第二章 中医辨证施治 (2)
（1）主要证候：婚久不孕，月经多后期或周期正常，经来腹痛，甚或呈进行性加剧，不能坚持正常的工作。经量多少不一，经色紫暗，有血块，块下痛减；有时经行不畅、淋漓难净，或经间出血；或肛门坠胀不适，性交痛；舌质紫黯或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦细涩。
（2）辨证依据：有瘀滞胞宫病史；痛经较剧，甚或呈进行性加剧；经色暗紫有块，块下痛减；舌质紫暗或舌紫暗或有瘀点，脉弦细涩。
（3）治法：逐瘀荡胞。
5.痰湿内阻证
（1）主要证候：婚久不孕，多自青春期始形体肥胖，经行后期，稀发，常赖黄体酮通经，甚则闭经；带下量多，色白质黏无臭；头晕心悸，胸闷泛恶；而目虚浮或白；舌淡胖，苔白腻，脉滑。
（2）辨证依据：素体脾虚或过食肥甘厚味，痰湿内阻病史；形体肥胖，头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮，舌质淡胖，苔白腻，脉滑。
（3）治法：燥湿化痰，理气调经。
第三节预防和护理
不孕症大多是可以预防的。及早防治可以或可能导致不孕症的妇科病，是不孕症的预防要点。
（一）防患于未然
1.遵循求嗣之道中医典籍蕴藏着宝贵的求嗣文化遗产，归纳要点如下：
（1）选择婚配：春秋战国时代已注意到婚姻问题直接影响生育。在《晋语》指出：“同姓不婚，惧不殖也。”《左传》也说：“男女同姓，其生不蕃”，古代聚族而居，同姓常是同一氏族，具有亲密的血缘关系，近亲结婚，影响优生优育。故我国《婚姻法》规定：“直系血亲和三代以内旁系血亲禁止结婚。”
元代朱丹溪不但指出了子宫的正常形态，而且在《格致余论·受胎论》中认识到女不可为母，有真两性阴阳人和假两性阴阳人。尤其明代肾命学说的发展，对女性先天性生殖器畸形和发育不良可通过望诊以察肾气强弱来进行择配，是“有诸于内，必形诸外”的观点，有一定的价值，也可知具有相当的妇查水平。如万全《广嗣纪要·择配篇》指出“五不女”、“五不男”不能婚配。《景岳全书·妇人规》在子嗣类中指出“子嗣之谋，必先求母”，列有女子12种不能婚配，具有优生学的意义。提倡婚前检查，可减少婚后的麻烦和不孕的发生。
不孕症与社会因素密切相关。在现实生活中，尤须选择双方的情感基础和社会地位，可以减少婚后心理上的反差过大带来的隐患。古人对妊娠机制强调要“两情酣畅”，是重要的情感基础。
（2）选择婚龄：过早或过迟结婚均可发生不孕。《妇人大全良方》引褚尚书澄求男论曰：“合男女必当其年，男虽十六而精通，必三十而娶；女虽十四而天癸至，必二十而嫁，皆欲阴阳完实，然后交合，则交而孕，孕而育，育而为子，坚壮强寿。今未笄之女，天癸始至，已近男色，阴气早泄，未完而伤，未实而动，是以交而不孕，孕而不育，育而子脆不寿。”古人提倡晚婚，反对早婚，但太迟结婚亦可不孕。因为女子“五七”（35岁）以后，肾气开始渐虚，畸胎机会增加。故婚龄要适时。正如《济生方·求子》说：“男女婚姻，贵乎及时，夫妇贵乎强壮，则易于受形也。”
（3）聚精养血：防治不孕须聚精养血。如《万氏妇人科·种子》云：“故种子者，男则清心寡欲以养其精，女则平心定气以养其血……此清心寡欲，为男子第一紧要也……此平心定气，为女子第一紧要也。”因为男精女血，“两精相搏，合而成形”是为人之始。
（4）交合有时：《内经》指出了“当女子月事以时下，男子精气溢泻之时，阴阳合，故能有子。”何时阴阳合？《证治准绳·女科·求子》中引袁了凡说：“凡妇人一月经行一度，必有每日氤氲之候，于一时辰间……此的候也……顺而施之，则成胎矣。”“的候”、“氤氲之时”，即西医所称之排卵期，卵子存活仅24小时左右，正是受孕良机。
（5）交合有节：节是有节度。过频、过稀的性生活不利受孕。同时经期产后余血未净，或经血刚净1日即合阴阳者，常导致生殖器炎症、子宫内膜异位症、免疫性不孕症等。除经期禁房事外，从临床看，最好是月经前后3日不宜房事，因此时经将潮，经血始溢，或经后余血未净。
2.调治劳伤痼疾《妇人大全良方·求嗣门》引陈无择说：“凡欲求子，当先察夫妇有无劳伤痼害之属，依方调治，使内外和平，则妇人乐有子矣。”《诸病源候论·卷三十九》把不孕分为“月水不利”、“月水不通”、“子脏冷”、“带下”、“结积”5种，就是导致不孕主要的劳伤痼疾。其中调经、治带、消癥尤为重要。
