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第10章 睾丸及附睾疾病 (8)

第2章 睾丸及附睾疾病 (8)

4月20日三诊,附睾硬块缩小3/5,且硬块变软。上方加肉桂3g,再连服10剂,痊愈。随访5年,未见复发。

按:因本病往往继发于其他结核病变,应认真寻找原发病灶,并配合应用抗结核药。消核汤与抗结核杆菌的西药配合应用可促进病变缩小、痊愈,能避免附睾被切除。即使在抗结核药物治疗无效的情况下,单用消核汤,亦可获得较好的疗效。消核汤以攻消为主,适用于本病初起且无明显全身症状的患者。若伴有其他自觉症状,应根据中医辨证论治原则进行加减。

张国华诊治经验

近代医家多认为结核病是由“流痰”“痰核”“痰火”所致,但张氏认为本病经久不愈且不溃破,多与瘀血有关。寒湿之邪侵入肝肾两经,聚而不散,下及附睾,气血运行受阻,瘀滞不通,则见附睾硬结。气滞血瘀,血行不畅,故疾病难愈。少腹逐瘀汤有良好的养血、活血、逐瘀之功,且专为下焦之病所设,能直达病所。加桃仁、红花增强化瘀之功,加荔枝核、橘核理气散寒,加浙贝母、牡蛎、海藻、昆布化痰散结。诸药合用,共奏养血温阳、宣通血脉、散寒祛痰、化瘀散结之功,则其病自愈。

例5 赵某,29岁。

患者曾患肺结核2年余,经服异烟肼、乙胺丁醇等抗结核药1年余而愈。近半年来患者又出现腰痛,尿急,尿频,但排尿不痛,右侧睾丸肿胀下坠,牵及右侧阴股内侧酸痛。经多次24小时尿液沉淀涂片检验,结核菌培养阳性,精液检查可见精液量减少、精子数及其活动力降低,确诊为附睾结核,再次服用抗结核药物半年无效。患者来诊时右侧睾丸肿胀隐痛下坠,自觉阴囊发凉,有酸胀感,疲劳时加重,附睾尾部可触及硬结,大小不等,输精管增粗,有串珠状结节,压痛不明显,面色晦暗,舌质黯有瘀点,脉沉细。证属寒凝气滞血瘀,治宜活血化瘀、理气散寒、化痰散结,予以少腹逐瘀汤加味。

处方:小茴香10g,干姜6g,延胡索10g,桃仁10g,没药10g,当归12g,川芎9g,肉桂3g,赤芍10g,蒲黄10g,五灵脂10g,红花10g,橘核9g,荔枝核9g,浙贝母30g,牡蛎30g,海藻9g,昆布9g。

水煎服。服用30剂后,诸症减轻,再诊断服30剂而愈。随访至今未见复发,已生一女。

第八节 睾丸肿瘤

睾丸肿瘤在肿瘤类疾病中比较少见,但在阴囊部肿瘤中仍然以睾丸肿瘤最为常见。睾丸肿瘤多发生于20~40岁的青壮年,几乎都属于恶性。睾丸肿瘤按来源来分,可分为生殖细胞与非生殖细胞两大类。前者发生于睾丸精曲小管上皮的生殖细胞,后者发生于间质细胞、支持细胞或睾丸间质等。生殖细胞性肿瘤根据细胞的分化情况可分为精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌、软黄囊肿瘤等,其中前三类各占30%左右,是比较常见的睾丸肿瘤。精原细胞瘤是男性生殖细胞癌,在睾丸生殖细胞肿瘤中最为常见,生长速度较其他睾丸肿瘤稍慢。

中医学称睾丸为外肾,睾丸肿瘤属于“疝病”“阴颓”和“囊痈”范畴。《素问》曰:“三阳为病,发寒热;……其传为颓疝。”《剂生方》云:“阴颓属肝,系宗筋,胃阳明养之。多由不自卫生,房事过度,久蓄忧思恐怒之气,或坐卧湿冷,或劳役无节,皆能致之。”《方新编·卷之六》云:“阴囊肿烂肾子落出,此名囊脱,又名囊痈。”

【病因病机】

1. 中医

1先天不足:

禀赋不足,天宦隐睾,精室蕴遏,气机不畅,瘀而化热,热郁成毒,积而成形,客于外肾,遂成本病。

2痰瘀互结:

情志不舒,精神抑郁,气滞痰凝,瘀血停滞,痰瘀胶结,阻于肾子,遂成本病。

3正气虚弱:

