引言
党的十七大提出，2020年我国人民将实现"病有所医""人人享有基本医疗卫生服务"。要实现这一宏伟目标，就必须加快发展卫生事业。而卫生事业的快速发展离不开科学的管理，离不开卫生管理的各项工作、各个环节始终贯穿和体现着的道德要求。因此，加强卫生管理道德建设，对于提高卫生管理效能，促进医疗卫生事业发展，保障人民群众的健康，具有十分重要的意义。
第一节 卫生改革中的伦理问题
一个国家卫生事业的发展状况，一般用卫生资源、医疗服务、医疗费用和健康水平等指标综合衡量。卫生事业的发展要解决两个基本问题：一是全社会应投入多少资源用以满足居民的医疗卫生需求？二是社会采用怎样的规则来分配这些资源？
一、卫生改革与社会发展
卫生改革是卫生事业发展的动力，增强活力，调动积极性是根本任务。卫生改革与社会发展关系密切，提高医疗卫生服务的效率和质量，更好地为人民群众的健康服务，为社会主义现代化建设服务是根本目标。
（一）卫生改革历程
我国卫生体制改革的起点是计划经济时期的体制。卫生体制主要包括卫生融资体系和卫生服务体系。卫生服务体系根据服务对象是否确定，可以分为公共卫生服务体制和个人医疗服务体制。与许多国家有所不同的是，我国通过户籍制度将人口分为农村人口和城市人口两类，国家对这两类人口采用不同的卫生政策。以下主要从农村医疗体制改革、城镇医疗体制改革和公共卫生体制改革三个方面介绍我国改革开放以来的卫生体制改革情况。
1.农村医疗体制改革
在计划经济时期，农村医疗体制被精辟地概括为合作医疗、保健站和赤脚医生"三件法宝"。
改革开放后，随着农村土地承包制的实施、农村行政管理体制的变化和国家财政体制的改革，农村的合作医疗体制基本瓦解。国家财政给予县医院和乡级卫生院的补贴和投资逐渐减少，给予村卫生室的补贴已被取消，农民看病面对事实上的医疗卫生市场化的处境。进入20世纪90年代后，中央政府开始高度重视农村医疗保障问题，多次发文要求加强农村医疗卫生工作，完善和发展合作医疗制度，从而又开始了重建农村医疗保障制度的尝试。
2002年，我国制定了《中国农村初级卫生保健发展纲要（2001~2010年）》，提出要"完善和发展农村合作医疗，探索实行区域性大病统筹，逐步建立贫困家庭医疗救助制度，积极实行多种形式的农民医疗保障制度"。2003年国务院办公厅转发了卫生部等部门的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新型农村合作医疗从2003年下半年开始试点工作，并不断发展和完善，到2007年底已扩大到全国86%的县，参加合作医疗的农民达到7.3亿人。与此同时，国家切实加强农村基层医疗卫生队伍建设，培养农村需要的医护人员。
从目前来看，在医疗服务体系方面，农村医疗体制改革的方向是重建三级农村医疗服务体系和网络，但是没有明确具体的政策措施；在筹资体制方面是要达到新型农村合作医疗的全覆盖。
2.城镇医疗体制的改革
在计划经济时期，我国城镇主要是公费医疗和劳保医疗相结合的医疗保障体系。
改革开放后，原有的城镇医疗保障体制受到医疗费用攀升、财政投入不足和市场经济机制的压力。20世纪80年代中期"给政策不给钱"的改革，使得医疗服务提供方的行为高度市场化。由于以上因素，加上药品生产流通体制的改革，使得传统医疗保障制度的可持续性和公平性遭到了挑战。近30年的改革历程大致经历了两个阶段：第一阶段是80年代前期和中期，在原有制度框架中引入对供需双方的制约机制；第二阶段是80年代末开始不断改变制度类型，为此开展了多次试点工作，最终在90年代末形成统账结合的医疗保障制度。1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出了建立职工基本医疗保险制度、多层次医疗保障体系和医药管理体制配套改革的任务和原则。由于民营部门和一些机关事业单位的抵制，基本医疗保险制度推进的速度非常缓慢，到2007年底城镇职工参加基本医疗保险的人数仅达到1.8亿人。
在医疗服务体系方面，近30年来最大的变化是：政府拨款越来越少，医疗机构的运营越来越依靠自身的努力。1985年《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，医院改革实行"给政策不给钱"；1992年的《关于深化卫生改革的几点意见》，主要是开展多形式和多层次办医、增加医疗服务项目等，促进医改向"医疗市场化"进军；1997年，中共中央国务院通过了《关于卫生改革与发展的决定》，医院产权制度改革兴起。医疗服务机构出现了收红包、"以药养医"、乱收费等行为，与此相伴的是医疗费用的飞涨。政府为了控制这种局面，相继出台了许多措施，如2000年的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，将城镇医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理；加强对医疗服务价格的控制，尤其是针对"以药养医"问题多次对药品实行政策性降价等，但收效甚微。
3.公共卫生医疗体制的改革
