（3）中度肝癌的体积较大，或多发性的肝癌，若手术无法切除时，要选择肝动脉栓塞化疗、放射性治疗、肝动脉结扎化疗或冷冻治疗。如果经上述治疗后，肝癌已经缩小时，再行手术切除治疗。
（4）手术切除肝癌或已经放射治疗或已经化疗后，临床上已经明显缓解的患者，为消灭残留在体内的癌细胞，可以选择生物治疗。
（5）晚期肝癌，宜选择中西药治疗及对症治疗，以缓解症状，减轻痛苦，提高生命质量，延长患者生命为目的。把大把大把的钱花在晚期患者身上不可取，几乎100%不会出现奇迹。切忌偏方、验方、秘方或神奇中西药一起用，中药也有毒性和副作用。
最重要的选择是一个信得过的医院和一个信得过的医生，也可以与医院签订一个协议，因为患者不是单纯求医院求医生，而是共生共存、相辅相成、平起平坐的合作伙伴。
肝癌联合治疗的选择
肝癌的治疗方法很多，如手术、放疗、化疗、生物治疗及中药治疗等。每一种治疗都有不同程度的疗效，但都不是特效的治疗。这些常规治疗（在没有特效治疗之前）都是必须的，但绝不是治疗的终结。因为手术、放疗、化疗和生物治疗属于攻击性的“第一治疗”，充其量只能切除肝癌肿块或杀灭癌细胞或抑制癌细胞，却无法彻底改变容易使癌细胞发生、增殖、发展、转移、扩散及复发的机体内环境。因此，将这些方法联合应用，可以发挥各自的优势，提高肝癌的治疗效果，减少或防止复发的机会。
联合治疗的方法如下：
（1）手术切除＋全身化疗＋肝动脉栓塞化疗＋生物治疗＋药膳康复。以消灭可能残留体内的癌细胞，改变体内环境不利于癌细胞生长，防止手术后复发的机会。
（2）非根治性手术（切除肿瘤后）＋预防性留置插管（肝动脉或门静脉）＋日后灌注化疗＋中药康复＋营养膳食。
（3）非手术治疗的肝癌患者，肝动脉栓塞化疗（或肝动脉结扎插管化疗）＋放射治疗＋食疗＋体疗。可以增强体质，提高免疫力，使疗效进一步提高。
（4）手术后的肝癌患者，中药＋心理康复＋营养康复＋体疗康复，可促进患者早日康复。
（5）放射治疗＋化学治疗＋中药治疗＋心理康复＋体疗康复＋体闲康复，有助于患者尽快康复。
（6）肝癌患者的康复期，心理康复＋药物康复＋生活起居康复＋环境康复。
肝癌患者为什么要重视第二治疗？
调查数据显示，在癌症患者的人均医药费用开支中，40%是用于生命的最后1年，而其中40%的医药费用又是用于生命的最后1个月。80%的癌症患者不是死于治疗期，而是死于康复期。几乎100%的癌症患者只是重视第一治疗（手术、放疗、化疗、生物等常规治疗），不了解或不重视癌症康复期的第二治疗，即调整、恢复受到重创的生理机能，特别是免疫功能的重新建立或恢复，通过多种康复手段改变机体的内环境，营造不利于癌症细胞生长的小环境，就可以有效地防范癌症复发、转移、再生。癌症患者只要重视并积极进行第二治疗，癌症患者的生命是可以挽救的。
肝癌切除术后如何监测
如果肝癌病人发现早，有手术机会并采取了手术治疗，术后监测主要是有无局部复发和远处转移，以及肝脏功能，术后化疗病人还应监测血常规。
1.定期复查
肝癌复发与原发一样也是一个极其隐匿的过程，因此只有定期复查才有可能早期发现复发肿瘤。一般第1年内要求每月复查1次，1～2年内2个月复查1次，2年以上3～4个月复查1次，5年以上半年1次，随访5～10年。随访时应进行肝功能检查、甲胎蛋白测定、B超以及X线检查。可疑时可进一步作CT、核磁共振、肝血管造影检查。
2.AFP在肝癌术后的监测作用
