（第一节）早期妊娠的诊断
主诉
患者有停经史，伴有食欲缺乏、恶心、呕吐、乏力等。
诊断
(一)临床表现
1.停经生育年龄的已婚妇女，平时月经周期规则，发生月经过期，应考虑到妊娠的可能。若停经10日或以上，则妊娠的可能性更大。停经是妊娠最早与最重要的症状，但不是妊娠的特有症状。哺乳期妇女未恢复月经，第一次排卵也可能妊娠，无停经史。
2.早孕反应患者停经6周左右出现恶心、呕吐、食欲缺乏、厌油腻、乏力、嗜睡等，约12周后自行消失。与人绒毛膜促性腺激素(HCG)升高、胃肠功能紊乱有关。
(二)辅助检查
1.B超子宫增大，宫腔内可见圆形或椭圆形妊娠囊，停经5周时妊娠囊内可见到胚芽和原始心血管搏动。停经12周时，测量胎儿头臀长度能较准确地估计孕周。
2.妊娠试验受精卵着床后不久，即可用放射免疫法测出受检者血中球HCG增高，用免疫方法(临床多用试纸法)测试尿早孕，若为阳性，在白色显示区上下呈现两条红色线，表明受检者尿中含HCG，可协助诊断早期妊娠。滋养细胞产生的HCG对诊断妊娠特异性极高。
（第二节）中、晚期妊娠的诊断
妊娠中期以后，子宫增大，阳性体征越来越明显，易确诊。
主诉
患者停经3个月以上，腹部逐渐增大，自觉有胎动。
诊断
(一)临床表现
1.有早期妊娠的症状，并感到腹部逐渐增大。
2.胎儿在子宫内的活动称胎动，是妊娠诊断的依据，也是胎儿宫内安危的重要指标。正常孕妇于妊娠18~20周开始自觉胎动，经产妇出现略早。随孕周增加，胎动也逐渐增加，孕32~34周达高峰，正常胎动每小时3~5次。妊娠38周后胎动减少，但是不能少于每小时3次。
(二)辅助检查1.超声多普勒探测可听到胎心，正常为120~160次/分。
2.B超检查可确定胎位，胎儿双顶径是否与孕周相符，胎儿有无畸形，胎盘位置，分级，羊水量，脐带。应用彩色多普勒可以测定脐动脉血流速度，以监护预测胎儿预后。一般在妊娠18~20周作胎儿畸形筛选超声，此期间能筛查出95%的胎儿畸形，其中60%~80%的唐氏综合征在颈项部皮肤出现透明带。对无脑儿、脑积水、脑脊膜膨出、脊柱裂、肾积水、肠道畸形、心脏畸形的诊断也有帮助。
3.X线检查妊娠18周后，X线摄片可见到胎儿骨骼阴影，对多胎、畸形胎儿、死胎及可疑头盆不称的诊断有参考价值。此项检查较少采用，以免影响胎儿发育。
4.胎儿心电图(FECG)可反映胎儿心脏活动情况，一般于妊娠12周以后即可能显示出，于妊娠20周后的成功率更高。FECG表现为ST段偏高，反映胎儿宫内急慢性缺氧；当FECG出现严重的节律或速度异常、QRS波群增宽、传导阻滞或胎儿心律不齐，应考虑先天性心脏病的可能。
（第三节）孕妇监护
高危妊娠是指凡可能危害母婴健康或导致难产的妊娠，广义上包括全部病理产科，狭义指孕28周后，伴有危及母儿健康的因素者。
一、产前检查时间
从确诊早期妊娠时开始，妇科检查了解软产道及内生殖器有无异常，测量基础血压，检查心、肺，检验血、尿常规。对有遗传病家族史或分娩史者，应行绒毛培养，也可在妊娠中期抽取羊水做染色体核型分析，以降低先天缺陷儿和遗传病患儿的出生率。未发现异常者，于妊娠20周起进行常规产前检查，即于20、24、28、32、36、37、38、39、40周做9次产前检查。对高危妊娠者，根据情况增加产前检查次数。
二、产前检查内容
(一)妊娠早期
1.详询病史
(1)年龄：孕妇年龄小于20岁或大于35岁，属于高危妊娠。
(2)推算预产期：末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7，如果是农历，换算为阳历再推算预产期。记不清末次月经或哺乳期无月经来潮者，应根据早孕反应出现的时间及B超孕囊大小、头臀径来估算预产期。
(3)月经史及孕产史：了解月经周期有助于准确推算预产期，月经周期延长者预产期需相应推迟。既往是否有不良孕产史，如伴发妊娠期高血压疾病、产力异常、产道异常、死胎、死产和遗传病患儿、先天缺陷儿等。
(4)既往史：孕前是否有原发性高血压、心脏疾病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、风湿免疫系统疾病等，以及各种疾病的发病时间及治疗情况。
(5)家族史：家族中是否有原发性高血压、糖尿病、血栓病及遗传病等。
(6)丈夫健康状况：有无遗传性疾病。
(7)本次妊娠情况：了解此次妊娠过程中是否有有害物质接触史，如放射线、苯、化肥、农药等。有无早孕反应、病毒感染及用药史。
2.一般检查观察发育、营养及精神状况，测量血压及脉搏，检查心、肺有无病变，检查乳房发育情况、****大小、是否有凹陷。
3.双合诊检查首次就诊时需双合诊检查，孕妇排尿后取膀胱截石位，观察外阴、****、宫颈是否有畸形或炎症，子宫与妊娠周数是否符合，有宫颈柱状上皮异位或接触性出血者，必须行宫颈细胞学检查。
4.辅助检查(1)产科B超：最早可在妊娠5周做出诊断，可检查子宫和附件是否有异常情况，宫内妊娠囊是否与停经天数相符。妊娠囊形态为圆形或椭圆形，孕8周可见原始心管搏动。****超声较腹部超声可提前5~7日确诊早期妊娠，妊娠5周时可以观察到胚芽。妊娠6周可以观察到卵黄囊，是子宫内妊娠的标志，位于妊娠囊内亮环状结构，中间为无回声区。妊娠8周后可测定头臀径，根据其大小预测胎龄。首次产前检查时，常规检查血尿常规、空腹血糖、肝肾功能、肝炎分型等，除外妊娠合并内外科疾病，以便早期诊断治疗。
(2)根据孕妇情况可以检验甲状腺功能、免疫风湿系列、凝血功能、血脂、心电图检查、肝胆脾B超等。
