第7章 男科杂病 (9)
8．津液亏虚型 小便闭塞或点滴不爽，伴有唇干口燥，皮肤干燥，毛发枯黄，眼窝凹陷。舌干苔少，脉细弱。
【辅助检查】
癃闭症首先应通过体格检查与膀胱B超判断有无尿潴留。有尿潴留者，再做尿流动力学检查，以明确有无机械性尿路阻塞。有尿路阻塞者，再通过肛门指检查、前列腺B超、尿道及膀胱造影X线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因，如前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。无尿路阻塞的尿潴留者考虑脊髓炎、神经性膀胱炎的可能性，可相应做神经系统检查。对无尿潴留的癃闭者应考虑是否有肾衰竭，可进一步查血肌酐、尿素氮、血常规、血钙、磷，B超、X线摄片等，帮助鉴别急性或慢性肾衰竭。如属前者，还需查尿比重、尿渗透压、尿钠浓度、尿钠排泄分数、静脉肾盂造影等以鉴别肾前、肾性或肾后性急性肾衰。慢性肾衰者还应进一步检查以明确慢性肾衰的病因。
【名医验案】
葛臻诊治经验
例1 肝肾阴虚案
患者，男，61岁。2004年5月17日初诊。
小便淋沥不畅月余，昨日劳作后小便量少，涓滴不畅，小腹胀满，咽干不欲饮，腰膝酸软。舌略红，舌中苔黄腻，舌根及左边苔剥，脉弦滑。化验血常规及泌尿B超未见异常，尿蛋白（+）。辨证为湿热搏结，肝肾阴虚。治当滋养肝肾，分利湿热，养阴利湿并举，相反相成。选用经方阿胶滑石汤加味。处方：阿胶（烊化）12g，茯苓15g，泽泻12g，滑石20g，猪苓20g，白术20g，王不留行15g，牛膝15g，黄芪10g，乌药10g，通草10g，藿香6g。水煎服。服药2h后尿通。以此方加山药30g，山茱萸10g，调治月余，2004年6月28日查尿常规，尿蛋白消失，3个月后复查尿常规未见异常。1年后回访，小便通利，未有不适。
按：察此患者舌象，可知湿热搏结，已耗伤肝肾之阴，如若强通利水，势必会导致阴液耗竭，后果不堪设想，祛邪与扶正并重，养阴利湿，而获奇功。笔者治疗小便不畅之疾，常生黄芪、乌药、通草三味药，组于主方之中。每获良效。病久其气必虚，气虚气滞，水停血瘀，缠绵难愈，所以治病当深究病机，有理有据，方可成竹在胸，应手而瘳。
例2 肾气亏虚案
患者，男，60岁。2003年10月27日初诊。
小便不利半月，小腹胀满、小便欲解而不得出1天，现症为排尿无力，点滴难下，腰膝酸软，畏冷肢凉。舌淡胖，苔白，寸脉细，关尺脉浮。B超显示：前列腺增生。辨证为肾气亏虚。治宜温补肾气，启肺通水，选经方金匮肾气丸加味。处方：山药30g，熟地黄10g，牡丹皮10g，泽泻12g，茯苓12g，山茱萸12g，桂枝10g，炮附子（先煎）6g，乌药10g，藿香10g，滑石30g，甘草10g。水煎服，2剂。药后小便稍利，仍排尿无力，左胁下不适，自诉浅表性胃炎7年。上方加生黄芪15g，炒白术15g，白芍15g，2剂。2005年5月30日因外感来诊，言自服前4剂药后，小便通利，左胁下不适消失，至今未发作。
按：金匮肾气丸的组方最能体现中医的阴阳学说，阴生阳长，达到阴平阳秘，藿香、滑石、生甘草三者相组，不温不燥，化湿于无形之中，去邪而不伤正。白术、白芍养肝和胃，木土和顺，则左胁下不适可消。
李兴起诊治经验
本病应以益肾通淋、活血化瘀、补气托毒为大法，辅以清热利湿，标本兼治，求得事半功倍之效。益肾意在使松弛的膀胱肌、逼尿肌得以恢复；通淋则可以迅速缓解症状；而活血化瘀可以改善前列腺局部血液循环，亦可使全身血液循环通畅，整体得以调整；补气托毒则可使病变组织炎性分泌物得以引流排出，从而达到消除炎症反应，使病灶水肿得以缓解的作用；辅以清热利湿，旨在排毒降浊。
例3 刘某，74岁。2000年12月6日初诊。
夜尿增多，排尿等待，淋沥不尽已14年。曾按前列腺肥大治疗，长服竹林胺、前列康等。初始有效，随时间推移效果越显不佳。5日前因患感冒致小便不通就诊。现症为小腹膨隆，硬如砖石，痛苦不堪，面色不华，腰痛肢冷，舌质淡，边有瘀点，苔白厚腻，脉沉细。直肠指诊：前列腺肥大，稍硬，中央沟变平，触痛不显。西医诊断为慢性前列腺炎。中医诊断：癃闭，辨证属肾阳虚损，瘀血阻滞，湿热凝聚，阻塞尿道。给予导尿2 000ml，给予抗生素口服预防感染，留置导尿管。治宜益肾化瘀，清湿热。
