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第13章 上消化道出血护理常规

一、上消化道出血病人护理总则

1.休息与体位

上消化道出血患者应卧床休息,尤其是大量出血患者应绝对卧床休息,采取舒适体位或平卧位,可将下肢略抬高,以保证脑部供血。卧床时头偏向一侧,以免误吸,保证呼吸道通畅。

2.治疗与护理

迅速建立静脉通道,立即抽血送血型鉴定及配血。配合医生迅速、准确地实施补充血容量(输液、输血)、给予各种止血药物等抢救措施。输液速度开始时宜快,必要时测定中心静脉压来调整输液、输血的量和速度,定时观察输液、输血点滴速度,避免引起急性肺水肿。

3.密切观察病情

每30min或遵医嘱测量一次生命体征,并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。如出现脉搏细数,血压下降、面色苍白,出冷汗,皮肤湿冷等,提示机体微循环血流灌注不足,应及时报告医生。观察呕血与黑便的量、次数及性状。准确记录出入量,必要时留置尿管测量每4h尿量。定期复查血红蛋白,监测血尿素氮及血清电解质的变化。

4.心理护理

对出血特别是大量出血患者,可留陪伴,使其有安全感。及时清除血迹,向患者及家属解释各种检查、治疗的目的和意义,以减轻其恐惧心理。

5.饮食护理

对急性大出血患者应禁食。对少量出血无呕吐、无明显活动出血者,可选用温凉、清淡无刺激性流食,出血停止后可改用营养丰富、易消化的半流食、软食,开始少量多餐,以后改为正常饮食。

6.健康教育

避免引起上消化道出血的诱因,减少自发出血的危险。告知患者戒烟、酒,应定时进餐,避免过饥过饱,避免粗糙、坚硬及刺激性食物如辣椒、蒜、醋、浓茶、咖啡等,避免食用过冷、过热食物及某些药物如阿司匹林、消炎痛等,注意调整生活节奏,勿过度劳累,保持乐观情绪,避免长期精神紧张。