(二)妊娠中晚期1.详询病史如孕妇为首次就诊，除询问孕妇妊娠早期的表现外，重点询问孕妇中晚期饮食、大小便、睡眠、用药及胎动情况，是否有头痛、眼花、水肿、****流血等异常情况发生。
2.一般检查血压、脉搏、体重，孕妇体重小于45kg，注意胎儿宫内发育情况，孕妇体重大于80kg时，注意体重增长情况，于妊娠晚期体重每周增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿。观察全身及四肢有无水肿，孕妇仅膝盖以下或踝部水肿，经过休息后可以消退者不属于异常。
3.腹部检查孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，双腿略屈曲分开，腹肌放松，检查者站在孕妇右侧进行。
(1)视诊：注意腹型及大小，有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿。腹部过大者考虑可能为双胎、羊水过多、巨大胎儿；腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿生长受限(FGR)；腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，胎儿横位可能性大；腹部向前突出(尖腹，多见于经产妇)或腹部向下悬垂(悬垂腹，多见于经产妇)，应考虑可能伴有骨盆狭窄。
(2)触诊：用软皮尺测量耻骨联合上子宫高度及腹围值，用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露部是否衔接。在作前三步手法时，检查者面向孕妇，作第四部手法时，检查者应面向孕妇足端。
1)第一步手法：检查者两手置于宫底部，了解子宫外形及宫底高度，估计胎儿大小与孕周是否符合。用两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆，有浮球感；若为胎臀则软而宽，形状略不规则。若在宫底未触及胎头或胎臀，有可能为横产式。
2)第二步手法：检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，并确定胎背向前方、侧方或后方。可变形的高低不平部是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动更易诊断。
3)第三步手法：检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一部查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆；若已衔接，则胎先露部不能被推动。
4)第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。若胎先露部为胎头，在两手分别下按的过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另一手被胎头隆起部阻挡，不能顺利进入，该隆起部为胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧，但多不清楚。
(3)听诊：在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听胎心音最清楚。枕先露时，胎心在脐左或右下方；臀先露时，胎心在脐左或右上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听诊最清楚。应注意有无与胎心率一致的吹风样杂音。当腹壁紧，子宫较敏感，确定胎背位置有困难时，可借助胎心及胎先露部综合分析后判定胎位。
4.骨盆测量(1)骨盆外测量：
1)髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23~26cm。
2)髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25~28cm。以上两径线间接推测骨盆入口横径长度。
3)骶耻外径：孕妇左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18~20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。该径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测量的骶耻外径值减去1/2尺桡周径(围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径)值，即相当于骨盆入口前后径值。
4)坐骨结节间径或出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，使髋关节和膝关节全屈。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~9.5cm；也可用检查者的拳头测量，能容纳成人手拳，则大于8.5cm，属于正常。此径线直接测出骨盆出口横径长度。若坐骨结节间径值小于8cm时，加测出口后矢状径。
