第5章 前列腺疾病 (2)
本病主要责之于肾，肾元虚弱为病之本，湿浊阻滞为病之标，本虚标实。慢性前列腺炎病人临床表现，往往为肾虚与湿浊并见，如腰酸膝软，倦怠无力，头晕耳鸣，畏寒肢冷，性欲减退，梦遗早泄或阳强易举，五心烦热等症状，同时伴有会阴部坠胀，阴茎、骶骨、肛门及下腹部不适，尿急、尿频、尿道灼热疼痛，小便淋沥不畅，点滴而出，甚则尿闭。在治疗上要时刻注意标本兼顾，消补兼施，调补肾中阴阳与清热利湿、活血化瘀相辅相成，方能取得满意疗效。如果单纯强调利尿通淋，应用清热利湿之八正散、萆薢分清饮之类，不仅不能改善排尿状况，反而更伤肾中元阳，犯“虚虚”之戒，使腰酸膝软，倦怠乏力，梦遗早泄，头晕耳鸣等症状加重。相反，如果片面着眼于腰酸膝软、梦遗早泄等肾虚症状，强调补益肾气，一味应用桂附熟地之类，则使阻滞之湿热瘀血痰浊更甚，犯“实实”之戒，导致小便不利症状进一步恶化。
在慢性前列腺炎及增生的治疗上，扶正与祛瘀并重。补益肾气助膀胱气化以扶正，清热利湿活血软坚以祛瘀。对于补肾，生理上肾阴、肾阳都是以肾的精气作为物质基础，二者相互依存，相互制约，病理上如某一方面不足而表现为肾阴虚或肾阳虚，或久病失治，导致阴损及阳或阳损及阴，出现阴阳两虚，则必须根据具体病情，或于阴中求阳，或于阳中求阴，或阴阳并补，因证制宜。对于祛瘀，清热泻火与消痰软坚并用，往往以生大黄、桃仁，三棱、莪术，穿山甲、皂角刺等功专而力捷之药为药对，药简而效宏。
2. 阴阳两虚，专方专治
慢性前列腺炎最多见的两种证型，一为肾中阴阳亏耗、湿热蕴结之证。主要表现为小便淋漓不畅，尿道疼痛，伴有腰膝酸痛，喜按喜揉，卧则减轻，遇劳加重，倦怠无力等症状。治宜滋阴助阳，清热利湿。方用滋肾通关丸合八味肾气丸加清热利湿之品。滋肾通关丸又名通关丸、滋肾丸，《兰室秘藏·小便淋闭门》谓“治不渴而小便闭，热在下焦血分”。由知母、黄柏、肉桂三味药组成。慢性前列腺炎及增生往往为肾中阴阳俱虚，膀胱气化不利，湿热蕴结，闭塞其流所致，故以黄柏以清热除湿，知母滋肾水而充阴，然“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”。只顾滋阴，不知助阳，则阴中不生，故辅以肉桂反佐助阳，脾阴得阳化，则膀胱气化出焉，小便自然通利。临床常以此方与八味肾气丸合用调补肾中之阴阳，加活血消坚之品以消其瘀滞。
如果下焦湿热症状明显而出现尿色黄赤，尿道灼热疼痛，舌根部苔黄厚腻，脉弦滑数者，可以酌加瞿麦、萹蓄、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草等以清热利湿解毒。二为肾阳虚衰，膀胱湿热，寒热互结之证。主要表现为会阴部以及睾丸胀痛，发凉，同时伴有腰膝冷痛，喜温喜按，手足不温等症状。治宜温阳利湿，清热解毒。临床常用薏苡附子败酱散加蒲公英、瞿麦、竹叶清热解毒利湿。如果腰痛明显，可加熟地黄、山药等温阳益气之品。薏苡附子败酱散，原本为治疗肠痈，内脓已成的代表方剂。这里用以治疗慢性前列腺炎及增生，同时伴有尿路感染，或前列腺液检查大量白细胞，经过大量抗生素及中药清热解毒治疗无效者。