处方：黄芪30g，补骨脂20g，牛膝20g，皂角刺20g，桃仁20g，延胡索15g，石韦20g，炙穿山甲10g，王不留行15g，蒲公英30g，甘草10g。3剂，日1剂，水煎服。
2000年12月10日二诊，服药2剂，即去掉导尿管，能自主排尿，余症如前。上方加赤芍药24g、三棱10g、莪术10g。继服10剂后，排尿已正常。直肠指诊：前列腺变软，中央沟已显。续服20剂告愈，随访1年未复发。
按：本例患者年逾七旬，病已多年，属中医学癃闭范畴。肾气衰败，气化失常，湿热互结，瘀血内阻，水道难通，癃闭即生。故用黄芪、补骨脂温补肾气；桃仁、赤芍、炙穿山甲、三棱、莪术、牛膝、皂角刺化瘀散结，活血和营且兼托毒；石韦、蒲公英祛湿热，解毒通淋；延胡索缓急止痛；甘草和中。诸药合用，药证相符，故疗效显著，亦起到消炎作用。
王以文诊治经验
例4 周某，76岁。1976年10月5日初诊。
患前列腺肥大症10余年，每次排尿滴沥不尽，近半月来日趋严重，终致近两天点滴不出，小腹坠胀特甚。急赴某院求治，确诊为前列腺肥大、急性尿潴留。患者因年事已高，拒绝导尿，转求中医治疗。询知大便已1周未解，恶心欲吐，眠食几废。察其面色灰滞，脸浮足肿，舌边有瘀斑、苔黄腻，脉弦数。肛诊前列腺Ⅲ度增大。此乃癃闭危症，仿桃仁承气汤法：桃仁、生大黄（后下）、玄明粉（冲）各10g，桂枝5g，牛膝12g，冬瓜子20g，甘草6g，炒麦芽15g。服1剂，大便畅解，小便随之大量排出，浮肿消退，食欲增进，精神爽慧。苔腻微黄，脉弦缓。改予化瘀利湿法：丹参、冬瓜子各20g，牡丹皮、桃仁、知母各10g，肉桂5g，生薏苡仁30g，黄柏、牛膝、车前子各12g，炒王不留行15g，30剂。服后小便畅通，余沥也除。
按：先师称此类排尿不畅，都由平素房劳过度或忍精不泄，导致败精浊液稽留于前列腺中，或湿热下注于膀胱，湿热交结于下焦，久之气病及血，均可形成症积肿大，阻塞水道，从而排尿困难。故主张不重利尿而重化瘀，症积消散，水道自然通畅。
第十三节 房事腰痛
房事腰痛是指男子在性交中或性交后出现一侧或两侧腰部疼痛。一般发生在中老年男子中，疼痛时间数小时至数天不等。中医将房事腰痛分为肾虚、气滞和房事后感受寒湿三类。《杂病源流犀浊·腰脐病源流》中有“腰痛，精气虚而邪客病也，……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。”临床上因于房事而发生者非常多见，只是患者一般不会提供性生活史，或未注意到房事在其腰痛发生中的作用。
【病因病机】
肾虚是临床上导致房事腰痛的最主要病因。《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《金匮要略·五脏风寒积聚》曰：“肾着之病……身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛。”气滞型是由于性交姿势不当，气滞络阻所致。原本肾精不足者，房事后肾精耗伤，如外感寒湿则邪气伤于肾脏，腰重冷痛。西医认为，此种患者处于亚健康状态，同时也与腰肌劳损或椎间盘功能紊乱有关。
【临床表现】
患者多在性交后出现一侧或两侧腰部疼痛，痛连足膝，疼痛时间数小时至数日不等。
1．肾阳虚型 房事后感腰膝无力，绵绵作痛，精神疲惫，形寒肢冷，少气乏力。舌淡苔白，脉细无力。
2．肾阴虚型 房事后感腰膝无力，休息后痛减。口燥舌干，面色潮红，手足心热，心烦失眠。舌红少苔，脉细数。
3．气滞型 房事后腰部胀痛，痛处不定，俯仰后痛剧，脉弦。
4．肾气亏虚，复感寒湿型 房事后腰重冷痛，小便清长，便溏。舌淡白，苔白滑，脉细濡。
【辅助检查】
无特殊实验室检查，根据病人主诉，排除其他内脏疾病或骨伤疾病即可诊断。
【名医验案】
王富春诊治经验
例1 刘某，47岁。
