第1章 胃痛 (1)
胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。
胃痛因其病变位于中脘，心口之下，故胃痛在古代文献中也常称为“心痛”或“心腹痛”“心胃痛”，民间也俗称“胃口痛”或“心口痛”。胃痛病名始见于《灵枢·经脉》“脾，足太阴之脉……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则怏然如衰。”唐代孙思邈将胃痛病因证治归属于“九种心痛”，后世医家多宗“九痛”之说，金元时期丰富了胃脘痛的病因证治，明清医家在总结前人经验的基础上正讹纠偏，使胃痛的辨证治疗逐渐趋于成熟和完善。
第一节 名著经典精讲
一、《黄帝内经》关于胃痛的病名、部位、疼痛特点及致病原因
1.《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则怏然如衰。”
这是最早提出胃痛的病名及伴随的症状。春秋战国时期《黄帝内经》认为，胃为水谷之海，主受纳、腐熟水谷，主通降、以降为顺。若胃失通降，不仅可以影响食欲，而且可因食物在胃肠的停滞，发生口臭、脘腹胀满甚则疼痛，以及大便秘结等症状。如《素问·阴阳应象大论》所说：“浊气在上，则生胀。”若胃气失于通降，进而形成胃气上逆，则可出现嗳气酸腐、恶心、呕吐、呃逆等症。
2.《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上肢两胁，膈咽不通，饮食不下。”
最早对胃痛的病变部位进行了准确的描述。
3.《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛……寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”
4.《素问·至真要大论》：“太阳之胜，凝溧且至，非时水冰……寒厥入胃，则内生心痛。”
以上两条提出了寒邪侵入人体是引起胃痛的原因之一。若外感寒邪，脘腹受凉，寒邪内客于胃；或饮食生冷，损伤脾胃，运化失职而寒邪停留。因寒邪凝结，阻滞气机，故收引作痛。其痛多暴作，疼痛剧烈而拒按，并有喜暖恶凉，苔白，脉弦紧等特点。受寒深则寒凝加重，故其痛也增；得热寒散，其痛可缓。
５.《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤。”
最早论述了饮食不节，可损伤脾胃，是导致胃痛的一个常见原因之一。若饮食不节，暴饮暴食，过食肥甘厚味，或食物生硬难化，超过了机体的消化能力，停积于胃脘，可损伤脾胃。胃伤则胃气壅滞，脾伤则脾运失职。故食滞胃脘，阻滞气机而胃脘部胀痛拒按，胃气上逆而为嗳腐、呕恶；进食则积增而痛著，吐后积减则痛缓。
6.《素问·至真要大论》：“湿淫所胜……民病饮积心痛。”
7.《素问·六元正纪大论》：“土郁之发……故民病心腹胀，肠鸣而数为后，甚则心痛，胁，呕吐霍乱，饮发注下，肿身重。”
以上两条最早和较全面地概括了痰湿所致的胃痛腹胀之证，也是胃脘痛的常见证型之一。本证多因嗜饮酒浆，暴饮湿盛，伤及脾胃；或居处卑湿，或冒雨涉水，或天时湿盛，致水湿中阻而致胃痛。
二、张仲景《伤寒论》、《金匮要略》以心下痛论治
1.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第105条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”
2.《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”
从以上条文可以看出，小建中汤所主之证，均系虚劳所致，此言虚劳，即指中焦虚寒，阴阳不和。脾胃为后天之本，营卫气血生化之源，中焦虚寒，不得温煦，寒主收引，故脘腹时痛，喜得温按，按之痛减。脾虚则失生化之源，而无水谷之精以濡养脏腑，四肢百骸，致生虚劳里急，心悸而烦，甚则虚劳发热等。
东汉医家张仲景所创立的小建中汤为甘温补虚代表方剂，用于虚劳病阴阳两虚，而偏于阳虚者为宜，使用时以胃脘时痛，喜得温按，按之痛减，面色无华，舌淡，苔白滑等为辨证要点。本方之“甘温除热”，是对阴阳失调所致的虚热，每因劳累后发作或加重，伴神疲肢冷者，亦常应用。若里寒重，可改桂枝为肉桂，或加花椒，气滞者加木香，便溏者加白术。
本方加黄芪名为“黄芪建中汤”。应用于小建中汤证兼阳虚发热，自汗盗汗，四肢倦怠，神疲短言等症。
3.《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
上条文论述了少阳证兼有阳明里实热证所致的胃脘部胀满、疼痛，临证时用大柴胡汤治疗。大柴胡汤由小柴胡汤去人参、甘草，合小承气汤去厚朴，并加芍药组成，是以和解少阳为主，轻泻热结之方。
4.《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近，大建中汤主之。”
本条文论述了中阳衰弱，阴寒内盛，寒邪凝滞中焦，气血不通，阳气不布，胃失和降所致的脘腹剧痛且冷，四肢厥冷，呕不能食等症，用大建中汤治疗。本方有温中散寒，降逆止痛的作用，且温中散寒之力较强，常用于虚寒性胃痛、腹痛、呕吐、虫积、疝瘕等。以脘腹剧痛且冷，痛不可近，舌淡苔白滑，脉细紧为辨证要点。