二、胃管灌注常规护理

1.每次灌注前应首先判断胃管确在胃内,有胃液潴留时,应抽出潴留液。如患者同时吸氧,慎勿将氧气管与胃管混淆。

2.每次灌入量以300~500ml为限。如灌入量过多,有导致液体从口鼻腔内涌出而引起窒息的危险等。做好灌洗液量及性质的观察与记录。

3.幽门梗阻患者洗胃,须记录胃内滞留量(如洗胃液为2000ml,洗出液为2500ml,则胃内滞留量为500ml)。

4.胃管灌注过程中,如有阻碍、疼痛、流出液有较多鲜血或出现休克现象,应立即停止施行灌洗。灌注过程中还需随时观察患者呼吸、血压、脉搏的变化,并做好详细记录。

5.留置胃管灌注期间应加强口腔护理和清洁鼻腔、为减轻咽喉部刺激,每日给予雾化吸入。

6.当置胃管期间,定时观察胃管是否通畅、胃内是否继续出血。若胃管堵塞要及时疏通,若发现继续出血,应及时报告医生。

7.放置胃管后,要确定固定好胃管,防止脱出。

三、内镜下止血术后常规护理

1.电凝、激光、射频、氩气刀止血术后护理

(1)卧床休息24h,1周内勿活动过度。

(2)禁食24h,此后从温凉全流食逐渐过渡至普食。

(3)测血压、脉搏24h。前2h,1次/15min,无异常后改为1次/30min,测2h,再平稳后改为1次/2h,测20h。

(4)注意观察有无呕血、便血、剧烈腹痛等情况,若发现异常及时报告医生,给予紧急处理。

(5)遵医嘱及时给予口服止血药物和静脉输液,以保证能量供给和止血药物的输入。

(6)应用制酸剂、粘膜保护剂、抗Hp药物,并针对患者具体情况做好解释、安慰、疏导、心理护理。

2.食管静脉曲张套扎术后护理

(1)卧床休息24h,2周内尽量减少活动,以防活动过早、过频造成套扎圈脱落而引起大出血。

(2)禁食24h,以后2周内尽量减少饮食,从全流食逐渐过度至无渣半流质、半流至少渣软食。勿食过热、粗糙、坚硬及刺激性食物,进食时宜细嚼慢咽,勿过饱。

(3)生命体征的观察:密切观察血压、脉搏、呼吸变化,每1次/2h,共测24h,观察体温4次/d,并准确记录。

(4)注意观察患者呕吐物和大便的颜色、性状及量,发现异常及时报告医生并协助处理。

(5)对术后出现的胸骨后疼痛和咽下困难的情况,及时给予解释与安慰,减轻恐惧与焦虑情绪,必要时遵医嘱给予对症处理。

(6)保持大便通畅,有咳嗽、呃逆、恶心等增加腹压的症状者,及时遵医嘱给予处理。

四、放射介入治疗术后护理

1.术前24h应做好会阴部及双侧腹股沟清洁备皮,并做碘过敏试验,备好沙袋。

2.训练床上大、小便并讲解其必要性,嘱术前6~8h禁食固体食物。

3.遵医嘱准备化疗药物等。

4.术后绝对卧床24h,大小便均不能下床,可稍向穿刺侧翻身,但切记穿刺侧肢体保持伸直位,以保证有效压迫穿刺点。

5.观察穿刺部位有否出血、血肿。此项并发症可能与压迫止血不充分、凝血功能差、术后活动过早过频有关,因此穿刺侧下肢一定要制动24h,沙袋压迫6~8h可撤除,穿刺部位以宽胶布加压固定24h。

6.监测血压、脉搏:前30min1次/15min,以后1次/30min,测4h后改为1次/2h,至术后24h,平稳无异常改为一般观察。

7.注意患者神志、精神方面有无异常表现,预防肝性脑病。

8.严密观察穿刺侧下肢血液循环情况。化疗药物、栓塞剂的返流或插管造成动脉内膜损害等,均可引起下肢动脉痉挛或栓塞,造成肢体血液循环障碍。因此可适当抬高下肢30,并注意观察穿刺侧肢体皮肤颜色、皮温及肢端血运,检查足背动脉搏动情况及肢体疼痛程度立即报告医生,做相应抗凝、扩血管等处理。

9.观察尿量变化。由于化疗药物对肾脏的毒性作用,可出现少尿、无尿,因此应鼓励患者多饮水,同时常规补液,促进毒物排出,并准确记录出入量。

10.肝动脉栓塞后,可出现恶心、呕吐、发热及肝区疼痛等,及时遵医嘱给予对症处理。

五、三腔二囊管压迫止血常规护理

1.密切观察压迫效果和患者出血情况,注意脉搏、呼吸、血压和肠鸣音的变化,观察呕血、便血是否停止,大便是否转黄,呕吐物和大便性状、量、颜色的变化,可提示压迫效果,应准确观察并详细记录。

2.防止三腔管滑脱。各班应注意置入三腔管的该度标记是否移位,患者作吞咽动作过多,使胃囊移位不能有效地压迫止血,或患者不能很好配合躁动拔管,容易撕裂血管大出血。

3.每4h检查测量气囊压力一次,并补充注气5ml,以维持有效压力。充气不够,提拉不紧,达不到止血作用,但提拉过猛,可使胃气囊进入食管下段,挤压心脏引起胸骨后不适、出现恶心、胸闷等,甚至阻塞至咽喉部引起窒息。一旦发生应立即放气拔管。

4.务必严格区分三个管腔、标记明显,并每2h抽吸胃管一次,观察胃内有无积血,出血是否停止,如有新鲜出血,应及时报告医生,并遵医嘱按时注入止血药物,注药后用少许凉盐水冲洗胃管,保持清洁与通畅。

5.建立两条或两条以上静脉通路,尽可能选用大针头(8号以上)静脉穿刺,以保证及时输液、输血补充血容量和输入止血药物。

6.每日做好口腔护理,清洁鼻腔,随时吸出痰液,唾液勿下咽,翻身、拍背(从下至上),防止吸入性肺炎和口腔感染。

7.一般情况下三腔管持续压迫24h后气囊应放气15~30min,同时取下牵引物,以免局部组织粘膜受压过久糜烂坏死。

8.建立重症护理记录单,详细记录三腔管留置情况如食管囊、胃囊是否压迫,注气量,多少压力,何时压迫,何时放气观察等,以及三腔管留置期间的病情变化,准确记录出入量,并严格交接班。

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