第4章 名家论治精要 (8)
《本草纲目》载其“地龙主历节痛”；露蜂房咸甘平，长于祛风通络，止痛解毒，用于治疗顽痹；僵蚕咸甘平，能祛风清热，祛痰止痉，可用于行痹、热痹、筋痹，《本草汇言》言其“凡诸风、痰、气、火、风毒、热毒，浊逆结滞不清之病，投之无有不应”；蚕砂甘辛微温，能祛风湿，通络止痛，可用于湿热顽痹；全蝎味辛甘，性温有毒，有祛风镇痉，攻毒散结，走窜经络，为治风痰之要药，可治寒湿顽痹之关节剧痛；蜈蚣味辛，性温有毒，功效与全蝎相似。张锡纯言其：“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。
”两药相配，外达经络，内走筋骨，能祛风除湿散寒祛瘀，化痰止痛，为历代医家所推崇。土鳖虫咸寒，能逐瘀散结活血；穿山甲咸微寒，可通络散瘀消肿，两者皆适用于外伤引起的风湿痹痛，而穿山甲用于脉痹最佳。《本草求真》言其：“惟其善窜，所以通络，无处不到且配入肝与肾。”三蛇（白花蛇、蕲蛇、乌梢蛇），皆有搜风通络之作用，而以白花蛇效力最雄，蕲蛇次之，乌梢蛇较逊。白花蛇性温有毒，可治顽痹，但不可久服。乌梢蛇甘平无毒，各种痹证皆适用，久服无妨；蕲蛇介于两者之间，甘温无毒，诸痹可用。可见，临床证候多端，应用虫药尚须灵活辨证，择宜而用。
3.配伍加减，温化清补行消互用相得益彰 虫类药的临床应用，除应注意各药的特性以发挥其特长外，还要善于与其他药物密切配合，这样才能提高临床疗效。痹证寒湿盛者，用乌梢蛇、蚕砂祛风渗湿，并配以川乌、苍术、细辛；热盛者用地龙泄热通络，并配以寒水石、绿草；夹痰者用僵蚕祛风化痰，并配以胆南星或白芥子；夹瘀者用土鳖虫破瘀开结，并配以桃仁、红花；痛甚者，用全蝎或蜈蚣研末吞服以搜风定痛，并配以延胡索或乌头；关节僵肿变形者，合用露蜂房、僵蚕、蜣螂虫透节散肿，并配以泽兰、白芥子；背部着痹疼痛剧烈难受者，用九香虫温阳理气，并配以杜仲、秦艽；病变在腰脊者，合用乌梢蛇、露蜂房、土鳖虫行瘀通督，并配以狗脊、续断、补骨脂等。同时因为虫类多燥，故在应用时强调适当配以滋阴养血补肝肾之品，如地黄、石斛、熟地黄、当归、白芍、牛膝、续断、杜仲、淫羊藿、阿胶、鹿胶、鹿角霜、龟甲或补气养血的方剂如黄芪桂枝五物汤、四物汤与之相伍，制其偏性，防其耗血之弊，使之燥而不伤，滋而不腻，获取相得益彰之效。
乌头治寒痹的配伍应用
1.配温热药以增效 寒痹为寒邪侵袭筋骨、肌肉所致。非大剂温阳祛寒、活血通脉之药则不为功。临床常以乌头配伍附子、干姜、肉桂，又因乌头分川乌、草乌两种，川乌祛寒温阳定痛之力稍缓而效持久，草乌则速效而不耐久，今二乌并用速效而持久，两得其用。然乌附究属毒药，桂姜又大热之品，阴虚火旺之体禁用；既是纯寒之症，也应中病即止，以防太过伤阴。另附子与乌头为同类，合用应注意剂量，并久煎延时。
2.配渗湿药而减毒 乌附类温热药治疗寒痹则功大力专，然久则伤阴耗血而增毒，故一般服二三剂后痛止大半，则减其量或去其药，加入薏苡仁30～60g，防己、关木通各10g，此三药一则渗湿而泄其毒，二则通痹以治其痛。待服三五剂后仍增乌附等温热药以治其本，如此温热药与渗湿药反复交替应用，则热药祛寒不增热，凉药渗湿减其毒。待服10余剂后疼痛基本消失，可乌附等药再小其量，加入黄芪、白术、杜仲、续断、当归、鸡血藤之品以益气养血，补肾健骨，疏筋活络。使寒邪去，经络通，气血行而痼疾除矣！
3.配寒凉药则防变 临床可乌头配石膏、知母、忍冬藤、生地黄等寒凉药同用。因病本属寒，且寒邪根深蒂固，非温热药不能拔其本；又寒久化热，或过用温热致寒从热化而出现红肿热痛之标症，此时非寒凉药不能撤其热。如此，寒热并用，标本同疗，则热散寒除，各得其所。
4.配化瘀药可助通 临床可根据寒热孰轻孰重而选择温凉不同的化瘀药，如寒凝经脉，配川芎、三棱、莪术等温性化瘀药以温通血脉；若热闭络道，伍以丹参、赤芍等凉血化瘀之品而凉之使通。