病久体虚,或房事过度,或因病所致虚弱,疾病迁延日久,蕴毒结于肾子,形成阴虚、气血两虚、阴阳俱虚。

2. 西医

1先天因素

①隐睾:有隐睾的人,发生睾丸肿瘤的机会比正常人大20~40倍。

②遗传:睾丸肿瘤与遗传存在密切关系,据统计,在睾丸肿瘤患者中,其近亲中16%有肿瘤病家族史。

③多乳症:多乳症与睾丸肿瘤也有关系。

2后天因素

①损伤:损伤曾一度被认为是睾丸肿瘤的主要原因。

②激素:内分泌与睾丸肿瘤的成因有关。

③感染:很多病毒性疾病及细菌感染性疾病,可引发睾丸炎,继发睾丸萎缩,细胞变性可引起睾丸肿瘤。

【临床表现】

1. 症状:

1局部症状:睾丸肿瘤常见症状是无原因的睾丸增大,萎缩睾丸突然增大,突然发现睾丸肿块,睾丸肿大、沉重,肿块质硬,不透光。

2转移症状:睾丸肿瘤以淋巴结转移为主,常见于髂内、腹主动脉旁及纵隔淋巴结,转移灶可以很大,腹部可以触及,患者诉说腰背痛。睾丸绒毛癌患者,可出现乳房肥大,乳头乳晕色素沉着。

2. 体征:

1睾丸肿大,弹性消失,多在无意中或体检时偶尔发现。

2透光试验阴性,无波动感,但少数患者晚期并发积液或血肿可有波动感。

3其他部位体征,如腹股沟及腹部有无肿块,下肢有无水肿等,肝脏是否肿大,锁骨上窝淋巴结有无肿大等。

【辅助检查】

1. B超检查:精原细胞瘤为均质性实质性回声,光点分布均匀。胚胎癌除有均质回声外,还有散在液性暗区。畸胎瘤多为不均匀的实质回声,有散在的液性暗区,有较强的回声反射。

2. X线检查:主要用于查看睾丸肿瘤肺及胸的转移灶。

3. CT检查:能直接准确地确定睾丸的大小形态。可鉴别肿块是囊性还是实性。

4. 放射性核素扫描:可区别睾丸扭转和睾丸肿瘤,以及确定睾丸肿瘤的转移情况。

5. 甲胎蛋白(AFP)和人绒毛膜促性腺激素(HCG)的测定:这两种激素的测定有助于早期发现生殖细胞肿瘤。

6. 血清或尿癌胚抗原(CEA)测定:睾丸肿瘤尤其是睾丸畸胎癌的病人,约有80%显示血清或尿中CEA增高,可协助睾丸肿瘤的诊断。

【名医验案】

宋道儒诊治经验

例1 桑某,男,40岁。1982年5月初诊。

1981年10月5日某医院右侧睾丸切除术示:阴囊内面有

6cm×8cm大小包块,呈菜花状,凹凸不平,质地坚硬,周围粘连,内有淡红黄色液体约100ml。送活检,温江地区某学校及某医学院病理诊断:右侧睾丸精原细胞瘤(病理号:活241-81)。

1982年5月某医院X线胸片显示:上纵隔影呈弧形,向两侧加宽,致密,周界光滑,以右上纵隔显示致密长条状影为著。双肺清晰,纹影正常,未见球形病灶,心隔正常。意见:右侧睾丸精原细胞瘤纵隔转移(X线片号:141639)。

25年前,患者15岁时,因用力过度致右下腹疼痛,右侧睾丸隐痛肿大,质软,渐变硬。此后,疼痛每2~3年复发1次,疼痛后增大,服药即愈。1981年9月,右侧睾丸疼痛复发,不断加剧,进行性增大,质地坚硬,难以忍受,行右侧睾丸切除术,病理确诊为精原细胞瘤,术后放疗35次。1982年5月,患者因农忙过劳,自觉病情加重。颜面黄瘦,倦怠乏力,咳嗽心悸,X线诊为纵隔转移。遂求治于余。

患者咳而气紧,心悸气短,头面颈项肿盛,四肢肿胀,按之没指,舌苔黄微腻,脉数无力。证属痰热郁肺,肺失宣降,脾失健运,水气不行,凝结成癥。治宜宣散和营,清热消痰,益气健脾,渗湿利水,攻坚散结。

处方:麻黄9g,桂枝10g,白芍12g,杏仁12g,茯苓12g,白术12g,石膏24g,防己24g,黄芪24g,瓜蒌15g,夏枯草31g,甘草3g。水煎服,每日1剂。

