第6章 性病 (4)
1. 精化传染，由不洁性交时阴器直接感染淫毒而得，又称直接感染。该方式是最主要的感染途径。因肝经绕阴器，肾开窍于二阴，不洁性交，淫秽邪毒入侵，肝肾二脉直接受邪，并伤及冲督脉，外则毒发皮毛，伤及阴器，疮重，大而硬实；内则毒入骨髓、官窍，累及脏腑。随处可生，发无定处，证候复杂。
2. 气化传染，即非性交传染，又称间接传染。多因与梅毒患者密切接触而得，或因接吻、握手，或因共用衣被、食具、浴巾、浴盆、便器而得，淫毒从孔窍而入，多累及肺脾二经而不深入骨髓，疮细小而干，病势较轻，预后较好。
3. 胎传，为父母患梅毒，遗毒于胎儿所致。一旦受邪，毒聚于内脏，外发于皮毛，发为本病。该型感染者的轻重与父母患梅毒、怀孕的先后有关：若先怀孕后染梅毒，则患儿病情较轻；若先染梅毒后怀孕，则患儿病情较重。
现代医学认为，梅毒的病原体是梅毒螺旋体，亦称为苍白螺旋体。梅毒螺旋体是厌氧型微生物，在人体内可长久性生存繁殖，而在人体外则生命力很弱。梅毒的主要传染源是梅毒患者。其传染条件有二：一是传染者皮肤或黏膜损害表面有梅毒螺旋体；二是被感染者的皮肤或黏膜有损伤。其传播途径主要是性传染，亦可因为意外感染（如接吻、输血、意外接种不慎等）或与梅毒患者密切接触而感染。此外，胎盘传染则是先天性梅毒的主要传染方式。梅毒螺旋体感染人体后，即在侵入处的组织中繁殖，引起局部起疮反应，并很快沿淋巴回流侵入淋巴结，引起相应的淋巴结肿大，同时可较快地进入血液循环，使身体多处器官组织受感染而引起相应的症状。梅毒螺旋体感染人后是否出现症状，与人的免疫力有关，若是处于不活跃的状态，则发为潜伏梅毒，该类患者是最重要的传染源。人体对梅毒无先天的免疫力，只能产生局部或有限的轻度免疫力，并且不能完全阻止疾病的发展。
【临床表现】
根据感染途径的不同，梅毒被分为后天性梅毒（通过直接或间接传染）和先天性梅毒（通过胎盘传染）两种。后天性梅毒分为三期，即一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒；先天性梅毒可分为早期先天性梅毒和晚期先天性梅毒。
1. 后天性梅毒
一期梅毒：即早期梅毒，主要症状是硬下疳，大都见于生殖器部位，少数发生于口唇、舌部、乳房等处。男性多发于阴茎的包皮、冠状沟、龟头或尿道外口；女性多见于大小阴唇内侧、阴蒂、子宫颈或尿道口等处；男同性恋者可发于肛门、肛周或直肠。硬下疳的特点：软骨样，一般无疼痛或触痛感，多为单发性。很快硬疳表面可形成直径1～2cm左右的浅溃疡，损害表面通常清洁，仅有少量浆液性分泌物。硬下疳不经治疗，3～8周内自然消退，不留或仅留轻度萎缩性瘢痕。亦可出现腹股沟淋巴结肿大，但多数可自行消退。此期梅毒具有较强的传染性。
二期梅毒：亦算早期梅毒，但多为全身性反应，其根本原因是梅毒螺旋体进入血液循环，在人体内大量繁殖。多出现在感染后7～10周或硬下疳出现6～8周，早期症状有头痛、低热、乏力、倦怠、关节疼痛、四肢长骨及肋骨的疼痛。典型的症状是梅毒皮肤病变，其特点是：分布广泛，对称，不痛不痒，界限清楚，发生、发展缓慢，自觉症状轻，破坏性小。可呈现玫瑰疹、斑疹、斑丘疹、丘疹、脓疱疹、扁平湿疣等。其中约70％的二期梅毒患者可出现掌足趾部脱层状酮红色斑疹。此外，二期梅毒还可引起骨骼、眼、神经的病变。此期梅毒具有强烈的传染性。
三期梅毒：即晚期梅毒。大多发于梅毒发生后的3～4年，因早期梅毒未经治疗或者治疗不彻底所致。其典型病变是树胶样肿和梅毒疹，并可出现心血管、神经症状。树胶样肿：破坏性大，可发生于全身皮肤黏膜的任何组织，以四肢伸侧、前额、头部等处多见。初为皮下小结节，之后逐渐增大，与皮肤粘连，表皮为暗红色，中心可软化并形成溃疡，分泌黄色黏稠液，并逐渐扩大。常一面愈合，一面继续发展形成肾形或马蹄形的溃疡，边缘整齐、锐利、韧硬，无痛，损害迁延不愈，可留下萎缩性瘢痕。树胶样肿是晚期梅毒最主要的损害方式，可造成各种严重的后果甚至致死。此期梅毒传染性反而相对较弱。
