第9章 保健常识 (2)
（2）关节疼痛与压痛：绝大多数患者是以关节肿胀开始发病的。肿胀是由关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变而致，表现为关节周围均匀性肿大，手指近端指关节的梭形肿胀是类风湿患者的典型症状之一。关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相平行，关节肿胀愈明显，疼痛愈重，甚至剧烈疼痛。由于剧痛，当别人伸手去触摸他的关节时，患者就用手挡起来保持或回缩。若让其主动活动关节，有时还可勉强地伸屈。临床上要注意有无自发痛与活动痛。自发痛即关节不活动时或在安静自然位置状态下也痛，有时甚至从睡眠中痛醒，这表明病变发展较快或急，且较严重；活动痛即当活动关节时才觉疼痛，这表明关节炎症比较轻或趋于缓解。类风湿关节痛的特点是活动后减轻，休息后刚开始活动时又加重，如久坐后站立起步和行走则困难，患者常说：“坐下起不来，起来坐不下；手指与肘屈曲过久以后，刚伸直时疼痛加重。”但这些现象经活动片刻后即减轻，逐渐活动自如，走路的步伐也可加快。关节晨僵和肿痛严重时，患者部分或全部丧失自理生活的能力。关节痛在早晨、夜里和阴天下雨、寒冷、受冻尤其是感冒时加重。
（3）关节肿胀：凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩髋等大关节肿胀却不易发现。关节发生积液时可有波动感，尤以膝关节明显。关节肿胀的程度通常与疼痛的轻重相平行，关节肿胀愈明显，疼痛愈严重，甚至出现剧烈疼痛和终日关节疼痛，但仍以清晨症状最显著。发生关节肿胀的原因是关节积液、周围软组织炎和滑膜肥厚。
（4）关节摩擦音：类风湿关节炎症期，运动关节时检查者的手常可感到细小的捻发音或有握雪感，以肘、膝关节为典型，此表明关节存在炎症。有的关节炎症消退后，活动关节可以听到或触到嘎嗒声响，这在指和膝关节、髋关节最明显，可能是类风湿伴有骨质增生所致。
类风湿关节炎有哪些关节外病变
（1）皮下结节：皮下结节是常见的关节外表现，15％～25％的患者有类风湿结节。常发部位是受压或摩擦部位的皮下或滑膜上出现慢性炎性小结，以尺骨鹰嘴突最为常见，手指关节的伸侧、跟腱或卧床患者的指骨处较少见。皮下结节的直径为3mm至3cm，质地坚实，正常肤色，无触痛，一般可推动，但如果与下方关节周围的纤维组织粘连时则不能移动，有时结节可溃破。结节呈分叶状和多中心，结节中心有大量脂质以中性脂肪、胆固醇和磷脂的形式存在。
（2）皮肤改变：皮肤萎缩、变薄、光滑、多汗、多毛、爪甲变脆与变形等，都与自主神经功能紊乱有关。关节周围皮肤苍白，系因贫血、血管生成减少或张力障碍所致。皮疹与紫癜：活检可见胶原纤维明显肿胀，伴有血管周围中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润及坏死性改变。
（3）关于周围组织：类风湿常伴有腱鞘炎和滑囊炎，尤其跟腱滑囊炎多见。由于滑囊对骨的压迫，致使跟骨后面形成边缘性缺损或在肌腱与韧带附着处形成局限性骨膜炎。X线上有时可见第1及第2指骨小头及腕骨旁有小囊肿形成，经活检为骨板的假囊肿或骨皮质的类风湿侵蚀。
（4）血管炎：类风湿血管炎可以表现为多种形式，如皮肤血管炎、小静脉炎、白细胞破裂性血管炎、末端动脉内膜增生和纤维化等。主要表现为皮肤溃疡、指（趾）动脉缺血、血栓病变或雷诺现象，指（趾）坏疽及急性小动脉炎，如肺小动脉炎、神经鞘内小动脉炎、心肌、骨骼肌小动脉炎等。甚至出现广泛而严重的坏死性动脉炎，与结节性动脉炎难以鉴别。坏死性血管炎主要累及病变组织的动脉，动脉各层有较广泛炎性细胞浸润，并半夜血栓形成，急性期用免疫荧光法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。
