第五章 寒证用方配伍(1)
寒证辨治是指里寒证，表寒证辨治通常是用发汗解表法，对此必须有全面的客观的认识与理解，始可针对证机而治。
辨寒证，其基本证型有5：①脾胃虚寒证，其治基本代表方是理中丸；②肝寒气逆证，其治基本代表方是吴茱萸汤；③寒饮郁肺证，其治基本代表方是小青龙汤；④少阴阳虚阴寒证，其治基本代表方是四逆汤；⑤肝寒血虚证，其治基本代表方是当归四逆汤。
一、温中祛寒法
【适应证】
脾胃虚寒证：脘腹疼痛或胀满，时有似寒气直入脘腹，遇寒则增，喜温喜按，倦怠，大便溏，或大便先溏后硬，饮食不佳，或呕吐，舌淡，苔薄白，脉弱或虚。
【治法】
温中健脾，散寒化湿。
【代表方剂】
理中丸（《伤寒杂病论》）
【组成】人参、干姜、甘草炙、白术各三两（9g）。
方歌：
理中汤主理中乡，参术甘草与干姜，脾胃虚寒与霍乱，虚寒胸痹能温阳。
【用法】
上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合和一丸，研碎，温服之。日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四两依物数切，用水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者，还用术；悸者加茯苓二两；渴欲得水者，加术足前成四两半；腹中痛者，加人参足前成四两半；寒者，加干姜足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
【配伍技巧】
脾胃虚寒证的基本病理病证是寒邪肆虐脾胃；脾胃虚弱而不运不降。治疗脾胃虚寒证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用温阳散寒药寒邪之所以侵袭于脾胃，大多因于脾胃之气虚弱，从而导致脾气不得升，胃气不得降，清浊之气与寒气相互搏结而阻塞中气。证见脘腹疼痛或胀满，喜温喜按。治当选用温阳散寒药，只有切中证机而选药，才能达到预期治疗目的。如理中丸中人参，干姜。
2.合理配伍补气药脾胃夙有阳虚，其气必虚。又气可化阳，阳生于气。因此，治疗脾胃阳虚寒证，首当补气，只有合理而有效地将温阳散寒药与补气药有机地配伍使用，才能阳以化气，气以生阳，进而达到补阳作用。如理中丸中人参，甘草。
3.妥善配伍健脾药脾胃虚寒证机，治疗时配伍补气药虽非常重要，但仅是解决一时之虚，还不能使脾胃之气建立而生化气血，只有合理配伍健脾药，才能使脾胃之气源源地生化气血，从而达到阳从气而化生，阳气得复而能驱寒。可见，配伍健脾药是治疗脾胃虚寒证之关键。如理中丸中白术。
4.随证加减用药若见脐上筑者，是肾中寒气上逆，去白术之壅滞，加桂枝，以温肾降逆；若吐多者，是中气壅滞而不降，去白术，加生姜，以降逆，散积滞；若下利多者，是脾不运湿，故还当用白术以健脾燥湿；若心下悸，是水寒之气凌心，加茯苓，以伐水以定悸；若渴欲得水者，是寒湿阻滞而不化津，津不上承，其治当重用白术以温阳燥湿除寒而行津液；若腹中痛，是脾胃之气失养，重用人参补益止痛；若是寒甚气逆者，重用干姜温中散寒；若腹满因寒凝阳气不运者，当去白术之壅滞，加附子以温阳散寒通滞等。
【用药要点】
方中人参甘温入脾，补中益气而生阳，使阳得后天化生气血以滋养，又人参大补元气、宗气，善疗胸阳不足证。干姜辛热，辛以宣散阴寒，温以助阳散寒，以达温脾胃而祛寒，温心而通阳，温肾而助阳，善疗阳虚有寒证，与人参相用，温阳之中以补阳，补气之中以补阳。白术甘温，甘以补中益气，苦以燥湿健脾，温以暖脾醒阳，对于脾胃寒湿者尤为专长，与人参、干姜相用，以增补气补阳。甘草补中益气，与干姜相用，以化阳补阳；与人参、白术相用，更增补中气，并调和诸药。诸药相伍，使阳气复，寒气去，湿邪化，病证除。本方配伍特点是：补气药与温阳药相伍，补气之中以补阳，阳得气而补，此乃脾胃阳虚病证不用补阳药而用补气药与温阳药相伍以达补阳之效用。
【临床扩大应用】
1.寒湿霍乱证呕吐频繁，其物清稀无臭，下利甚而无肛门灼热，头痛，身疼痛，恶寒，甚则手足厥逆，口不渴，舌淡，苔薄白，脉微弱。
2.虚寒胸痹证胸痛，胸闷，短气不足以息，动则益甚，或咳，或喘，四肢无力，舌淡或紫，苔薄，脉细无力。
3.胸阳虚证胸部畏寒，喜唾清稀涎水而多，或背部恶寒，舌淡，苔薄白，脉弱。
4.阳虚出血证恶寒，肢冷，或便血，或吐血，或小便下血，或肌肤紫斑，脉弱。
本方可用于治疗急、慢性胃炎，胃及十二指肠溃疡，胃扩张，胃下垂，慢性结肠炎，肠炎，慢性菌痢，冠心病，风湿性心脏病，慢性肾功能不全，小儿多涎症，上消化道出血，盆腔炎，变态反应性鼻炎以及血小板减少性紫癜等病证而见上述证机者。
【类方】
1.桂枝人参汤（《伤寒杂病论》）
适应证：
（1）太阳中风证与脾胃虚寒证相兼：心下痞硬，或疼痛，或胀满，下利日增，食欲不佳，发热，恶风寒，汗出，舌淡，苔薄白，脉沉弱。
（2）脾胃虚寒证以阳虚为主者。
治法：温补中气，解肌散邪。
组成：桂枝别切，四两（12ｇ），甘草炙，四两（12ｇ），白术三两（9ｇ），人参三两（9ｇ），干姜三两（9ｇ）。
用法：上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。
