第二十一节精神病的治疗
精神障碍的临床治疗分为两大类：躯体治疗、心理治疗。
1.精神障碍的躯体治疗主要包括药物治疗和电抽搐治疗药物治疗是改善精神障碍，尤其是严重精神障碍的主要和基本措施。电抽搐治疗在精神障碍急性期的治疗中具有一席之地，而曾经广泛应用过的胰岛素休克治疗和神经外科疗法等现已很少或限制使用。 精神障碍的药物治疗是指通过应用精神药物来改变病态行为、思维或心境的一种治疗手段。由于对大脑及其障碍的了解有限，精神障碍的药物治疗可以说仍然是对症性的、经验性的。近十多年来，精神障碍的药物治疗学是临床医学领域内发展最为迅速的学科之一，品种繁多、结构各异的各类新的精神药物正在不断开发上市。
传统上按临床作用特点，可将用于精神障碍治疗的精神药物分为：（1）抗精神病药物；（2）抗抑郁药物；（3）心境稳定剂或抗躁狂药物；（4）抗焦虑药物。此外，还有用于儿童注意缺陷和多动障碍的精神振奋药和改善脑循环及改善神经细胞代谢的脑代谢药。
以上四大类药物，各类又分若干亚类，同一类剂的药物药理特性、治疗作用及副作用特点相仿。因此，临床应用时只要熟悉和掌握各类中的1～2种即可，其他可类推。目前，我国精神科临床常用的精神药物分类：抗精神病药有氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、甲硫达嗪、氟哌啶醇、五氟利多、舒必利、氯氮平等，抗抑郁药有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿密替林、麦普替林、苯乙肿、异唑肼等，抗焦虑药有利眠宁、安定、氯硝基安定、眠尔通等，抗躁狂药有碳酸锂、卡马西平等。
精神药物治疗的关键是正确掌握用药。要做到这点，必须注意以下原则：
（1）熟悉和掌握各类精神药物的性能：精神药物临床应用已取得了肯定的疗效，但各类药物又有其一定的副作用，有的甚至较为严重，而且精神疾病的治疗往往时间长、用量较大，长期使用难免会带来某些副作用。因此，在应用时应充分熟悉和掌握各类药物的性能、适应证、禁忌证、副作用，做到合理用药。
（2）合理选择药物：精神药物种类不同，作用机理及强度均不相同，适应证及治疗反应也各异。因此，选择药物除考虑病人的年龄、身体状况、耐受性外，更需要注意的是适应证、靶症状和禁忌证。在抗精神病药中，镇静作用较强的有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平，对兴奋躁动病人较宜。具有抗精神病作用、可消除幻觉、妄想等症状的药物有氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等。对淡漠、退缩等症状的病人，以氟奋乃静、三氟拉嗪、氯氮平等较适合。慢性病人适宜于长效制剂。抗抑郁药中，精神运动迟滞的抑郁症、单胺抑郁症、脑器质性抑郁症，以丙咪嗪较合适。对合并有焦虑症状者以阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪为佳。氯丙咪嗪对强迫症或焦虑症惊恐发作都有较好的效果。非典型的抑郁症则以单胺氧化酶抑制剂类为佳。对焦虑、躁动、易激惹的狂躁症病人则以卡马西平较好。抗精神病药物不只是治疗个别症状，而是治疗整个疾病，因此，选择药物要全面考虑，尽量避免重叠用药，只有在使用一种药物无效的情况下或特殊需要时才考虑合并用药。
（3）合适的用量和疗程：精神药物治疗中，合适地掌握用量和疗程是治疗成败的重要因素。用时过高或过低不能产生良好的治疗效应，疗效必然不佳，甚至产生副作用。治疗时恰当地掌握合适的剂量和疗程至关重要。精神药物的用量，除注意年龄、个体的身体状况及耐受性外，从病情而言，一般在急性期用量不宜过小，否则症状不能及时得到控制而使病程延长。治疗剂量以控制在刚出现副反应阶段较为适宜。症状缓解后，亦不宜过早减量，继续保持2～3个月，待病情完全缓解后，用量可逐渐减至治疗量的三分之一或五分之一维持治疗。维持治疗时间不宜少于2年，慢性病人则以采取长效制剂为宜。抗抑郁治疗，抗抑郁剂量通常从小剂量开始，逐步增加，至症状开始好转或达到最大的耐受量为止。药物生效时间往往在接受有效剂量后l～2周出现疗效。治疗剂量保持2～3个月，然后逐渐减量维持，一般维持治疗时问不宜少于1
年。抗躁狂治疗与此相类似，若采用碳酸锂治疗，则需注意定期测量锂浓度，防止产生副作用。
（4）恰当地合并用药：精神药物治疗的原则是提倡单一用药。