如何正确应用乌附类治疗痹证
1.正确辨证 《素问·痹证》明确指出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，并进一步阐明：“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”根据临床体会，痹证虽然是三邪为病，但是根据临床表现，总是邪有所偏，病有缓急，以此便可抓住其致病因素的主与次，着重治疗。对其证治，《医宗必读·痹》曰：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温不能释其凝之害也。
治着痹者，利湿为主，祛风散寒亦不可缺，大抵参以补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”上述所论足以说明风寒湿痹才是乌附的适应证，而又以痛痹为主。近代根据“痛痹”的指征，临床扩大用于治疗风湿性关节炎、肘关节炎、肩关节周围炎、类风湿关节炎、腰椎骨质增生、颈椎病。这些病往往以疼痛为主要症状，符合乌附类的应用范畴，随证加减化裁，则更切中病情，将会收到明显疗效。总之，无论痹证在哪个部位，哪个关节或肌肉，不论病程长短，感邪轻重，只要有疼痛，夜间痛甚，痛处冷而不热，形寒畏冷，脉沉细迟或弦紧，舌苔白滑或白腻。寒象明显者，均以乌附类加味治疗，往往得心应手。
2.注意用法 不少医家认为乌附是有毒之品，视乌附类如蝎毒，临床上不敢广泛应用，更不敢大剂量应用。事实上并非如此，只要掌握乌附类的使用方法，不但不会产生毒性，反而具有良好的治疗作用。
（１）用合格的炮制品：乌附类的抗炎作用主要来自二萜类生物碱，且其抗炎作用多较现行的抗炎药物为强。由于乌头碱原形双酯型二萜类化合物有强烈的毒性，这也是乌附类中的主要毒性成分。所以，乌头类中药用于临床时，要经过严格地加工炮制，使双酯型原碱经过水解变为单酯型二萜碱，其毒性明显减小，而抗感染治疗指数反而明显提高。生者、回潮者、软化、黏手等变质品忌用。
（２）严格掌握煎煮方法：据有关资料报道，乌附类所含乌头碱毒性极强，0.2mg即可使人中毒。经煎煮所含乌头碱即被分解为毒性较小的乌头次碱和乌头原碱，其毒性为乌头碱的0.3％左右，因此，内服汤剂煎煮时间过短则极易发生中毒。久煎是解毒之关键，15g以上者宜先煎0.5h，随着剂量增大煎药时间也得随之延长，160g以上者须先煎3h，然后加入他药。煎药宜武火，切不可中断。
（３）严格控制剂量：不宜长期大量及连续服用，否则易致药性蓄积中毒，可先从小量试服，再增至治疗量，中病即止。经方中乌头用量干品亦在25～30g之间，其中原因既与古人体壮耐受量大有关，亦有古代医家用药匠心在内。剂量不大，无威猛之力，不足以克敌制胜，对难治的风湿痹痛发挥强大效力。
（４）恰当配伍：配伍是增效、减轻或消除毒性的有效方法。药物研究证明，生姜、生甘草可解乌附类之毒性，临床使用乌附30g以上时，需与同量干姜或甘草配伍，寒重多配干姜，痛甚可选甘草（湿重肢体肿胀者不用），既可制其毒性，又可温脾助君药散寒。乌附量用120g以上者，水中可掺入蜂蜜100g同煎，取蜜之凉润，“刚柔相济”，既去性取用，又能有解毒效果。热痹用乌附可配生石膏、黄柏、知母之类。风盛而小便不利者，多与桂枝配伍，肌表湿邪较盛时，可与白术为伍。若风寒湿并重小便不利身肿者，则与人参相配，以大补元阳，附子与知母、芍药相配，则散寒而不伤阴，对寒热互见、阴阳两虚者，尤为适用。
（５）其他宜忌：如患者年老体弱，耐受力较差，或患有高血压或患者有未知的脏器疾病（如心脏病等）应慎用或禁用，孕妇禁用，哺乳妇女要提防授乳致幼儿中毒；尽量避免酒浸服用，因酊剂未经久煎加热，毒性未被分解，极易致人中毒；饭后服用可缓其毒性，间断服用可减少体内毒素积聚。因此，在大剂量应用时，每日1剂分3次饭后服用，先轻后重，或先重后轻，反复应用；如出现中毒症状应立即给予口服甘草绿豆汤。中毒较重则立刻给予催吐、洗胃、输液、静脉注射阿托品及对症治疗，直至中毒缓解；服药后还须避风寒，忌酸冷。