AFP手术前后定量监测仍然是监测复发最有效的手段之一。通常肝癌根治性切除后AFP逐渐转阴，2个月左右应降至20微克/升以下。若AFP不降或下降不多，或降而复升，阴而复阳，则是切除不干净、局部复发或已有转移的征兆。此时即使一时未发现形态学变化，仍然要仔细地寻找肝内或肝外复发灶。
近年来，有作者应用RT-PCR来检测肝癌术后病人外周血中AFPmRNA来判断是否存在肝癌细胞以此早期发现肝癌的复发和转移，此法具有高度敏感性及相对的组织特异性但也存在一定的假阳性。其临床应用价值有待进一步探讨。
3.影像学检查的作用
B超和CT在监测肝癌复发中都有一定的作用。但对于小于1厘米及切除部位的复发则较难诊断。应用碘油肝动脉造影加CT则可发现小于3毫米的肝癌。
肝癌病人怎么复查
当患者确诊为肝癌后，一部分病人采用了手术治疗、一部分病人失去手术机会而采用非手术治疗方法。经过首次治疗之后疗效如何、有无复发、有无转移肝癌病人如何复查。
1.肝癌血清标志物检测
（1）血清甲胎蛋白（AFP）测定：病人经首次治疗后，包括手术及非手术病人甲胎蛋白一般经2~3周即下降，疗效好的肝细胞肝癌可降至正常范围。如果甲胎蛋白不下降或反而增高者提示疗效较差预后不良。甲胎蛋白对肝细胞癌有相对的专一性。放射免疫法测定持续血清AFP≥400微克/升，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，可以考虑肝癌复发或疗效不佳。但临床上约30%的肝癌病人AFP为阴性。如同时应用小扁豆凝集素亲和交叉免疫电泳自显影法检测AFP异质体，可使肝癌复发阳性检出率明显提高。
（2）血清酶学及其他肿瘤标志物检查：肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶同工酶可高于正常但缺乏特异性多作为辅助检查用于与AFP、AFP异质体联合检测，结合AFP综合分析肿瘤是否复发。
2.影像学检查
（1）超声检查：采用分辨率高的B型超声显像仪检查，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位、以及肝静脉或门静脉内有无血栓癌栓等。其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变。是目前有较好定位价值的非侵入性检查方法，并可用作高发人群中的普查工具。另外，用B型超声显像同时能提取超声多普勒血流频谱信号的双功仪，以及彩色多普勒血流成像与双功仪综合组成的三功仪检查，可提高肝癌复查是否复发的阳性率。并有助于肝内转移及肝血管瘤的鉴别。
（2）CT检查：CT具有较高的分辨率对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1厘米左右的早期肝癌，应用动态增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤。
（3）磁共振成像（MRI）：影像价值与CT相仿亦可显示肝静脉和门静脉的分支内有无瘤栓。
乙肝、丙肝病人如何监测肝脏情况
乙肝、丙肝病人监测肝脏情况包括病原学监测及肝脏功能监测2个方面：
1.病原学监测
乙肝是乙肝病毒感（HBV）染造成的肝脏损害和肝外损害。以下介绍监测指标及意义：
（1）HBsAg与抗-HBs：HBsAg在HBV感染2周后即可阳性，只要HBsAg阳性就可诊断HBV感染。HBsAg阴性不能排除HBV感染。抗-HBs为保护性抗体阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期，过去感染，及乙肝疫苗接种后。
