒炽盛;溃疡后期见之,多为阴伤胃虚。若大面积烧伤、岩症晚期而见呃逆,为胃气已绝,预后不良。

(二)嗅气味

嗅气味主要是嗅辨脓液。溃疡脓液无特殊气味者,疾病易愈;脓液腥臭难闻者,病在深里,疾病难愈。如肛门直肠周围痈疽溃脓臭秽,则易成瘘管。儿童头部糜烂结有黄痂,伴有鼠尿臭者是头癣。小腿部腐烂坏死,有浅棕色混浊稀薄脓液,并有恶臭气味者,可能是烂疔。其他如已损骨之指疔、脂瘤等其脓腋及分泌物也多常带有臭秽。

三、问诊

问诊是通过询问患者或了解患者的家属,以得知疾病的发生经过和自觉症状。是诊断疾病最为首先的方法之一。问诊的顺序,包括现在病情,如主要明显的痛苦感觉,发病日期,起病情况,发病的可能原因和诱因,主要症状和特点,病情的发展与演变,伴随症状,诊疗经过(包括诊断、检查、治疗方法和药物、获得的结果等)。还应追询与现病有关的过去病史,家族成员中有无遗传性或传染性疾病以及其他的个人史如月经、胎产、职业等。外科疾病虽然有形可见,但对痛痒等自觉症状必须通过问诊,从患者诉述中得知。现将与外科有关的问诊内容分述于下。

(一)问寒热

形寒发热是人体与疾病抗争的反应,外科疾病有寒热,标志着病邪炽盛。发热通常可分为三期,即上升期、持续期、下降期,这与疮疡病程演变的初、中、后期相一致。如疮疡阳证,初起体温逐渐上升,常在37.5~38℃,多因火毒内发,外感风邪所致。如寒多热少,为风寒表证;热多寒少,为风温表证。中期发热持续不退,常为38~39℃,兼之疮疡肿势渐渐增大,这是酿脓的现象。后期,脓毒已泄,发热逐渐下降,是属一般正常规律。若脓泄而发热依然不退,是为毒邪未去,正不胜邪。若疮疡中、后期,出现寒战高热,多为毒邪走黄或内陷。疮疡阴证,初起一般多不发热,中期可有低热,后期则往来潮热。

(二)问汗液

若阳证疮疡见汗出热退,是邪随汗泄,为消散的现象,如汗出热不退,是邪盛难消,为酿脓的表现。如暑湿流注,汗出热不退,除有酿脓之变外,还应考虑有续发的可能。如流痰、瘰疬等病出现潮热、盗汗或自汗,多是阴虚火旺或气血不足的现象,并且两者常相互为患。

(三)问饮食

渴喜引饮,多为热重;渴不多饮,多为湿重;纳食有味,为脾胃运化功能正常,病情较轻;纳食不思,为脾胃已衰,病情较重或疮疡病势进展。瘾疹常与食海鱼、虾、蟹等有关。

(四)问二便

大便秘结,小便短赤黄浊,为火毒湿热内盛;如大便溏薄,小便清长,为寒湿内蕴;大便长期秘结,带血色鲜,便时疼痛,多为肛裂;大便形状变细,次数增多,有里急后重,排便不尽感,粪便内有血、脓、黏液,并有特殊臭味,多为锁肛痔。

(五)问病因或诱因

如因感受疫畜特殊之毒,每易发生疫疔;因受针尖、竹木或鱼骨刺伤,常发生手足疔疮;如因接触漆器,而禀性不耐者,常常发生漆疮;因服用某些药物,而禀性不耐者,可发生药毒;如因进食海鲜等,而禀性不耐者,可发生瘾疹等。

(六)问旧病

如肛漏、瘰疬、流痰病人曾经患过肺痨病,一般治疗比较困难。痈、有头疽、疔疮、疖病等患者以往有过消渴症,一般症情较重,顽固难愈。肝肾宿疾而功能不佳者,对砒制剂的外用、内服以及黄药子的内服均属禁忌。

(七)问职业

有许多皮肤病,常与个人劳动职业有关。如渔民、机器制造工人、染匠,每易发生皲裂疮。畜牧业或皮毛制革等工作者,每易发生疫疔。长期站立工作者,每易发生筋瘤。

(八)问妇女月经

有些瘾疹常在月经前数天开始出现风团,并随月经的干净而消失,常伴有痛经或月经不调。乳癖,常伴月经不调,且在经前出现乳房胀痛、肿块增大,经后胀痛消失或减轻,肿块缩小。外科内服药物,一般多用破瘀活血、行气通络之品,有碍胎气和影响经信,若不加询问而草率施用,可能造成堕胎和崩漏之弊。

(九)问家族史

梅毒可由先天遗传所得。如麻风、疥疮、头癣等,可由家人相互传染而来。患乳癌或白疕可有家族遗传史。

(十)问不洁性交

梅毒、淋病、尖锐湿疣可由不洁性交引起。

四、切诊

切诊包括切脉(脉诊)和触诊两大类。

(一)脉诊

外科疾病的发生与全身脏腑气血等有着密切的关系。通过切脉,可以判断病位、病性及邪正盛衰,辨识病情的变化,为辨证论治提供临床第一手资料。

1.浮脉 肿疡脉浮有力,为风寒、风热在表,或为风热邪毒客于上部;脉浮无力,为气血不足;溃疡脉浮,若非外感之邪未净,则有续发的可能;若外感之邪已散,疡无续发则为气从外泄,是正虚而邪未去。

2.沉脉 肿疡脉沉,是邪气深闭,病在深部,为寒凝络道,气血壅塞;溃疡脉沉,是遗毒在内,气血凝滞末解。

3.迟脉 肿疡脉迟多为寒邪内蕴,气血衰少;溃疡脉迟,多是脓毒已泄,邪去正衰。

4.数脉 肿疡脉数,为热邪蕴结,其势正盛,或为酿脓;溃疡脉数,为热邪未净,毒邪未化,正气已衰。

5.滑脉 肿疡脉滑而数,为热盛,为有痰,或为酿脓;溃疡脉滑而大,为热邪未退,或痰多气虚。

6.涩脉 肿疡脉涩,为实邪壅塞,气血凝滞;溃疡脉涩,为阴血不足之象。

7.大脉 肿疡脉大,为邪盛正实;溃疡脉大,为邪盛病进,其毒难化。

8.小脉 肿疡脉见细小,为正不胜邪;溃疡脉细而小,大多因气血两虚。

以上所述为临床常见的八种脉象,八脉之中可以单见,也可兼见。如浮数互见属表病,沉迟互见属里病。并以浮数滑大为阳脉,多属热、属实、属阳;沉迟涩小为阴脉,多属寒、属虚、属阴。一般热实阳证易愈,寒虚阴证难治。

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