精神药物的药理作用相当广泛，重叠、合并用药往往可导致复杂的交叉作用，不但不能增加疗效，反而会产生不良反应。通常只有在单一用药治疗无效的情况下或出现副作用才考虑合并用药，是否能提高疗效，尚有争议。为了减轻副作用而合并用药，则要看副作用的严重程度，如针对锥体外系副作用合并抗胆碱能药物，只能在副作用出现后使用，不宜作为预防性应用。在抗躁狂治疗中，应用碳酸锂时，若合并抗精神药氟哌啶醇，则应特别注意恶性症候群发生。抗抑郁治疗时，应尽量避免单胺氧化酶抑制剂与三环类抗抑郁剂合用，否则易发生严重反应。两类药物交换使用时，需停用2周后方可改用另一种药物。
躯体治疗中包括电抽搐治疗在国外已有取代抽搐性电休克治疗的趋势，国内也较少使用，故不详叙。
2.心理治疗
心理治疗又称精神治疗，是医生在与病人接触中，通过语言、表情、姿态和行为，影响或改变病人的感觉、认识、情绪和行为，促进机体的代偿功能，增强抗病能力，改善或消除病人的病理心理和由此引起的各种躯体症状，从而达到治疗效果。它不仅具有治疗作用，而且也有预防效果，它是精神科医生的一项基本职能，适用临床各科。
（1）心理疗法的种类：心理疗法的种类繁多，据估计约有200多种，出自各个流派，但治疗原则与治疗方法大同小异，效果相仿。
目前国内临床开展的有：
①精神支持疗法：个别和集体心理治疗。
②暗示疗法：觉醒状态下和催眠暗示。
③行为疗法：系统脱敏性，厌恶性，奖惩性，放松性，技能训练等。
④生物反馈交通疗法：肌电反馈，脑电反馈，心电反馈，皮肤电反馈等。
⑤音乐疗法。
⑥森田疗法。
⑦精神分析疗法，领悟性心理治疗。
⑧家庭治疗。
（2）治疗原则：
①良好的医患关系是治疗成功的前提。医生必需具有高度的同情心、责任心，以及高尚的道德医风，对待病人应认真负责，和蔼可亲，医患之间建立正当的相互信赖关系。医生只有充分的取得病人的信任，心理治疗才能发挥积极的效应。
②医生对病人的病史、发病因素、个别特征必须深入了解，系统掌握各种有关资料，理顺其来龙去脉，明确诊断，切实把握病人的心理动态，有的放矢进行治疗。
③根据不同的疾病及病人的抗体状况和处境，选择适当的治疗方法。治疗过程中，医生应向病人说明治疗的目的、方法和意义，使病人消除顾虑，树立信心，主动与医生配合。治疗中医生应以坚定的态度，满怀信心，因势利导，发挥自己的心理治疗技巧，灵活机智地排除困难，争取治疗成功。
④心理治疗、躯体治疗相结合。精神疾病病人常有许多身体不适感，此类病人除以心理治疗消除心理因素、安定情绪、促进神经系统机能外，还有赖于药物和物理疗法等改善身体症状。同样，躯体疾病也可能出现各种身心反应，此时，除躯体治疗外，也需借助心理治疗消除不良因素的影响，鼓励病人战胜疾病。两种治疗相互配合，会更有效地发挥治疗作用。
（3）实施方法：选择临床上常用的几种方法加以简介。
①精神支持疗法：是通过医生对病人的指导、保证、劝解、培养兴趣、调整环境等方式，帮助病人认识发病原因，解除思想顾虑及紧张情绪，增强治疗信心，减轻或消除疾病的痛苦，促进健康恢复的一种治疗法。通常分为个别性治疗和集体性治疗。个别性治疗是指医生与病人面对面交谈。交谈不拘形式，旨在弄清病情，引导病人正确认识疾病，对待疾病，采取解释、保证、劝慰等方式，解除病人心理郁结、矛盾和顾虑。同时，善意指出病人的性格弱点，鼓励病人加强身心方面的锻炼及增强社会适应能力。集体性治疗是将病情类似的病人组织起来，通过讲解，启发病人共同认识各自疾病的本质，结合讨论、座谈，相互交流各自与疾病斗争的经验，共同进步。精神支持疗法适于各类精神病、抑郁症、重型精神病恢复期病人以及各种躯体疾病、心身疾病。
②暗示疗法：是医生通过言语诱导病人的思想活动，使其自觉地接受医生的治疗性意见，以达到治疗的目的。暗示疗法分为两种，一种是言语暗示，或配合适当的药物及电刺激、针刺等方法进行暗示；另一种是催眠暗示，通过催眠术或催眠药物，使病人处于催眠状态下进行暗示，此法适应各种癔症和心身疾病。
③行为疗法：是根据经典或操作条件反射原理衍生出来的一套行为治疗技术。它强调行为、习惯或异常的生理功能是个体在其生活经历中，或在精神创伤下，通过条件反射固定下来。因此，也可通过条件反射的方式来消除或矫正。具体方法有系统脱敏法、厌恶法、奖惩法、放松法等。此法主要适用于焦虑症、失眠症、恐怖症。
④引导悟性心理疗法：又称中国式的心理分析法。它是通过医生与病人接触，利用交谈、写：书面材料，用符合病人生活经验的解释，使病人理解、认识并相信他的症状和病态行为的幼稚性、荒谬性和不符合成年人逻辑的特点，使病人达到真正的领悟，渐渐地症状便会消失。此法适用于强迫症、恐怖症及某些类型的性变态。