新中国成立以后，我国逐步建立起包括卫生防疫、地方病控制、妇幼保健、国境卫生检验检疫等多部分组成的基本完整的公共卫生体系。
改革开放后，在公共卫生提供体系方面，一方面随着基层卫生机构的公立性质淡出，非专职机构所承担的公共卫生服务越来越少，公共卫生服务的提供基本上依靠卫生防疫站等专职公共卫生机构。另一方面随着经济和社会的发展，传染病、地方病防治工作不再受到重视，而妇幼保健的服务内容有了较大扩展，卫生监督等服务也得到了迅速扩展，技术能力显著提高；但是，医疗系统与公共卫生系统逐渐割裂，基层公共卫生体系建设滞后，SARS等突发公共卫生事件充分暴露了这方面的问题。
在筹资体制方面，主要是改革了筹资责任和经费来源。在计划经济体制下，各级政府共同承担公共卫生的管理和筹资责任。20世纪80年代实施财政包干体制，各地的卫生事业费基本上都由地方政府负担。1994年实行"分税制"改革后，公共卫生经费中央调剂比例有所上升。从20世纪80年代中期开始，医疗卫生机构改革全面展开，医疗卫生机构的自主权扩大，政府逐步允许公共卫生机构"以副补主"，最终使得公共卫生机构在经费来源方面，逐渐从计划经济时期的全额拨款改为差额拨款甚至自收自支，筹资越来越依靠"创收"解决。这些变化使得公共卫生机构产生盈利倾向，公共卫生服务畸形发展，同时也由于各地财政状况不同使各地区公共卫生服务的差距拉大。
（二）卫生改革与发展的成就
在卫生改革与发展过程中，虽然带来了不少问题，但也取得了显著的成效，主要体现在三个方面。
1.卫生服务能力显著增强
通过一系列的改革，我国的卫生机构、卫生经费、卫生人员都有大幅增加，与之相应的是医疗卫生服务的数量增加、质量提高。除了诊疗人次、住院人次增加外，城乡居民主要疾病死亡率均有不同程度的下降。
2.我国人口的健康水平大幅提高
衡量一国人口的健康水平最敏感的指标是婴儿死亡率、孕产妇死亡率和人均期望寿命。我国1981年婴儿死亡率是34.7‰，2002年为29.2‰；1991年孕产妇死亡率是80/10万，2007年为36.6/10万；1981年人均期望寿命是67.9岁，2006年为73岁，国民的健康水平大幅提高。
3.卫生机构管理水平提高，职工的待遇提高
通过开展多种形式开办卫生机构、增加医疗卫生服务项目、改革利益分配形式等，卫生机构间竞争加剧的同时也调动了卫生机构的积极性，卫生机构只有加强管理、购置新设备、引进人才等才能生存和发展，管理水平得到大幅提高。伴随着经济效益的增长，卫生机构改善了职工的工作环境，也提高了职工的收入。
（三）卫生改革与发展中的问题
虽然卫生改革取得了不少成就，但受人口众多、经济发展不平衡以及社会管理体制落后等因素的影响，我国的卫生事业在卫生资源、筹资体制、公共卫生体系等方面存在以下四个方面的问题。
1.卫生资源总量不足，水平不高，"看病难"依然存在
尽管我国的卫生资源总量有大幅上升，但必须考虑人口众多的因素。2007年，我国每千人拥有执业医师为1.24个，而在2000年OECD组织（经济合作与发展组织）各国每千人拥有执业医师超过2个（英国和日本除外）；2007年，卫生总费用占GDP比重为4.81%，低于WHO提出的一国卫生总费用占本国GDP的比重不低于5%的基本要求。从健康水平看，我国人均预期寿命2006年为73岁，2000年OECD组织30个成员国的人均预期寿命为74.2岁；婴儿死亡率，2002年中国为29.2‰，而OECD三十个成员国低于10‰（墨西哥和土耳其除外）。随着社会经济的发展，人们的医疗卫生服务需求总量增加、层次和内容多样化，现有卫生资源难以满足人们的医疗卫生需求，"看病难"问题依然存在。
2.筹资体制不合理，"看病贵"现象严重
1978年，人均卫生费为11.5元，政府预算支出占32.2%，个人现金支出占20.2%；2005年，人均卫生费为662.3元，政府预算支出占18%，社会支出占29.8%，个人支出占52.2%。个人支出的比例提高、基数加大，看病费用大幅上涨，人们普遍感到"看病贵"。而医疗机构改革市场化的倾向，以药养医、开"大处方"等愈演愈烈，进一步加重了民众看病的负担。
3.卫生资源布局不合理，发展不协调
城乡之间，发达地区和老、少、边、穷地区之间，大、中、小城市之间卫生资源配置失调。大多数卫生资源集中在大城市和大医院，而广大农村和社区，特别是中西部农村和社区的基本医疗卫生条件很差，城乡之间、区域之间医疗卫生服务水平差距拉大。城乡实行两种医疗保障制度，不利于农村人口的医疗卫生保障。资料显示，城乡居民在一些主要健康指标如预期寿命、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率上存在显著差异。
5.公共卫生体系薄弱
改革开放以来较长一段时间内，在公共卫生方面存在的问题主要有：政府投入大幅下降，加上过度放权，公共卫生机构产生盈利倾向；疾病预防控制体系和突发公共卫生事件应急体系不够健全，尤其是农村和基层；疾病预防控制能力和应急救治能力不强，一些重大疾病流行蔓延的趋势仍未得到有效遏制；疫情信息监测报告网络有待进一步完善；执法监督队伍薄弱、执法能力不强，人才队伍不适应工作需要等。