服该方30余剂,头面、颈项及四肢肿胀全消,余证均有好转。

处方:党参15g,三棱15g,莪术15g,荔枝核15g,白术12g,茯苓12g,半夏12g,青皮12g,橘核12g,陈皮10g,夏枯草31g,甘草3g。水煎服,每日1剂。服该方40余剂。病灶消失,体力恢复。显效,临床症状消失,恢复体力劳动,治后至1984年3月随访,已存活1年10个月,未见复发。

按:该则病案系手术及病理确诊右侧睾丸精原细胞瘤,放疗后病情加重并向纵隔转移而接受中医治疗。因痰热郁肺,肺气失宣,故咳嗽气紧;脾失健运,水气不行,则全身水肿,舌苔黄腻为痰热之证,脉象无力为正虚之象。故本案为邪实正虚之证,治宜宣散合营、清热消痰以祛其邪,益气健脾、渗湿利水以扶其正。先用麻杏石甘汤加夏枯草、瓜蒌宣泄清肺,化痰止咳,合防己黄芪茯苓汤益气健脾,渗湿利水,再用六君加三棱、莪术、青皮、橘核、荔枝核健脾化痰,理气行滞,以扶正破积而消癥结。

张代钊诊治经验

例2 王某,男,32岁。1987年12月7日初诊。

患者于1986年10月发现右侧睾丸稍硬,无其他不适,未予以重视,1987年7月开始肿胀、疼痛,右侧睾丸肿大约4cm×7cm,质地较硬,到某医院就诊,诊断为“睾丸肿瘤”。1987年9月15日行右侧睾丸切除术,病理示“睾丸胚胎癌”。又于当年10月19日行腹股沟、腹膜后淋巴结清扫术,未发现淋巴转移。1987年12月行化疗1疗程,VP16 100mg×5天×2次,CTX600mg×5次,ADM30mg×3次,患者出现乏力,食欲不佳,舌暗淡,苔薄黄,脉滑,拟宜中药益气养血,健脾和胃,滋补肝肾为法。

处方:黄芪30g,鸡血藤30g,姜半夏9g,茯苓15g,白术9g,焦六曲20g,旋覆花12g(包),赭石20g,竹茹20g,女贞子15g,菟丝子15g。顺利完成化疗。

1988年6月患者出现咳喘、咯血、低热,正侧位胸片示:右肺约第4~5肋间,可见三四个1~2cm直径、边缘光滑的结节影,左主动脉结节外方可见圆形肿块影,两肺纹理重。诊为睾丸癌肺转移。为缓解咳喘、咯血等症。中药以润肺止咳、凉血止血为法。

处方:沙参30g,百合20g,杏仁12g,瓜蒌20g,仙鹤草30g,白茅根30g,白及9g,川贝母9g,紫菀9g,郁金9g,地骨皮15g,焦三仙各15g,并口服卡巴克洛(安络血)等药,为控制病情,及时应用化疗,第1周期DDP50mg连用3天,CTX400mg每周1次,连用2周,同时用干扰素100万U,隔日肌内注射1次。化疗后于1988年9月6日复查胸片:肺野清晰,未见实质性病变。

1988年11月患者行第3疗程化疗,DDP30mg连用5天,VCR1mg1次/2周,CTX每周1次,PYM10mg每周3次,共用2周期,复查未见肺部肿物复发。

1989年8~9月第5疗程,E-ADM100mg,CTX3.6g,VCR6mg,PYM180mg,多次复查均未见异常,化疗期间服用加味西黄丸、天仙丸。

此后患者未再进行化疗,以中药治疗为主,扶正祛邪,防止肿瘤复发。

主要用药:黄芪30g,生地黄20g,茯苓15g,赤芍15g,枸杞子15g,女贞子15g,百合20g,益母草20g,山慈菇15g,莪术15g,半枝莲30g,夏枯草20g,鳖甲15g等,以及六味地黄丸、抗瘤解毒胶囊等。患者精神体力都有所恢复,能胜任轻工作,每年全面复查1次,于1999年12月随访时仍健康生活,已生存12年。

按:该患者睾丸癌术后发生肺转移,属Ⅳ期,如果治疗不及时或不得当,很快会发生死亡。我们采用中药配合大剂量化疗,有效地控制了病情,达到病情完全缓解,然后连续化疗6个周期,未再出现复发,成功地挽救了患者的生命。中药的应用,使大剂量化疗得以进行,恩丹西酮类止吐药是这两年才运用到临床上的,为减轻消化道副作用,在用DDP前3天我们即开始给患者服用以旋覆代赭汤加利尿药的中药,以减轻呕吐的发生,保护肾功能。此后又让患者长期服用加味西黄胶囊,巩固了化疗的效果。

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