（5）其他病变：与皮下结节相似的病变还可发生于眼、心脏和肺脏。眼病变多累及巩膜，心脏病变多无临床症状，肺的病变也无特殊表现。偶见神经内、外膜炎性细胞浸润。
手关节病变有什么临床表现
绝大多数的类风湿关节炎患者都累及手关节，掌指关节和近端指间关节受累最为常见，分别占58％～65％和53％～63％。这些关节是类风湿关节炎最先累及而且也是晚期产生特征性畸形的部位。主要表现为手指僵硬，握不紧或不能持重物，手指疼痛，夜间麻木或刺痛，使劲甩手可缓解。手指肿胀以早晨更为显著，有些手指关节可发生“绞链-解锁”现象，即关节在活动中突然“卡住”，经慢慢活动后“松解”。
近端指间关节的梭形肿大为类风湿关节炎的早期表现。远端指间关节早期很少受累，如果受累，应与可能并存的骨性关节炎相鉴别。掌指关节可在早期受累，患者感觉局部发胀，在掌指骨关节的远端关节边缘有压痛。由于掌指关节半脱位致使掌骨头明显突出，外表上类似于炎性肿胀。
腕背部肿胀是类风湿关节炎的早期特征性表现之一。肿胀涉及手的伸肌腱鞘，尤其是尺侧腕伸肌和指总伸肌腱鞘。手的屈肌肌腱亦常受累，但其表现没有伸肌腱受累明显。屈肌腱受累以第3指屈肌腱为最常见，其次为第2和第4指屈肌腱。当肌腱滑过掌骨头时可引起手掌疼痛。
腕关节病变有什么临床表现
有57％～60％的类风湿关节炎患者腕关节受累。腕关节伸侧软组织肿胀及压痛是类风湿关节炎的特征性表现。主要由于伸腕肌腱鞘炎及其邻近组织的炎症反应而致。在类风湿关节炎早期，腕关节伸侧有时可触及类腱鞘囊肿的囊性结构，是本病的另一提示性体征。
腕关节受累可出现尺骨茎突“浮起”征。是由于炎症引起关节腔内压力升高，加之酶的作用，使尺侧副韧带损伤，导致尺骨茎突“浮起”，可被检查者压下，同时伴有疼痛。
腕关节滑膜炎性增殖时，增殖的滑膜可向手的掌侧延伸，而在掌长肌肌腱下方形成一个可以触及的肿块；又由于增厚的腕横韧带限制掌侧间隙的增大，致腕管内的正中神经受压迫而产生腕管综合征，表现为夜间手的感觉异常，最后发生鱼际肌的无力和萎缩。
腕关节病变进展的结果是腕骨关节间隙变窄或消失、骨破坏及强直。腕关节的畸形可有多种，最常见的是尺桡关节破坏而导致的尺腕背侧半脱位、腕骨桡侧移位伴月骨尺侧移位。腕关节破坏也促成掌骨尺侧偏移的形成。
肘关节病变有什么临床表现
早期因滑膜炎和肘部屈曲而影响桡肱关节和尺肱关节。增生的滑膜可在肱骨外上髁的后方、桡骨头的近端形成一质软有压痛的肿块。早期症状为伸肘受限，关节肿胀、压痛，而肘部的屈曲、旋前、旋后等运动障碍出现较晚。尺骨鹰嘴和桡骨头之间常出现关节积液。肘关节受累可出现压迫神经的症状，内侧以尺神经压迫较为多见，外侧以桡神经分支，即骨间后神经受压迫较多见，主要是由于增生的滑膜组织、滑膜囊肿及变形、错位的骨骼皆可压迫通过肘部的神经而致。主要表现为相应神经支配区域的疼痛，感觉迟钝，肌无力和肌萎缩等，如压迫此神经而致第4指和第5指感觉麻木及第5指屈曲无力。30％左右类风湿关节炎患者出现尺骨鹰嘴或前臂近端伸侧的类风湿结节。X线检查有助于发现早期骨骼破坏和关节积液。
肩关节病变有什么临床表现
主要表现为肩关节活动受限，侧卧时患肩疼痛。穿衣、吃饭和梳头感到困难。盂肱关节、肩锁关节及喙锁关节均可发生炎症。还可侵犯远端锁骨、肩部和滑膜囊及颈部、胸部的肌肉。盂肱关节炎症可引起喙突外侧肿胀。当邻近的肩峰下滑囊也发生炎症时，全肩肿大。在类风湿关节炎活动期，肩关节囊的肌腱结构常发生撕裂，而引起肱骨头向上半脱位，出现肌腱磨损、肩关节外展受限及肌肉萎缩无力。肩锁关节受累则表现为局部压痛及关节不稳定。
足及踝关节病变有什么临床表现