其中薏苡仁利水渗湿，清热排脓；败酱草清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛；祛除在里之湿热瘀滞；再加以附子补火助阳，温补命门；同时借附子之辛热以行瘀滞之气。三药相合，共奏补肾助阳，清热利湿解毒之效。其中薏苡仁用量一般为30g，败酱草为50g，附子一般为10～15g。在祛瘀药物的应用上，张老往往以大黄、桃仁为药对，认为生大黄泻下攻积，清热泻火解毒，活血祛瘀，除治阳明实热之外，还具有泻下作用，又能通利小便，清热泻热，化痰止血。桃仁活血化瘀，润肠通便，擅治血结、血燥、血秘，通润大便，善破蓄血。大黄与桃仁配伍即取法《伤寒论》桃仁承气汤之意，治疗下焦蓄血。慢性前列腺炎及增生的主要病机为肾虚导致膀胱气化失司，日久湿热瘀血阻滞。方中加入大黄、桃仁活血化瘀，通利泄热，以消其瘀滞，破瘀血以利水道；大黄又善治尿道痛，为治疗前列腺炎及增生的良药，但是应该注意用量，张老一般用量为7～15g，多用则易导致泄泻；桃仁一般用量为15～20g。实践证明，前列腺
方中加入大黄、桃仁不仅起效迅速，且远期、近期效果均理想。
例1 史某，男，71岁。1999年4月17日初诊。
患前列腺增生20余年，近1个月以来小便不通，点滴而下，小腹胀痛难忍，尿常规白细胞30～40/HP。西医诊为前列腺增生合并尿路感染。终日导尿，痛苦不堪，曾静点多种抗生素，服八正散之类20余剂，无明显疗效。现小便滞涩不畅，尿道灼热不适，小腹以及会阴部坠胀疼痛，腰部酸痛乏力，大便秘结二三日1行，舌质红，脉弦滑而稍数。辨证为肾阳衰微，下元虚寒，湿热痰瘀，阻塞水道之癃闭。治宜调补肾中阴阳，清热利湿。方用滋肾通关丸合八味肾气丸加清热利湿之品。
处方：熟地黄25g，山药15g，茯苓15g，牡丹皮15g，泽泻15g，黄柏15g，知母15g，肉桂10g，附子10g，瞿麦20g，萹蓄20g，车前子20g，石韦15g，大黄10g，桃仁15g，甘草15g。水煎服，日1剂，早晚温服。
服药21剂，小便可以自行排出，但仍不甚通畅，尿道灼热感基本消失，腰膝酸痛，小腹及会阴部胀痛大减，大便日1行，但排出仍然不爽，尿常规白细胞8～10/HP（高倍视野）。嘱继服此方。
再服14剂，尿常规恢复正常，排尿基本通畅，但仍有尿频、尿等待、尿线细、尿分叉现象，偶尔感觉小腹会阴部坠胀，大便日１次，排出顺利。舌质紫，脉沉弦。此为热邪已祛，湿浊痰瘀阻滞下焦，导致水道不畅。治宜补肾助阳，化瘀利湿。
处方：知母15g，黄柏15g，肉桂10g，附子10g，熟地黄25g，山药15g，茯苓15g，牡丹皮15g，泽泻15g，三棱15g，莪术15g，桃仁15g，土鳖虫5g，瞿麦20g，萹蓄20g，橘核15g，荔枝核15g，川楝子15g，小茴香15g。水煎服，每日1剂，早晚温服。
连续11次复诊，以上方加减化裁，共服药80余剂，诸症消除，前列腺检查质地变软，体积缩小，小便恢复正常，随访1年，无复发。
例2 王某，男，35岁。1999年5月24日初诊。
述高中时代起患前列腺炎，时有发作。结婚已4年，一直未育，配偶体检一切正常。西医诊为慢性前列腺炎，曾多方治疗无明显效果。现尿道涩痛，每于尿后有少许脓性分泌物流出，小腹部、会阴部以及睾丸冷痛坠胀，腰膝酸软，倦怠乏力，头晕耳鸣，性欲减退，夜寐多梦，梦遗早泄，畏寒肢冷，虽时值初夏仍穿毛衣，得温则诸症有所减轻，舌苔白，脉沉而无力。前列腺液常规检查，白细胞40～50/HP，卵磷脂小体（+）；精子活动率为42％，畸形精子率为35％。辨证为肾阳不足，膀胱湿热，久病必瘀。治宜温阳利湿，清热化瘀解毒。方用薏苡附子败酱散加减。
处方：附子15g，薏苡仁30g，败酱草50g，蒲公英30g，金银花25g，竹叶15g，瞿麦15g，熟地黄20g，山药15g，川楝子15g，橘核15g，茴香15g，鹿角霜20g，胡芦巴15g，芡实15g，金樱子20g，丹参15g，桃仁15g，赤芍20g，甘草15g。水煎服，每日1剂，早晚温服。
服药14剂，尿道症状明显减轻，白浊消失，小腹、会阴部不适大减，夜寐改善，畏寒明显减轻，梦遗、早泄有所好转，前列腺液检查，白细胞3～5/HP，卵磷脂小体（+）。
