第四章 子宫因素所致不孕 (2)
4.内分泌功能检查 如下丘脑-垂体-卵巢轴，生殖激素测定、排卵功能、宫颈黏液功能，甲状腺、肾上腺轴功能和激素测定，血糖和糖耐量试验等。
5.细胞遗传学检查 如性染色体检查，辅助诊断子宫畸形或子宫发育不良。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.子宫畸形及子宫发育不良 依据患者病史、症状和体征检查，结合超声检查、电子计算机断层扫描、磁共振成像和生殖道造影，如泌尿生殖道造影、子宫输卵管造影等，以及内镜检查如宫腔镜、腹腔镜检查，实验室检查等可做出诊断。
2.子宫肌瘤 依据患者不孕、月经失调、腹痛病史，结合妇科检查可触及子宫均质或不均质增大、可触及结节等阳性体征，并借助影像学、宫腔镜或腹腔镜检查，内分泌学检查或取活组织做病理检查以协助诊断。
此外，子宫内膜炎依据病史、症状、体征、阴道、宫颈、宫腔分泌物检查，微生物与血清学检查，影像学及诊刮等检查可以确诊。宫腔粘连尚可通过诊刮、宫腔镜检查等确诊。
（二）鉴别诊断
1.子宫肌瘤与炎性肿块 炎性肿块多有发热、腹痛等盆腔炎病史，包块边界不清楚，形状不规则，压痛明显，与子宫可有粘连，抗感染治疗后明显好转。
2.子宫肌瘤与妊娠子宫 如妊娠时闭经史不清楚，早孕症状不明显，仅作妇科检查容易误诊。妊娠子宫多为球形增大、较软、表面无突起，子宫肌瘤多为不规则增大，较硬，应进一步做血或尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定及影像学检查确诊。
3.子宫肌瘤与卵巢肿瘤 子宫肌瘤位于下腹正中，质硬，妇科检查时推动肌瘤宫颈也随之移动；卵巢肿瘤多位于子宫的一侧，囊性，推动卵巢肿瘤上移时，子宫颈部随之移动。
4.子宫肌瘤与子宫肥大症 子宫肥大症在40岁左右多发，子宫可一致性增大，宫腔也增大，但无多发性肌瘤样结节。B型超声检查可鉴别。
5.子宫肌瘤与子宫腺肌病 子宫腺肌病多有较重的进行性痛经，子宫呈均匀一致性增大，质硬，月经过后子宫可略缩小，有时在子宫骶骨韧带处有异位内膜结节生成，三合诊检查时触痛明显。
【治疗】
对子宫发育不良、子宫肌瘤应用中西医结合治疗有一定疗效，可依据病情酌情选用。
（一）中医辨证治疗
1.子宫发育不良
（1）肝肾不足
主症：年过18岁仍未行经，或月经后期，月经过少，渐至闭经，形瘦纤弱，腰膝酸软，头晕耳鸣，目眶黑晕。舌质淡，苔少，脉沉细或细涩。
治法：补肾养肝，填精补髓。
方药：左归丸。
熟地黄15g，枸杞子15g，山药15g，菟丝子15g，山茱萸、鹿角胶、龟板胶、川牛膝各15g。
加减：若经闭不行者，加制香附、红花、鸡血藤；若五心烦热者，加玄参、知母、地骨皮；若腰酸、足跟痛者，加川续断、杜仲、桑寄生。
（2）脾肾阳虚
主症：月经量少，色淡而质薄，经行后期，带下稀薄，面色晦暗，腰膝酸软，神疲乏力，四肢不温，大便溏薄，小便清长或面部水肿。舌胖淡或有齿痕，苔薄白，脉沉细。
治法：温肾健脾，益冲养血。
方药：毓麟珠。
党参15g，白术12g，茯苓12g，白芍12g，当归9g，川芎9g，熟地黄12g，菟丝子15g，鹿角霜12g（先煎），炒杜仲12g，炙甘草6g。
加减：若白带多者，加薏苡仁、芡实；若大便溏薄者，加炮姜、砂仁；若水肿者，加胡卢巴、车前子。
（3）气血瘀滞
主症：月经后期，经行涩滞不畅，量少或淋沥不净，经色黯黑有血块，喜叹息，烦躁易怒，胸胁胀满，经前乳房、少腹胀痛。舌紫黯，或有瘀血点，脉沉弦或沉涩。
治法：舒肝理气，活血化瘀。
方药：血府逐瘀汤。
生地黄12g，桃仁12g，红花12g，枳壳10g，赤芍12g，柴胡10g，桔梗6g，川芎12g，牛膝15g，甘草10g。
加减：若小腹胀痛、胸胁胀满者可加乌药、香附、小茴香、青皮各12g；若小腹疼痛拒按，可加姜黄、延胡索、三棱、莪术各12g。
（4）气虚血亏
主症：经行延迟，经血量少，色淡而质薄或闭经，伴有头昏眼花，面色萎黄或心悸气短，神疲乏力，食欲不振，毛发不泽或早白，体瘦。舌淡，苔白薄少，脉沉细无力。
治法：补中益气，养血补血。
方药：人参养荣汤。
人参12g，黄芪15g，当归12g，陈皮10g，白芍20g，桂心6g，熟地黄12g，白术15g，茯苓15g，远志12g，五味子12g，炙甘草12g。
