第4章 名家论治精要 (2)
7.疏筋活络法 痹证日久，风寒湿邪阻滞经络，气血运行不畅，筋脉失于濡养，症见筋脉拘急，肌肉酸痛，屈伸不利，寒热之象均不明显，治以疏筋活络法。董师擅用桑枝、木瓜，两药功专祛风湿拘挛。常用处方：桑枝20g，丝瓜络５g，木瓜、海风藤、鸡血藤、络石藤、海桐皮、五加皮、豨莶草、路路通各10g。全方集藤类药于一方之中，以桑枝、木瓜、海风藤、络石藤、海桐皮祛风通络、缓急疏筋；豨莶草、五加皮强筋利湿；鸡血藤、丝瓜络、路路通养血通络柔筋。全方既无大寒之品，亦无燥热之药，对于寒热不著，筋脉失养的痹证最为适宜。
8.活血通络法 痹证日久，脉络痹阻，外邪与瘀血痰浊互相搏结，使痹证经久不愈，称之为顽痹。症见痛有定处，或关节变形，舌质紫黯，治以活血通络法。只有开通瘀痹，使气行血畅，外邪始得外解之机，董师常以黄酒、麝香为引导。常用处方：鸡血藤20g，赤芍、桃仁、红花、当归、川芎、香附、姜黄、路路通各10g，制乳香、制没药各1.5g，桂枝5g，麝香0.15g（绢包），黄酒60g（同煎）。方以麝香通络散瘀，开关通窍，外达肌肤，内入骨髓，配黄酒通血脉以行药势；当归、红花、赤芍、川芎、鸡血藤养血活血；桂枝温通血脉；姜黄、乳香、没药、桃仁、香附、路路通行气活血，通络止痛。
9.滋补肝肾法 痹证久病伤肾，邪深至骨；或精血内亏，肝肾不足之人，骨弱血亏，抗邪无力，痹证伤及肝肾。症见身体羸瘦，皮肤枯涩，疼痛掣骨，不得屈伸，痿弱履艰，舌红少苔脉细，用滋补肝肾法。痹证至此，精血内枯，骨乏濡养，非血肉有情之品，难以收功。每用猪脊髓、熟地黄等填精补髓。常用处方：猪脊髓1条（洗净），熟地黄、枸杞子、狗脊、酒当归、黄柏、苍术、白芍、牛膝、甘草各10g，砂仁3g。方以猪脊髓、熟地黄填精补髓，配当归、枸杞子滋补肝肾；狗脊、牛膝补肝肾、强筋骨；芍药、甘草缓急止痛；黄柏、苍术清热燥湿；砂仁芳香醒脾，并能解猪脊髓之腥，使全方补而不腻，以奏扶正祛痹之功。
10.温补督脉法 肾为水脏而寓元阳，督脉总督一身之阳气，若肾阳不足，督脉失固，风寒湿邪乘虚入侵经络，阻遏阳气运行。症见腰膝酸软冷痛，畏寒，甚至疼痛不能屈伸转侧，遇天时阴雨，气候寒冷痛剧，舌苔白，脉沉，此为阳虚邪恋，虚实互见之痹，用温补督脉之法。董师习用生鹿角、杜仲。生鹿角壮元阳补督脉，行气辟邪，杜仲为之使。《本草汇草》云：“凡下焦之虚，非杜仲不补；下焦之湿，非杜仲不利；足胫之酸，非杜仲不去；腰膝之疼，非杜仲不除。”常用处方：肉桂3g，生鹿角、杜仲、仙茅、淫羊藿、桑寄生、续断、牛膝、独活、熟地黄、枸杞子各10g。方以鹿角、杜仲、肉桂、仙茅、淫羊藿壮元阳补督脉，鼓动阳气；熟地黄、枸杞子滋补肾阴，以刚柔相济；桑寄生、续断、独活、牛膝祛风胜湿、强健筋骨；合为扶正祛邪之剂。
章真如临床论治精要
1.根据多年临床经验，认为病程短者，以风寒湿痹为多；病程久者，则以热痹、顽痹（瘀血痹）多见。故治痹不必拘泥于风寒湿，其病性分类不越吴氏所言“大抵不外寒热两端，虚实异治”而已。风寒湿痹因于素体阳虚，卫外不固，肌表经络易为风寒湿邪所伤而致经络阻完备，气血不和，初感即见寒象，临床特点是：畏寒恶风，全身游走性疼痛或麻木重着不移，或身痛如裹如缚，遇寒更甚，脉沉细，舌淡苔折等。治宜温经通痹。常用方：乌头汤，羌活胜湿汤、蠲痹汤。热痹成因有三：一是体质阴虚或内有蓄热；二是风寒湿邪郁久化热；三是过服温燥辛散之药或滥施温经散寒之治如温针艾炙，神灯理疗等；均可化热伤阴，导致阴亏液耗津损而使肌肉关节、经筋、经脉失其濡润滋养，发生挛痛，进而体伤而失其所用，痹证乃成。