（2）HBeAg与抗-HBe：HBeAg的存在表示病毒复制活跃有较强的传染性。抗-HBe阳性并不代表病毒复制停止或无传染性。
（3）HBcAg与抗-HBc：常规方法检测不到血中游离HBcAg。HBcAg阳性表示病毒复制有传染性。抗-HBcIgM是HBV感染后早期出现的抗体，多于6个月内消失。抗-HBcIgG阳性可以是过去感染或现在低水平感染。
（4）HBVDNA是病毒复制和传染性的直接标志。
丙肝是丙肝病毒（HCV）感染造成的肝脏损害。以下介绍检测指标及意义：
（1）抗-HCVIgM和抗-HCVIgG：HCV抗体不是保护性抗体，是HCV感染的标志。抗-HCVIgM阳性提示现症感染。抗-HCVIgG阳性提示现症感染或既往感染。
（2）HCVRNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。
2.肝功能监测
（1）丙氨酸转氨酶（ALT）：反映肝功能的常用指标急性肝炎时升高明显AST/ALT常小于1，慢性肝炎、肝硬化时ALT轻度升高AST/ALT常大于1。比值越高预后越差。
（2）天冬氨酸转氨酶（AST）：与肝病严重程度正相关持续高水平有可能转为慢性。
（3）谷氨酰转肽酶（GT）：在胆管阻塞情况下升高更明显。
（4）胆碱酯酶：其值越低病情越重。
（5）白蛋白：其值越低预后越差。
（6）胆红素：活动性肝硬化时常升高消退缓慢。
（7）凝血酶原活动度：与肝损害呈正比小于40%预后差。
（8）肝组织活检：临床较少用于监测肝功。
肝癌的复发
肝癌的复发转移目前已成为影响肝癌病人疗效和获得长期生存的关键之一，也是当前肝癌研究的热点。近年来的研究表明，复发性肝癌主要有两种来源。一种是癌细胞残留。这是由于肝癌（特别是瘤体较大的肝癌）容易出现癌周干组织侵犯和血管癌栓形成。因此，即使将肝癌瘤体完整切除，对已经进入小血管的癌细胞以及远离瘤体的微小癌灶，也难以发现和切除。这些癌细胞残留下来后可以继续生长，造成肝癌术后复发。它约占复发性肝癌的80%～90%，绝大多数发生在术后1～3年。另一种实质上是又一个新生的肿瘤，其发生机理与首次原发性肝癌相同，这类复发约占复发性肝癌的10%～20%，通常在术后5年以上发生。
为了减少肝癌复发，目前可采取以下措施：①尽量扩大肿瘤切除范围。②手术操作轻柔，避免挤压瘤体。③在术前、术中或术后可以预防性地应用一些抗癌药。④加强术后的综合治疗，提高机体的免疫力。不过，由于肝癌自身的特点，目前还难以完全避免此类复发。
资料表明，普查发现、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GPT）值较低、TNM分期早期、瘤体≤5厘米、门静脉无癌栓、术后辅以免疫治疗等6项指标是复发率低的主要因素。
复发肝癌的治疗
1再次手术切除
目前肝癌的根治性治疗方法只有部分肝切除和全肝切除、原位肝移植，后者主要用于治疗低复发、转移倾向的原发性肝癌。复发肝癌的再切除率为26.0%，再次切除术后3、5年生存率为82.8%和47.5%，亚临床期复发癌再切除5年生存率可高达59.3%。对于可切除的复发癌再次切除的治疗效果优于其他治疗方法。
2.经动脉插管栓塞化疗（TACE）
由于复发、转移性肝癌再次手术切除率低，TACE作为姑息治疗手段具有重要作用。随着诊断技术的提高，对肝切除术后患者进行随访过程中发现的肝内复发灶通常较小，对这类患者行TACE可以取得较好的疗效，1、3、5年生存率可达72%～88%、38%～48%和21%～27%。TACE在对大肝癌（直径>5厘米）和多灶肿瘤治疗方面具有独特的优势。