本病早期时足即可受累，约30％以上的患者有足部病变。患者常主诉“鞋子变得不合脚，穿着疼痛”，这是由于跖趾关节炎症及跖骨间韧带受到牵拉而足面变宽所致。跖趾关节滑膜炎是类风湿关节炎最早期表现之一。跖趾关节滑膜炎早期表现为脚趾两侧有明显压痛。当发生跖趾关节半脱位时患趾向背侧上翘。跖趾关节在滑膜炎和重力的作用下逐渐出现背侧半脱位，屈肌腱受到牵拉，表现为足趾屈曲，称为“锤状趾”（hammer toes）。生理情况下跖趾关节下方的软组织垫可缓和该关节在行走时所受的冲击；当软组织垫异常地向前移位则可出现明显的跖骨疼痛。随着病程的进展，足底部脱位的跖骨头处可形成胼胝。常发生拇外翻畸形伴趾向腓侧偏斜。
膝关节病变有什么临床表现
膝关节受累可发生在类风湿关节炎的早期，约有13％的患者以膝关节病变为首发症状。主要症状包括关节僵硬、疼痛，行走和从坐椅起立困难。侵犯的部位为髌前浅滑膜囊、髌下浅滑膜囊、鹅足滑膜囊、胫骨内髁远端滑膜囊、半膜肌后内滑膜囊和腓肠肌后外侧滑膜囊。关节肿胀较为明显，查体可发现“膨胀征”阳性，髌骨内侧有波动感或髌上囊肿胀。股四头肌可在膝关节病变数周后发生萎缩，而迅速影响伸膝功能。如患者在休息时于患膝腘窝侧垫一枕头以求舒适，则更易发生膝关节的固定性屈曲挛缩，这种挛缩难以矫治。
关节腔内积液，可使屈膝时腔内压力升高。患者主诉膝后部疼痛和发胀感。可触及有弹性的软组织肿块。囊肿可向下发展进入腓肠肌内侧，甚至踝内侧，引起单侧小腿肚肿大。囊肿破裂，滑液流入腓肠肌间隙，出现小腿的突然疼痛，局部红肿，明显压痛以及发热；内踝或外踝周围可有瘀斑。
颈椎关节病变有什么临床表现
颈椎存在滑膜衬里而受累，尤其是寰椎和枢椎。约25％的类风湿关节炎早期患者有颈椎受累。随着病情的发展，最终有60％～70％类风湿关节炎患者出现颈椎受累的表现。病变主要发生于齿状突周围的滑膜囊及其相关的韧带。骨突关节亦可受累。这些部位的滑膜炎可引起骨质侵蚀、韧带拉长和断裂，而导致关节不稳定。类风湿关节炎患者偶尔由于颈椎关节融合而致颈部活动受限，但这种情况更多见于幼年型类风湿关节炎。一般来讲，颈椎病变的严重程度与外周关节病变平行。颈椎受累的主要症状是颈部疼痛、僵硬。疼痛的部位通常较高，向上可放射至枕部、颞部和眶后，向下可放射至肩胛骨的内侧缘，偶尔可放射至一侧或双侧手臂。症状还包括颈部无力，难以保持其正常位置。
髋关节病变有什么临床表现
早期有5％～10％的患者有髋关节受累。但在病情呈进行性发展时，X线检查显示有髋关节病变者可达50％。临床上主要表现为髋关节活动时疼痛、内旋受限或腹股沟区疼痛，并常伴有行走和起立困难。髋关节内旋受限，并常常保持轻度屈曲和外旋位，这是由于该体位使患者感觉舒适。腹股沟区疼痛可沿大腿的前内侧向膝部放射。髋关节外侧疼痛很少是由于髋关节炎所致，而常因转子滑囊炎或下位腰椎的放射痛的缘故。
髋关节的滑膜肿胀通常不能直接触及，但它常伴髂腰肌滑囊炎而引起髂腰肌的痉挛、疼痛。关节活动时疼痛及“4”字试验有助于诊断。X线检查可发现股骨头囊性变、骨质吸收甚至塌陷，髋臼可有骨质侵蚀性改变和变形。
如何诊断类风湿关节炎
典型病例根据其发病多为女性青壮年，关节肿胀呈对称性，最先侵犯四肢小关节，特别是手指关节、跖趾关节，有晨僵，有类风湿结节、血中RF阳性以及典型的X线表现等，诊断一般无困难。晚期有关节滑膜肥厚及关节畸形，如指掌关节尺侧偏斜则更易诊断。难于诊断者是早期、轻型及不典型病例，应进一步结合免疫学检查、影像检查等进行综合分析。目前，本病的诊断主要依据1987年美国风湿病学会提出类风湿关节炎的分类标准，现介绍如下。
（1）晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续1h（病程≥6周）。