重剂治疗顽痹的临床经验
1.重用细辛治痛痹 疼痛为顽痹的主症之一，常规辨证疗效不佳时，加入细辛9～30g，常可取得满意的疗效，古人有“细辛用不过钱”之说，常规量为3g，一般而言，顽痹用常规量往往无效，最低下限为9g才会有效，最高上限为60g。细辛辛烈串透，功能为通阳气、散寒结，对寒湿凝结或病久虚寒较重者，历来视为治顽痹要药。临床应用重剂细辛时，必须先煎煮30min后，才能纳入他药共煎，因细辛的有毒成分为黄樟醚，煎取30min后，其含量已大大下降，不足以引起毒性。
2.重用薏苡仁治湿痹 顽痹尤重除湿，除湿而首用薏苡仁。笔者治湿痹常重用薏苡仁，其剂量为45～60g加入治痹方中，古人云“风可骤散，寒因温去，惟湿浊难以速除”，湿邪不仅在痹证的发生、发展与转归中起重要作用，而且也是痹证所以迁延不愈的原因之一，用薏苡仁正是体现了健脾祛湿的思路，使湿无内生之源，则顽痹可除。
3.重用忍冬藤治热痹 顽痹中具有关节红肿灼热者，笔者常在治痹方中加入忍冬藤60～120g，常收到满意的疗效，忍冬藤善于清络中之热而治热痹。为加强疗效，笔者常加入防己30～60g以加强忍冬藤消肿通络止痛的作用。
4.肢体麻木重桂枝 顽痹中如出现肢体麻木不仁者，笔者常在治痹方中重用桂枝，其用量常为40g，并辅以白芍20g，其效甚捷，桂枝有横走四肢，散寒通瘀，温通经脉，调和营血的功效，使气血调畅，营卫通达，经脉得以濡养则麻木自除，其伍以白芍之理，使辛散不致伤阴，且具敛阴和营之义。
5.重用黄芪、牛膝治久痹 久痹患者常伴随肝肾不足，气血亏虚症状，其痹证日久不愈，反复发作，在治痹方中常加入生黄芪、牛膝各100g。生黄芪具有补气升阳，益卫固表的功效，牛膝具有补肝肾，强筋骨，通经脉，逐瘀血的作用，二者合用，相得益彰，对稳定病情，补益虚损具有较好的疗效。
6.重用土茯苓、萆薢治痛风 痛风亦属顽痹中的一种，高尿酸血症为其病变本质，笔者在治痹方中重用土茯苓100g，萆薢60g以利水湿，泄浊毒，加速尿酸排泄，在方中亦可加入川牛膝30g，地龙15g化瘀通络，推陈致新，一般用药50d左右，血尿酸可降至正常，疼痛消失。
7.重用马钱子治骨痹 骨痹指以增生性关节炎为主的一类顽痹，发病多在中年以后，好发于负重大，活动多的关节，常见于颈、肩、腰、腿疾患，笔者在治痹方中常佐以单味制马钱子内服，常用量为每次0.2g，每日2次，重症患者3次，但其总量以每日不超过1g为宜。马钱子有毒，须炮制后应用，常用砂烫法。马钱子通络止痛作用较强，正如张锡纯所言：“开通经络，透达关节之力远胜于他药”。
8.重用豨莶草降血沉 笔者对顽痹中血沉持续不降者，常重用豨莶草60～100g加入治痹方中，能迅速消除痹痛，使血沉恢复正常，且远期疗效较好。豨莶草苦寒，能祛风湿，通经络，清热解毒，有解毒活血之妙。
9.虫类搜剔，病情缠绵用三虫 对缠绵不愈的顽痹，常加入蜈蚣2条，全蝎10g，土鳖虫15g，借虫类搜剔窜透，逐湿除风，蠲痹通络。蜈蚣、全蝎为常用搜风通络之良药，土鳖虫善破血逐瘀，有良好的通络定痛的作用，对久治不愈的反复发作的病例，于基本方中加入三虫，常常缩短疗程，加速病愈，且减少复发。
10.治痹不忘活血与利水，重用药对泽兰与泽泻 在顽痹治疗中，笔者不忘古贤“血瘀既久，亦化为痰水”之训，常在治痹基本方中加入泽兰与泽泻，泽兰活血化瘀，《日华子本草》言其有“通九窍，利关节”之功，泽泻利水渗湿，善化痰饮，二者组成药对，具有活血利水，通窍利关节，止痛之妙，在防止痹证复发，减轻疼痛，防止关节变形方面有较好的作用。临床常用泽兰与泽泻各30g加入治疗痹证主方中，做到慢性病有守有方，不要短期内轻易更方。