先后复诊7次，共服药60余剂，前列腺液检查及精子常规均恢复正常，同年10月其妻妊娠。
吴立文诊治经验
慢性前列腺炎是临床常见的男科疾病，不仅严重困扰中老年男性，而且在青年男性中发病也比较多见。本病往往迁延难愈，反复发作，难以根治。
1. 病机重视肾虚浊瘀
吴教授认为肾虚是慢性前列腺炎的病变基础。《诸病源候论·诸淋病病候》指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋漓不宣。”慢性前列腺炎属于中医“淋证”范畴，其发病同样也与肾虚相关。肾虚则膀胱气化无权，是外邪易于入侵并引起发病的内在原因，为病变之本。在病变过程中，湿热、瘀血是其重要的病理因素，为病变之标。房事不洁，外感秽浊之邪，或饮食不节，过用肥甘厚味，尤其是嗜酒之后，湿热内蕴，流注于下焦，阻于膀胱，气化不利，导致此病的发生或急性发作。早期病变多以热证为主，属湿热为患。
《素问·至真要大论篇》指出：“诸淋反戾，水液混浊，皆属于热。”《景岳全书·淋浊》认为“移热膀胱，则溺孔涩痛，清浊并至，此皆白浊之因热证也”。湿热黏滞难化，阻于窍道，壅滞经络，病久则血行瘀阻，导致血瘀为患。对于慢性病变而言，血瘀贯穿于本病发展演变的整个过程。湿热与瘀血胶结，加重了病情的发展，导致本病迁延，缠绵难愈。由于多数患者病程较长，精神负担较重，心情抑郁，久则肝郁气滞，出现少腹胀满不适，气滞血行不畅，从而发展为血瘀。热盛者易于伤阴伤肾，湿盛者易于伤气伤脾。病久由实转虚，虚象逐渐显露，出现脾肾亏虚，虚实兼夹为患，使病情更趋复杂。
2. 病性须明标本主次
吴教授认为慢性前列腺炎的病变多为本虚标实、虚实兼夹。因此，临床辨析必须明确标本虚实的主次轻重，这是论治的前提。
1辨本虚
主要是辨识肾虚与脾虚。肾虚有肾阴虚、肾气虚、肾阳虚的不同，其中，肾阴虚比较多见，肾阳虚相对少见。肾阴虚者，排尿灼热微痛，小便短涩，淋漓不畅，伴腰酸，手足心热，口干，舌红苔少，脉沉细或数。肾气虚者，小便不畅，涩痛不适，夜尿频多，腰酸乏力，舌淡，脉沉无力。肾阳虚者，在肾气虚见证的基础上，伴有四肢不温或逆冷，或少腹阴冷不适等症。脾虚主要为脾气虚，临床症见小便淋漓，涩痛不适，或小腹部坠胀不适，纳差便溏，疲倦乏力，舌淡胖，边有齿痕，脉弱无力。
2辨标实
本病辨标实主要是辨识湿与瘀。湿性黏滞，为病缠绵难愈，一般多以湿热为患，但其有热重与湿重之分。热重者，排尿灼热而痛，小便赤涩，淋漓不畅，或尿中白浊带血，或伴有发热，大便干或溏滞臭秽，口干口苦，苔腻而黄，脉濡数或滑数；湿重者，小便涩痛，短少不利，或尿浊色白，或阴囊潮湿，腰部困重，口中黏腻，舌苔厚腻微黄，脉濡缓。血瘀者，排尿有刺痛感，会阴部或小腹部疼痛，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，或经检查前列腺体肥大、增生。
吴教授认为慢性前列腺炎急性发作时，多以湿热为主，或热偏重，或湿偏重。病久则血瘀或痰瘀互结为患。应该意识到，湿邪与血瘀存在于本病的整个过程中。尤其在辨识血瘀为患时，即使无明显的血瘀表现，也应该注意到这一病理因素的存在。由于湿阻气滞，加之情志因素的影响，还会出现气滞的症状，如少腹胀满、胀痛不适。病久导致前列腺体肥大、增生，这是由于湿聚成痰、痰瘀为患所致。
3论治注意综合调理
慢性前列腺炎由于病情复杂，其治疗应扶正与祛邪相结合，注意综合调理。在急性发作时，以祛邪为主，酌情兼以扶正；尿痛尿频尿急症状缓解后，则往往虚实兼夹，治应标本兼顾。至于祛邪、扶正孰轻孰重，当以临床表现为依据，细加斟酌，很难单依病程而定。
3. 重视分清泄浊