2. 先天性梅毒
早期先天性梅毒：该期梅毒与早期后天性梅毒类似，但症状往往较重。一般发生在婴儿出生至生后6个月内，患儿可有消瘦，发育不良，皮肤多皱纹，貌似老人，部分发育畸形等表现。
晚期先天性梅毒：该期梅毒与后天性三期梅毒相似，但症状往往较轻，多发于2岁以上者，30岁以后发生者少见。典型病变为树胶样肿，其中胡氏齿（半月形门齿）、间质性角膜炎及耳聋同时存在称为胡氏三征，具有特征性。
【辅助检查】
1. 暗视野显微镜检查
暗视野显微镜检查是一种检查梅毒螺旋体的方法。暗视野，顾名思义即是显微镜下没有明亮的光线，它便于检查苍白的螺旋体。这是一种病原体检查，对早期梅毒的诊断有十分重要的意义。早期皮肤黏膜损害（一期、二期梅毒）可查到苍白螺旋体。一期梅毒苍白螺旋体多在硬下疳的硬结、溃疡的分泌物和渗出液中存在，肿大的淋巴结穿刺也可检出。二期梅毒苍白螺旋体可在全身血液和组织中检出，但以皮肤检出率最高。早期先天性梅毒，可以通过皮肤或黏膜损害处刮片发现梅毒苍白螺旋体。最近，通过羊膜穿刺术获得的孕妇羊水，做暗视野显微镜检查，对先天性梅毒的诊断有很大价值。
2. 梅毒血清学检查
梅毒血清学检查对于诊断二期、三期梅毒，以及判定梅毒的发展和痊愈，判断药物的疗效都有十分重要的意义。梅毒血清学检查包括非梅毒螺旋体血清学试验和梅毒螺旋体血清学试验。前者常用于临床筛选及判定治疗的效果，抽血后1小时即可出结果，费用也低廉。后者主要是用于判定试验，但是它不能判定治疗效果，一旦患有梅毒，这一试验将终身阳性。
1非梅毒螺旋体血清试验：这类试验的抗原分为心磷脂、卵磷脂和胆固醇的混悬液，用来检测抗心磷脂抗体。由于这些试验具有相同的标准化抗原，所以敏感性相似。常用的有三种： ①性病研究实验室玻片试验（VDRL）；②血清不加热的反应素玻片试验（USR）；③快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）。可用作临床筛选，并可作定量，用于疗效观察。
2梅毒螺旋体血清试验：包括有荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）；梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）；梅毒螺旋体制动试验（TPI）等。这类试验特异性高，主要用于诊断。
3. 梅毒螺旋体IgM抗体检测
梅毒螺旋体IgM抗体检测是近年来才有的新的诊断梅毒的方法。IgM抗体是一种免疫球蛋白，用它来诊断梅毒具有敏感性高、能早期诊断、能判定胎儿是否感染梅毒螺旋体等优点。特异性IgM类抗体的产生是感染梅毒和其他细菌或病毒后机体首先出现的体液免疫应答，一般在感染的早期呈阳性，随着疾病发展而增加，IgG抗体随后才慢慢上升。经有效治疗后IgM抗体消失，IgG抗体则持续存在。TP-IgM阳性的一期梅毒患者经过青霉素治疗后，约2～4周TP-IgM消失。二期梅毒TP-IgM阳性患者经过青霉素治疗后，2～8个月IgM消失。此外，TP-IgM的检测对诊断新生儿的先天性梅毒意义很大，因为IgM抗体分子较大，其母体IgM抗体不能通过胎盘，如果TP-IgM阳性则表示婴儿已被感染。
4. 分子生物学检测