3固化治疗
（1）射频消融RFA：是利用射频波（450～500KHz）震动电极周围组织产热（50～100℃），使其凝固坏死。目前常用的方法是B超引导下经皮穿刺射频消融，剖腹手术或腹腔镜手术中B超引导行RFA。
（2）激光治疗：经腔隙激光热治疗，在MR引导下通过微小孔隙将红外激光（导入病灶，通过热凝固作用破坏组织结构。治疗过程可全程在超声或MR监控下进行。激光治疗还可经皮、腹腔镜和手术中治疗，肿瘤完全坏死率可以达到82%（72/85）。
（3）冷冻治疗：是将肿瘤快速降温至深低温（-100℃），使细胞间结冰，将细胞内水分吸出，导致细胞脱水，结构破坏。在治疗肝癌方面有独特的优势：在治疗过程中可即刻观测冷冻效果；可治疗大肝癌（直径＞5厘米）；用于治疗临近重要血管的肿瘤而发生血栓几率很低。
（4）超声聚焦治疗FUS：MR引导的FUS是将高能超声换能器产生的高能声波按不同焦距严格按照肿瘤形态聚集，通过短时间（1～20秒）释放加热靶组织，使肿瘤组织变性坏死。FUS的优点是完全无创、可以随意选择治疗部位和形态并且严格进行适形治疗。
（5）化学固化：经皮无水乙醇注射（PEI）可导致细胞脱水、蛋白质变性、小血管血栓形成而使肿瘤坏死，PEI可以在B超、CT引导下进行，也可以经腹腔镜进行无水乙醇注射（LEI）。PEI适用于小肝癌（直径<3厘米），病灶数少于3个。腹水、血小板减少、凝血功能障碍被视为治疗禁忌证。对位于肝脏表面的肿瘤行PEI可能导致乙醇渗漏至腹腔，所以不宜对周边型肿瘤进行此项治疗。通常认为PEI不宜治疗大肝癌和多灶肝癌。
（6）联合治疗：固化治疗的共同优点是治疗禁忌证、治疗并发症少，多数文献报道这些治疗方法对小肝癌、不能切除的肝脏肿瘤疗效较好，但对大肝癌的疗效欠佳。由于小肝癌的手术切除率高，治疗效果优于其他方法，使得上述治疗在原发性肝癌和复发、转移癌的治疗上处于辅助治疗地位。针对局部治疗对大肝癌疗效欠佳的问题，联合治疗提供了可行的治疗方案。TACE后行PEI治疗可防止肿瘤侧枝循环建立，与多次TACE相比可降低肿瘤对细胞毒性化疗药物产生耐药，降低继发肝损害所导致的治疗效果降低。局部热固化治疗前行肝动脉栓塞可以减少局部血流，从而降低血流的冷却作用对热固化治疗的影响。
4.免疫预防
（1）肿瘤疫苗：免疫治疗也是预防肝癌复发的有效方法之一。但目前大多停留在动物试验和临床前研究，尚未进入临床应用。
（2）干扰素（INF）：INF是一组细胞因子，最初用于刺激宿主抗病毒反应。干扰素有抑制肝细胞增殖活性，增强NK细胞活性、抗血管生成的作用。HCV阳性肝癌患者手术后辅助INF-α治疗可以降低术后复发率，提高累计生存率。作者认为，干扰素可以抑制肝炎病毒活性、降低肝癌多中心发生，但是INF-α对进展期肝癌的治疗效果不佳。
5.阻止转移复发的发展方向
（1）基因治疗：在过去几年中基因治疗肝癌已经进入I、II期临床试验阶段，靶点包括p53基因、药物敏感性基因，自杀基因、免疫基因等。虽然治疗效果不理想，目前只能作为辅助手段与放疗、化疗、手术治疗联合使用，但是基因治疗有患者耐受良好、毒性小等优点，是具有发展前途的另一种治疗手段。由于肝癌转移复发原因尚不完全清楚，涉及多基因突变，多阶段发生，目前基因治疗难以从根本阻断其发生、发展。基因治疗存在靶点单一，引入反义基因可能致突变或致癌等缺陷，仍是今后研究需要解决的问题。