加减：若腰膝酸软，加杜仲、川续断；若失眠多梦、心悸，加柏子仁、炒枣仁；若患者闭经、第二性征发育不良，可加鹿角胶、紫河车等血肉有情之品。
2.子宫肌瘤
（1）气机阻滞
主症：月经先后无定期，量少不畅或量多有块，经色黯，经期延长，小腹胀满，积块不坚，推之可移，痛无定处，经前乳房胀痛，烦躁易怒。苔薄白，脉沉弦。
治法：疏肝理气，活血消癥。
方药：香棱丸。
木香、丁香、青皮、枳壳、小茴香各9g。三棱、莪术、川楝子各12g。
加减：若口苦而干，加天花粉、元参；食欲不振者，加焦三仙；月经不调者，加丹参、香附、郁金；带下过多者，加茯苓，薏苡仁，白芷；经行腹痛者，加延胡索，三七粉。
（2）血瘀内停
主症：经行量多有块，或量少不畅，色紫黯，或经行后期，淋沥不断，胞中积块坚硬，固定不移，面色晦暗，肌肤乏润，口干不欲饮。舌边瘀点，舌下静脉青紫而粗，苔薄白，脉弦或沉涩。
治法：活血散结，化瘀消癥。
方药：桂枝茯苓丸。
桃仁、桂枝各12g，茯苓12g，牡丹皮10g，赤芍10g。
加减：若积块坚牢者，酌加土鳖虫、水蛭、鳖甲；月经量多崩漏不止者，加蒲黄（炒用）、五灵脂、三七粉；腹痛较重者，加元胡，闭经者加牛膝，泽兰；邪实证盛肌肤甲错者，可选用大黄虫丸；面色少华头晕者，加当归、鸡血藤，腹胀明显者，加大腹皮、路路通。
（3）痰湿内阻
主症：月经后期，经少不畅，或夹有黏稠白带，下腹胀满有包块，按之柔软，形体肥胖，胸脘痞闷多痰。舌胖紫，苔白腻，脉沉滑。
治法：化痰理气，消瘀散结。
方药：苍附导痰丸加味。
苍术、香附、半夏、陈皮各10g，胆南星9g，生姜、甘草各6g，神曲9g，枳壳、川芎、莪术各12g。
加减：若脾胃虚弱，加白术、党参以健脾；食欲不振，加山楂、鸡内金以助运消癥；大便溏泻，加炒白术、薏苡仁；带下量多，加海浮石、海螵蛸。形体壮实，可加葶苈子、金礞石等攻逐之品。
（4）湿热夹瘀
主症：经行量多色红，经期延长，下腹包块，疼痛坠胀，带下量多，色黄，有臭味或有发热，尿少色黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，活血消癥。
方药：大黄牡丹皮汤。
大黄、芒硝、牡丹皮各9g，桃仁12g，冬瓜仁30g。
加减：带下量多，色黄，有臭味，加黄柏、龙胆草；腹痛坠胀，加郁金、延胡索、厚朴。
子宫内膜炎、宫腔粘连，中医认为多与湿热、浊毒内侵，郁结下焦，阻塞经脉，瘀血阻滞导致不孕，可结合上述辨证治疗。
（二）古方今用
1.膈下逐瘀汤加味 赤芍12g，当归、川芎、延胡索、五灵脂、桃仁、红花、牡丹皮、乌药、香附、枳壳、砂仁各10g，甘草18g。活血化瘀，止痛散结，治一侧或双侧子宫有包块痛甚者。
2.加减左归汤 山茱萸6g，熟地黄、山药各12g，龟板胶12g，桑寄生15g，覆盆子、牛膝、当归、白芍、枸杞子各9g。滋补肝肾，用于肝肾不足型子宫发育不良患者。
3.回天大补膏 人参180g，生地黄、熟地黄各300g，天门冬、麦门冬各150g，茯苓、知母各90g，香附240g，红花30g，龟板胶、阿胶、当归、白芍、白术、鳖甲胶各120g，川芎、山药、玄参各60g，牡丹皮、柴胡、柿霜各90g，人乳100g，牛乳、羊乳各150g，梨汁50ml，制成膏，每服6g。健脾和胃，养血调经，用于气血虚弱型子宫发育不良患者。
4.百灵调肝汤 当归、赤芍各12g，枳实、青皮、川楝子各10g，瓜蒌15g，通草、王不留行各12g，皂角刺、牛膝各10g。疏肝解郁，理气调经，用于气滞血瘀型子宫发育不良患者。
（三）老中医经验
1.刘奉五治疗子宫发育不良 子宫发育不良所致闭经，既有肾气不足，精血亏虚者，也有肝热上冲，血逆经闭者。若属肾气不足，血虚经闭，可用当归、川芎、白芍、熟地黄、仙茅、仙灵脾、菟丝子、覆盆子、枸杞子等补肾益精；若属肝热血逆经闭，可选当归、川芎、白芍、生地黄、泽兰、益母草、红花、车前子等清肝活血通经。
2.夏桂成治疗子宫发育不良 肾虚精亏，阴阳不足，冲任血少，胞宫失养，不能摄精成孕。用当归、白芍、赤芍、紫河车、山药、菟丝子、肉苁蓉、柏子仁。偏阴虚加龟板、鳖甲、女贞子、玄参；偏阳虚，加仙灵脾、仙茅。具有补肾暖宫的功效。