近年来分子生物学发展迅速，PCR技术广泛用于临床。所谓PCR即多聚酶链式反应，即从选择的材料扩增选择的螺旋体DNA序列，从而使经选择的螺旋体DNA拷贝数量增加，能够便于用特异性探针来进行检测，以提高诊断率。但是，这种实验方法，要求有条件绝对好的实验室和技术一流的技师，而我国目前很少有这样高水平的实验室。如果有了污染，放入的是梅毒螺旋体，经过DNA扩增后却出现了大肠埃希菌，让人哭笑不得。一些小诊所常常赶时髦，挂个PCR实验室的牌子，吃喝拉撒在一起，只能是自欺欺人。其实诊断梅毒不一定要做PCR，做一般的抽血化验即可。
5. 脑脊液检查
晚期梅毒患者，如果出现神经症状，经过驱梅治疗无效，应做脑脊液检查。这一检查对神经梅毒的诊断、治疗及预后的判断均有帮助。检查项目应包括：细胞计数、总蛋白测定、VDRL试验及胶体金试验。
【名医验案】
赵晓琴诊治经验
例1 樊某，男，32岁。1968年3月初诊。
自诉无明显诱因突然发热，头痛，骨节酸痛，咽痛，继则胸腰及四肢内侧出现皮疹，色如黄腊，瘙痒，舌暗红苔黄腻，脉浮数。证属邪毒内蕴，化热化火，内伤脏腑，外攻肌肤，治宜清热解毒，活血化瘀，兼宜扶正祛邪。自拟方，药用：土茯苓50g，金银花12g，蒲公英20g，白鲜皮15g，薏苡仁30g，赤芍20g，当归10g，黄芪20g，威灵仙15g，甘草6g，乌梢蛇15g。用药5天，上述症状减轻，继上方加儿茶9g，制乳香、制没药各12g，再服5剂，病告痊愈，随访2年未见复发。
按：本病例为邪毒内蕴，化热化火，内伤脏腑，外攻肌肤，则见头痛及全身疼痛，肌肤皮疹，瘙痒难忍，治宜清热解毒，祛风利湿止痒，以获全胜。
赵文杰诊治经验
例2 某男，40岁。2005年3月17日就诊。
肛门、外生殖疣状增生物伴痛痒1个月余。一个月前，患者发现肛门右侧1个约绿豆大小的肿物。无痛痒感，未诊治，肿物迅速增大增多，并累及阴囊，痛痒加重，尤以行走时明显。患者承认有多次不洁性接触史，否认有外生殖器溃疡史，考虑到梅毒皮损多样性，建议取皮损行活组织病理学检查及梅毒血清学试验检查。患者素体健康，系统检查无异常。皮肤科情况：肛门、阴囊可见多个紫红色疣状增生物，呈扁平斑块状或疣状隆起，表面污秽，糜烂，有臭味，损害呈“对侧吻合”性分布，其他部位未见皮损。病理检查：表皮增生，棘层肥厚，表皮钉突下延，真皮乳头及浅层血管扩张，血管周围见较多浆细胞及淋巴细胞浸润。部分血管内皮细胞增生。梅毒血清学检查：RPR阳性，滴度1∶32，阳性。诊断：二期梅毒（扁平湿疣）。中医辨证治疗：采用土茯苓汤加减治疗。
处方：土茯苓30g，金银花20g，白鲜皮15g，甘草15g，牡蛎30g，山慈菇10g，栀子15g，浙贝母15g，玄参15g，当归15g。水煎服，每日1剂，早晚分服，共服药半个月。
西医治疗；患者对青霉素不过敏，故给予注射用青霉素粉针800万单位加入生理盐水200ml中静滴，1次/日，共14次。治疗后8天皮损基本消退，14天完全消退。1个月后复查RPR滴度1∶4，3个月后复查RPR为阴性，1年后复查RPR为阴性，TPPA为阳性。
按：二期梅毒的临床表现多样，包括皮疹，扁平湿疣，秃发，黏膜损害等。而在病理组织学上无明显特异性病变，肉眼上不同皮损类型及不同病变程度在组织学上病变有所差异。本例患者仅表现为肛门、阴囊出现巨大扁平湿疣，全身其他部位未见皮疹。由于尖锐湿疣也常见于肛周，其外观表现也为增生物，故易于与梅毒混淆。皮肤科医师接诊时，应详细询问病史，并应进行病理学检查与血清学检查，方能明确诊断。二期梅毒治疗首选青霉素，其疗效可靠。同时采用中医辨证治疗能取得更好疗效。土茯苓汤能清热利湿、软坚散结，使症状很快改善，并能使RPR滴度迅速降低，达到标本兼治的目的，这也是临床常用的治疗手段。
王虹诊治经验
例3 某男，38岁。