自诉腰痛绵绵难以言明1年余，与气候变化无明显关系，经医院有关检查，排除器质性病变及泌尿系统结石，多处中西医治疗无明显疗效。现症为精神不振，面色萎黄，大便时干时溏，舌淡红，苔厚微腻，脉沉细。证属脾肾阳虚，寒湿困阻。治宜温肾散寒，燥湿健脾，方用肾着汤加减。药用：干姜10g，炒薏苡仁20g，肉桂5g，泽泻10g。连服10剂，腰痛大减，嘱其服人参归脾丸，晚服金匮肾气丸以巩固疗效。
例2 唐某，42岁。
自诉腰痛3年余，起初按跌打损伤治疗，久不愈，以风湿论治或肾虚调治，效果仍欠佳。经医院检查未见异常。嗜好烟酒茶，二便如常，腰痛彻夜难眠，昼轻夜重，舌质微红，苔厚腻，舌根尤甚，脉弦滑。辨证为湿热困阻，治当清热燥湿，佐以舒经活络，方用四妙散加味。苍术12g，黄柏15g，牛膝15g，薏苡仁30g，木瓜15g，川芎15g，白芍20g，木通12g，续断15g，甘草3g。每日1剂，水煎服。连服14天，腰痛痊愈，为巩固疗效，嘱其注意饮食，纠正不良习惯。
第十四节 房事头痛
房事头痛是指因房事劳伤发生的以头痛为主的证候。凡是在房事前后或过程中出现头痛的病症，都属于房事头痛。房事头痛分为在同房时不注意保暖，感受外界风寒所致头痛和因平素体虚，房劳过度，气血津液不能上达清窍，脑失所养所致头痛，即外感和内伤两大类。外感类治疗时发散不宜过度，同时兼顾精虚之病因，内伤类治疗时重在补虚。中医对此证有较好的疗效。
【病因病机】
中医学认为，房事后头痛是由于肾精不足，过度纵欲或又感受外邪所致。《素问·五脏生成篇》云：“头痛癫顶，下虚上实，过在足上阴，巨阳，甚则入肾。”肾主藏精，精生髓，脑为髓之海，肾精不足是房事头痛的重要原因。近年来，现代医学发现这种头痛与高血压、心率加快有密切联系。心理方面的原因也是引起房事头痛的又一因素，性生活时焦虑、烦躁、忧伤，如婚外恋偷情易发生头痛。
【临床表现】
房事前或房事时或房事后出现头痛，双颞侧跳痛或钻痛，前额、眼眶部位胀痛，且伴有恶心、失眠等症状。头痛可持续数小时至数天，房事后的头痛可持续数周，常因姿势改变而加剧。患者可出现低血糖或脑血管痉挛，血压比正常高。
1．外感风寒型 房事后头痛而胀，眩晕阵阵，四肢痿软无力，或有鼻塞流涕或恶寒发热。
2．肝经受寒型 房事后全方位头痛，耳鸣，烦躁易怒，失眠多梦，心胸烦闷，恶心欲呕，面色青白，小腹冷痛，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。
3．血虚头痛型 房事后头痛绵绵，面色苍白或萎黄，爪甲淡白，手指麻木，夜寐失眠，舌质淡，苔薄白，脉弱。
4．肾阳亏虚型 房事后头痛眩晕并作，畏寒肢冷，阴头寒，苔薄白，脉搏无力。
5．阴虚火旺型 房事后头痛，睡后痛减，眼目发胀，心烦易怒，手足心热，小便黄赤，大便秘结，舌红苔少，脉细数。
【辅助检查】
无特殊实验室检查，根据病人主诉即可诊断。
【名医验案】
班秀文诊治经验
本病的发生，从临床所见，虽有阴阳表里虚实之分，但病起于房事之中或房事之后，肾气先亏，阴精枯竭，复感外邪。治之应以肾虚为主。药宜扶正祛邪着眼，要注意温阳不伤阴，滋阴不碍阳，疏解能扶正，扶正不滞腻，正邪兼顾，表里并治，才能收到预期的效果。肾藏精而为阴阳之根，是真阴真阳之所在，内寄相火，行房交合之时，相火与欲火交蒸，败精浊阴留于精室，影响精液的再生。所以在辨证论治的基础上，宜酌配化瘀导浊之品。常用龙眼叶、桃叶。前者性味甘淡平，能疏解而清头晕，后者能化瘀导浊。
二者同用，既能疏解外邪，又能宣导气血，促进血液的流通，对于舒筋养络，缓急止痛，都收到很好的效果。行房外感是性生活过程中而得的疾病，有些患者囿于习俗，隐讳实情，往往只说外感之事，而不愿提及房帏之事，为医者，若不加以诊察，以普通外感论治，药不对症，其收效甚微。所以在临证之时，除对患者必须注意四诊的详细收集加以综合分析之外，还要向患者家属进行了解，这样才能做到正确的辨证论治。本病虽是表里虚实夹杂之证，但总的来说，都是肾阴亏竭，或肾阳衰微，正气先虚，又有外邪。治之宜时时顾护正气，选方用药，以冲和为贵，温药不过燥，凉药不过寒，清药防伤气，补药要忌壅。