5)出口后矢状径：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴指套的右手示指伸入孕妇****向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用骨盆出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，测量器标出的数字即为出口后矢状径值，正常值为8~9cm。若出口后矢状径值不小，可以弥补稍小的坐骨结节间径值。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和大于15cm时，表明骨盆出口狭窄不明显。
6)耻骨弓角度：用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度，正常值为90曘，小于80曘为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。
(2)骨盆内测量：孕妇取仰卧截石位，外阴部消毒，检查者戴消毒手套并涂以润滑油，动作应轻柔。
1)对角径：耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5~13cm，该值减去1.5~2cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。检查者将一手的示指、中指伸入****，中指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另一手示指正确标记此接点，抽出****内的手指，测量中指尖至此接触点的距离，即为对角径，再减去1.5~2cm得出真结合径值。
真结合径正常值约为11cm。若测量时****内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值大于12.5cm。测量时间在妊娠24~36周、****松软时进行为宜，过早测量常因****较紧，影响操作；近预产期测量容易引起感染。
2)坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。测量方法是一手示指、中指放入****内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。也可用中骨盆测量器，以手指引导测量，若放置恰当，所得数值较准。
3)坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将****内的示指置于韧带上移动，容纳3横指为正常，否则属中骨盆狭窄。
5.****检查若于妊娠24周以后进行首次检查，除检查外阴、****、宫颈外，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。
6.直肠指检了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，结合直肠指检测出后矢状径值。
7.辅助检查(1)血常规、尿常规、血型：根据首次检验结果，按需要进行肝肾功能、凝血功能、电解质测定，以及乙型肝炎系列、心电图等项检查。
(2)产科B超：妊娠20周左右，了解胎儿是否有畸形，胎儿发育、胎盘位置及羊水情况。近预产期了解胎儿发育情况、胎盘成熟度、羊水量及性状、胎先露位置、宫颈成熟度及脐带血流阻力。妊娠早、中、晚期至少行三次B超，根据孕妇及胎儿具体情况可以增加产科B超次数。
(3)胎心监护：妊娠晚期行胎心率电子监测，监测的意义见本章（第四节）胎儿监护。
（第四节）胎儿监护
一、胎儿宫内情况的监护
(一)高危儿
1.孕龄<37周或曒42周。
2.出生体重<2500g。
3.大于孕龄儿。
4.生后1分钟内Apgar评分曑3分。
5.产时感染。
6.高危产妇的新生儿。
7.手术产儿。
8.新生儿的兄弟姐妹中有新生儿期死亡。
(二)胎儿宫内情况的监护1.妊娠早期行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符；B超检查最早在妊娠第5周见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。
2.妊娠中期借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；胎头双顶径值从妊娠22周起每周增加0.22cm；监测胎心率。
3.妊娠晚期
(1)定期产前检查：测量耻上子宫长度，测量腹围，胎动计数，胎心率监测。B超检查不仅能测得胎头双顶径值，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。
(2)胎动计数：胎动通过自测或B超检查监测。胎动计数>30次/12小时为正常。胎动计数<10次/12小时，提示胎儿宫内缺氧。一般早中晚各监测1小时，所测得3小时胎动数乘以4，即得12小时胎动数。
(3)羊膜镜检查：利用羊膜镜判断胎儿安危。正常见羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色。
(4)胎儿心电图监测：多用经腹壁外监护法，对母儿无损伤，可多次监测，可以发现部分先天心脏病和心律失常。
(5)Manning评分法(见表111)：10分提示胎儿无急慢性缺氧依据，8分提示可能有急性或慢性缺氧，6分提示可疑有急慢性缺氧，4分提示有急性或慢性缺氧，2分提示有急性缺氧伴慢性缺氧，0分提示有急慢性缺氧。
(三)胎儿宫内监护注意事项1.胎心监护异常不一定都存在胎儿窘迫，在胎心率图形异常的病例中，还存在着假阳性率的问题，对胎儿窘迫的预测发病率为60%~75%，NST无反应型，假阳性率高达60%~80%，这与基线变异受胎儿睡眠、药物、胎儿大脑发育不成熟的影响有关。