三、孙思邈《备急千金要方》九种心痛之说
《备急千金要方·心腹痛》：“九种心痛：一虫心痛，二注心痛，三风心痛，四悸心痛，五食心痛，六饮心痛，七冷心痛，八热心痛，九来去心痛。”
唐代医家孙思邈的《备急千金要方》所说九种心痛应该是引起九种心痛的原因。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中云：“九痛丸：治九种心痛。”，所以九种心痛之说从汉代即有之，但张仲景有方无症。张仲景其九痛丸方药组成为：附子三两（炮），生狼牙一两（炙香），巴豆一两（去皮心熬研如脂），人参一两，干姜一两，吴茱萸一两。方中附子、巴豆散寒冷而破坚积；狼牙杀腹中之虫，而主胸下积癖；吴茱萸温肝止痛，专主心腹冷痛；干姜温中守而不走；人参理中气而补胃气。合而用之，共奏“温中散寒，开结逐瘀，杀虫止痛”之功。临床多用此方治疗寒积，蛔厥和顽痰冷饮，瘀血结聚而致胃脘及心腹疼痛。兼治“卒中恶，腹胀痛，口不能言，又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车血疾等皆主之。”从组方来看九痛丸只能治疗虫积及寒积心痛。
四、陈无择《三因方》痛在中脘，非心痛也
《三因方·九痛叙论》：“夫心痛者，在方论则曰九痛，内经则曰举痛，一曰卒痛。种种不同，以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也。若真心痛，则手足青至节，若甚，旦发昼死，昼发夕死，不在治疗之数。方中所载者，乃心主包络经也。若十二经络，外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因；若五脏内动，汨以七情，则其气痞结聚于中脘，气与血搏，发为疼痛，属内所因；饮食劳逸，触忤非类，使脏气不平，痞鬲于中，食饮遁疰，变乱肠胃，发为疼痛，属不内外因。治之当详分三因，通中解散，破积溃坚，随其所因，无使混滥。依经具录诸证，以备治法云尔。”
早在宋代陈无择已认识到胃痛非心痛，所谓的真心痛，手足青至节，若甚，旦发昼死，昼发夕死，则为胸痹心痛，相当于现代医学的冠心病心绞痛。同时还认识到外感六淫，情志内伤，饮食劳逸为本病的致病原因。这与现代的认识完全一致。
五、李杲《东垣试效方》心胃痛、脘痛之说
金代·李杲《东垣试效方·心胃及腹中诸痛论》：“夫心胃痛及腹中诸痛，皆因劳役过甚，饮食失节，中气不足，寒邪乘虚而入客之，故卒然而作大痛。经言得炅则止，炅者热也。以热治寒，治之正也。然腹痛有部分，脏位有高下，治之者宜分之。如厥心痛者，乃寒邪客于心包络也。前人以良姜、菖蒲大辛热之味末之，酒醋调服，其痛立止，此折之耳。真心痛者，寒邪伤其君也，手足青至节，甚则旦发夕死。脘痛者，太阴也，理中、建中、草豆蔻丸之类主之。”
金代医家李杲提出由于寒邪所伤的部位不同，分别有厥心痛、真心痛及脘痛，列举了相应的治法。提出了由于中气不足，才使寒邪乘虚客之而致病的理论。
六、朱丹溪《丹溪心法》提出瘀血作痛
《丹溪心法》：“平日喜食热物，以致死血留于胃口作痛。”
元代医家朱丹溪认为外感六淫，内伤七情，均可致气滞不畅，血流滞涩，久而成瘀。瘀血阻于胃络，不通则痛。瘀为有形之邪，其疼痛特点为痛有定处，夜间较重。若瘀伤脉络，血不归经，则呕血便黑。治疗上可用活血化瘀，通络止痛之法。
七、朱丹溪《丹溪心法》心痛即胃脘痛之说，对后世造成混淆 《丹溪心法》：“心痛即胃脘痛。”
朱丹溪提出“心痛即胃脘痛”之说，可能是受《内经》：“胃脘当心而痛”以及二者病变部位接近的影响而提出，对后世造成了混淆。
八、王肯堂《证治准绳》心与胃各一脏，心痛非胃脘痛
《证治准绳》：“丹溪言心痛即胃脘痛。然乎？曰：心与胃各一脏。其病形不同。因胃脘处在心下，故有当心而痛之名。岂胃脘痛即心痛者哉。历代方论，将二者混同叙于一门，误自此始。”
明代医家王肯堂认为胃脘处在心下，故有当心而痛之名。但胃痛非心痛，《内经》把胃痛归于心痛之内，并与真心痛又有区别，心腹痛是指从胸部到腹部的疼痛，这是部位的概念。它又可以分为胸痹心痛、胃心痛与腹心痛。胸痹心痛即相当于现代的冠心病心绞痛，胃心痛即胃脘痛，腹心痛即腹痛。隋代巢元方在《诸病源候论·心腹痛门》中分别列了心痛候、心腹痛候与久腹痛候，这说明它们之间是有区别的。
九、万密斋《保命歌括》当心而痛者有三病：胃脘痛、脾疼、胸痹
《保命歌括·心痛》：“胃之上口，名曰贲门。贲门与心相连，故经云胃脘当心而痛。时人未知此义，见其痛在心所，乃呼为心痛也。其在当心而痛者有三病：曰胃脘痛，曰脾疼，曰胸痹。当各求之。胃脘痛者，腹胀当心而痛，上支两胁，膈咽不通。脾疼者，心下急痛，食则呕，腹胀善噫。胸痹者，喘息咳唾，胸背痛。《金匮》云：阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其虚也。今阳虚知在上焦。所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。
明代医家万密斋认为胃脘痛非心痛，当心而痛者有三病，即胃脘痛、脾痛及胸痹。胃脘痛与脾疼二者有一定的联系，由脾胃功能失调所致。而胸痹是汉代张仲景《金匮要略》正式提出的名称，包括了以前的“卒心痛”、“厥心痛”及“真心痛”的称谓。
十、张景岳《景岳全书》胃脘痛非心痛，以理气为主