2.热痹证共分两型。实热型发病迅速，局部关节红肿灼痛，或发热恶风，或出现红斑或结节，得热痛甚，遇凉则舒，痛不可近，关节不能活动，并多兼有口渴、烦闷不安等全身症状。脉滑数，舌赤，苔黄燥，治宜疏风清热，甘寒通痹，常用：桂枝白虎汤或甘寒通络饮（生石膏、知母、石斛、白芍、牡丹皮、麦冬、天花粉、钩藤、生地黄、玄参、桑枝、甘草）。
虚热型多为各种痹证久治不愈，关节肌肉隐痛或麻木绵绵不已，或痛处如虎咬，或痛如刀割不能忍受，形体消瘦，皮肤枯燥，五心烦热，口干而渴，脉弦数或细数，舌赤或鲜红苔少，治宜滋阴通痹，常用自拟滋阴养液汤（玄参、生地黄、麦冬、石斛、钩藤、桑枝、狗脊、杜仲、草决明、海桐皮、乳香、没药、当归）或甘寒通络饮。
3.临床常见痹证日久不愈，骨节酸痛时轻时重，面黄少华，食少神疲，四肢酸软无力，肌肉瘦削，脉沱细，舌淡苔白，寒象表现不多，热象又不明显者，应从本论治，责之气血衰少，正虚邪恋，筋骨失养，宗古人言“治风先治血，血行风自灭”之治宜补血通痹，常用四物五藤汤（熟地黄、当归、川芎、赤芍、鸡血藤、活血藤、忍冬藤、海风藤、络石藤）。
4.瘀血痹为顽痹，症见肢节疼痛较一般为甚，痹着不移，局部触痛，甚至肢节瘀斑累累，成片成块，天寒则痛甚，气候暖则减轻，脉沉细涩，舌暗有瘀，苔黄，治宜行瘀通痹。常用方：身痛逐瘀汤，桃红饮。
李孔定临床论治精要
1.风寒湿痹，散寒逐湿兼祛风 风寒湿痹，多由患者素体虚弱，气血不足，腠理空虚，以致风空湿邪乘虚侵袭，逐渐深入，留连于筋骨而为痹。由于寒性收引、凝滞，故其关节痛剧，多伴有拘急，屈伸不利等症。其脉迟或弦紧，舌苔薄白厚滑，治宜散寒逐湿祛风。选用乌头汤治之。常加白芥子、露蜂房。瘀滞较甚加红花。本方温经散寒、逐湿通痹，扶正固表，化瘀通络同施，用2～3剂常可奏邪去正安之效。
2.阳虚寒痹，温阳散寒兼通滞 阳虚寒痹，多由患者素体阳虚，寒邪侵袭，水寒不化，侵袭筋脉骨节，闭阻经络，气血运行不畅所致。本证的病机特点是以阳虚为主，后期则因虚致瘀。其证痛处固定，冷感明显，多伴见形寒肢冷，腰膝酸软无力，甚则弯腰驼背。脉象细缓或沉弱，舌淡白。治疗当以温阳散寒为主，兼通瘀滞，用阳和汤加附子。
3.湿热痹证，清热利湿兼通络 湿热痹证，系热与湿合流注于筋脉关节，气血去年不畅所致辞。其证关节红肿、烦痛，甚则不能触按，伴见口渴，小便黄赤，舌红，苔黄或白腻，脉多滑数。治宜清热利湿，活络止痛。常用银翘白虎汤合二妙散加生地黄、秦艽。上肢疼痛加桑枝、羌活；下肢痛甚加威灵仙、独活；小便不利加车前草。
4.顽痹兼瘀，搜剔燥湿兼化瘀 顽痹的病程长，病势剧，治疗颇为棘手，本病之初由正气亏虚，感受风湿热邪，痹阻于肌肉、筋脉、骨节，使气血运行不畅，久则湿凝为痰，血停为瘀，痰瘀互结，阻闭经络，深入骨骱，出现关节肿胀、畸形、麻木、活动受限。其脉多细涩，舌多紫暗或见瘀点。方用自拟“顽痹汤”治之：蜈蚣、全蝎、露蜂房、威灵仙、白芥子、土茯苓、小茴香、党参、知母、赤芍、甘草。本方以虫类药为主，搜剔入络之浊瘀痰结，融活血、通络、除湿、益气于一炉。
5.骨痹多虚，养矫补肾壮筋骨 骨痹，多由血虚、肾虚以致经脉、筋骨失养而成。本证由于邪留筋骨，其证久痛缠绵，时轻时重，骨节酸痛无力，屈伸时加重，多见于40岁以上的患者。X线检查可见关节周围有钙质沉着，关节边缘有外生骨疣。以四物汤为主，伍狗脊、骨碎补补肝肾，强筋骨、健腰膝；配威灵仙、葛根、山楂等除湿活血通络，枳壳行气。