（1）种子必先调经：朱丹溪说：“求子之道，莫如调经。”《景岳全书·妇人规》说：“女人以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此，故治妇人之病，当以经血为先。”大量的不孕患者常表现为各种月经病或婚前已有可致不孕的月经病，如多囊卵巢综合征、原发痛经、内异症，需及早治疗。
（2）治带防治不孕：带下病往往是由于脾、肾、肝的功能失调，湿邪从内而生，或湿邪热化损伤任、带，使任脉不固，带脉失约而发病；亦有湿、热、毒、虫邪从下阴直犯胞宫、任、带者。生殖道的炎症相当于带下病、阴痒、妇人腹痛等，足以导致不孕。而且发病率呈上升的趋势。有学者报道，盆腔炎占不孕原因的43.3％。调治带下病防治生殖系统的炎症是防治不孕的重要措施。
（3）消癥散结助孕：盆腔的癥瘕积聚也是导致不孕的常见病，主要是癥瘕影响了气血调和，改变了输卵管及宫腔的形态，造成受精和着床的困难，孕后亦容易流产。故必须防治癥瘕，以消除由此导致的不孕。
3.调节饮食妇科尤须注意饮食的合理调节，过食生冷，肥甘厚味损伤脾胃，发生痛经、闭经、崩漏诸疾。现代时兴的节食减肥，可伤害身体，发生闭经、不孕。诚然过食肥甘厚味过于肥胖亦致不孕。《妇人规·子嗣类》中指出：“凡饮食之类……惟酒多者不宜。酒性淫热，非惟乱性，亦且乱精……故凡欲择期布种者，必宜先有所慎……欲为子嗣之计者，其母以此为后着。”现代研究烟酒都能损害生殖细胞，尤其烈性酒更不宜。有些食物和药物吃后宜子或导致不孕者，早在《山海经》中已有一些记载。
4.舒畅情志情志与不孕的关系尤大。《妇人规》指出：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”叶天士也指出：“求子心愈切，得之愈难。”如若精神紧张，情怀不畅，百想经心，内伤五脏，外损姿颜，容易抑制或干扰排卵，导致不孕。相反有时久治无效的情志所伤的不孕症，给以心理治疗后犹如灵丹妙药，终于开花结子。或当她领养小孩后不久，放下思想包袱，又能怀孕。
5.防治流产包括自然流产和人工流产、药物流产，均可以损伤冲任、气血、脏腑、子宫，发生继发不孕。近几年来，非婚妊娠增多，婚后不孕亦增多。有学者统计，全世界每年人流数达3000万～5000万之多，且年龄趋向年轻化，唐氏报道，人流引起不孕症占继发不孕的65.6％，邹氏报道168例继发不孕中，曾人流者66.6％。如此惊人的数字，足以引起重视。一要提高人的素质和道德修养，减少人流、药流；二要提高人流技术；三要及时预防和治疗人流和药流后患。因此防治反复流产是不孕症防患于未然的最重要措施。
（二）防病中变化
不孕症的治疗较为复杂。张景岳在《妇人规》中指出：“种子之法，本无定轨，因人而药，各有所宜。”不孕症防病中变化，分述如下：
1.及早诊断、及早治疗治疗不孕的成功率与年龄及病程的长短关系密切。年龄越轻，病程越短，治愈率越高。因此对不孕症早诊断、早治疗很重要。尤其对子宫发育不良、月经病、附件炎、盆腔炎及早治疗，以防病情加重；对晚婚者求嗣，更要着眼于一个“早”字。若真有高龄者求嗣不应以婚后2年不孕而论，应尽力及早而为。
2.医无定方、因人而药不孕症应辨证分型论治（见本章第二节辨证论治）。
3.辨证辨病，各有所宜女性不孕症的病因、病位复杂多样。除按传统的辨病基础上的辨证论治外，常要根据西医的相关检查找出不孕的病位和导致不孕的疾病，扬长补短加强治疗的针对性，提高疗效。这是现代研究不孕症中最有特色的现代临床经验。
（三）防病后复发
临床上由于继发不孕者不少。故亦须防病后复发。
1.孕后调治不孕患者孕早期仍需调治，尤其是肾虚排卵功能障碍者，早孕后黄体功能不全自然流产较多，故除孕后首忌交合外，还须补肾养胎安胎为主；若输卵管阻塞治愈后怀孕，要观察异位妊娠的可能发生。并注意孕期保健，确保母子平安。
2.产后调护重视产后调护，防止产后病尤其是产后发热中感染邪毒的发生和发展，保护生殖器官及其功能的健全，以防继发不孕。
3.计划生育纵然允许再生育，亦应有计划，否则房劳不节，反复人流、药流，同样可发生继发不孕。
特别要引起全社会重视的是：现在婚前妊娠、性病、反复人流、药流以及生殖系统的炎症增多，导致婚后自然流产、宫外孕、继发不孕症的发病率则呈上升的趋势。如同孙思邈在《千金要方》中指出的那样：“犯时微若秋毫，感病广于嵩岱。”一旦发生不孕，不但耗金花时诊治，而且承受莫大的心理压力。“早知今日，何必当初”。不孕患者中常有此后悔莫及之伤感。更要努力发掘中医的“三级预防”的宝贵理论，纠正重治轻防的社会现状，并要引起全社会的重视，使中医妇产科学更好地造福于人类。