从以上病例可以看出，治疗痹证，除顽痹系自拟方外，其余各例均由古方加减，似无奇特，但却蕴含了独特的风格。其一，无论何种类型的痹证，在祛邪的同时都兼顾了扶正，这正合《灵枢·刺节真邪》“虚邪之中人也……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒，留而不去，则痹”之旨。风湿之病多系因虚而致，又因此病多反复发作，正气已受邪气侵害，祛风燥湿之药虽属必用，介如单用久用，必使正气更虚，导致病情加重，终可致损致残，应及早想到“投鼠忌器”之论。其二，寒湿之邪，其性固着，最易滞经阻络，妨碍气血运行，又兼气虚推动乏力，瘀阻日加，以致痰瘀互结，形成第二病因，新旧合邪，其势益盛，故在组方时常加活血化瘀之品，以期并挫其势。《证治汇补尪痹论》云：“初起强硬作痛，宜祛风化痰；沉重者，宜流湿行气。久则须分气血虚实，痰瘀多少治之。”在选药方面，活血之药兼具益血之功者，首选鸡血藤，次选丹参；祛经络之痰较著者，首选白芥子，次选威灵仙。
万力生临床论治精要
1.风寒湿痹 万老认为，风寒湿痹实证宜用麻黄加术汤发散风寒，祛寒除湿：实中兼虚证宜用桂枝加术附汤祛风除湿，温阳补虚：至于风寒湿邪外犯太阳而内伤少阴之痹，常用附子汤温补少阴阳气以祛散太阳阴邪而取效。
2.风湿热痹 风湿热痹，万老拟麻杏苡甘汤祛散风湿，清利湿热，并随症加减，或配以桂枝芍药知母汤、五苓散，或予自制白茅根汤与芍甘归鸡汤等方。
3.风湿痹中寒热虚实错杂证 风湿痹中，寒热虚实错杂证，顽固难治，万老宗《金匮要略·中风历节病》篇：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”认为桂枝芍药知母汤治疗本证卓有疗效，但指出，在具体运用时，必须随证适当加减，才能提高疗效，如腰痛加桑寄生、杜仲、续断，脚痛甚（跛行）加牛膝、木瓜、独活、威灵仙、五加皮，水肿合自制白茅根汤，气虚合四君子汤或玉屏风散，血虚合自制芍甘归鸡汤等。
4.风湿痹中虚证 风湿痹日久，正偏虚者，尤其对风湿邪入心之气血两虚之证，万老认为，如能用独活桑寄生汤正确加减，可获良效，但对风寒湿邪入心而阴血偏虚者，宜合生脉散，并告诫如属风寒湿邪偏实而用人参、熟地黄等必致邪滞难解：如属风湿热邪偏实而用桂心、细辛等温散，必致热势愈炽，于病无益有害，万老体会到临床所见风湿痹证，大都迁延日久而致气血两虚，故用独活桑寄生汤机会较多。至于痹证日久，气虚血瘀以致手足关节变形者，万老认为用补阳还五汤益气活血化瘀；肝肾不足以养筋骨而外邪留滞不去之证，万老常用自制芍甘归鸡汤（当归、芍药、甘草、鸡血藤）为主，随症加味，如腰痛甚加桑寄生、杜仲、续断，脚痛甚加牛膝、木瓜、五加皮、威灵仙，水肿加白茅根、薏苡仁、赤小豆治之，并指出方中主药用量至少各15g，多则30～60g。
罗继光临床论治精要
1.寒湿痹、盐附麻桂兴 风寒湿痹惯用盐附伍麻黄、桂枝。寒湿之痹，温通与否以及力量的大小为治疗成败的关键。盐附毒小，功雄力专，善行善瞳，入肾而温通骨节。故寒湿之痹非附子莫除。然而盐附温通之力的宏与微，不全在其剂量的大小，而重在配伍，但非“附子无姜不热”，但无大助于“通”，且均行于内而加其燥。只有与麻、桂同用，方能增热与助“通”并行不悖。麻黄、桂枝通经隧、达络道极力，与盐附同用则行内达外，直窜不息，温通不止，无所不至。用盐附一般在20g以内，最大剂量不超过30g，介温通力著。
2.温热痹、犀角芍龙进 治风湿热痹善用犀角配赤芍、地龙。热痹无论其形成路径如何，关节红肿灼热痛甚而不可近者，如此伍用，清、通并举，颇有效验。其中清热凉血解毒之圣药犀角，为血肉有情之骨类药，用以治疗骨节病极为合拍，又以赤芍能助通瘀行兽；地龙滑利，专行走经络而直关节，通络利湿无处不到。对风湿热痹起病急骤，气闭而疼痛剧烈者，常入少许升，使之与犀角等沉降药相伍，从而达到升降相因，调理气机的目的。
3.夜痛增，乳香没药定 痹多兼瘀，但瘀之成否，除舌、脉有征外，痹痛入夜尤甚者，亦为瘀血形成之确据。并且其症易显露而客观，故见而必以乳香、没药使瘀通血活，方能定其疼痛。
