（第一节）头皮损伤
头皮损伤可分为擦伤、挫裂伤、撕脱伤与头皮血肿。按头皮血肿出现于头皮内的具体层次又可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
［问诊要点］1.询问受伤的情况、外伤发生的时间、出血量的多少。
2.除伤口疼痛外，有无头痛、恶心、呕吐。
3.症状有无逐步加重。
4.了解受伤后有无昏迷。
［体检要点］1.检查生命体征，头皮损伤出血量大者，可有心率加快、血压下降等改变。
2.检查损伤的部位、大小。擦伤为表皮受损，有少量渗血；挫伤还伴有头皮组织肿胀、淤血；裂伤有明显的裂口。帽状腱膜完整者皮肤裂口小而浅，帽状腱膜损伤者裂口大，出血多，不易自行停止。
3.皮下血肿一般体积小，张力高，疼痛显著，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折；帽状腱膜下血肿范围宽广，张力低，波动明显，疼痛较轻，有贫血外貌。严重时血肿边界前至眉弓，后至枕外粗隆与上项线，两侧达颧弓部，恰似一顶帽子顶在病人头上。婴幼儿及体弱者可引起休克；骨膜下血肿的特点是局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界。
4.撕脱伤为头皮肤自帽状腱膜下部分或全部撕脱，伤情重、出血量大，易发生休克。
［辅助检查］1.X线摄片明确有无骨折，X线切线摄片可辨明有无凹陷骨折。
2.CT检查颅内有无高密度出血灶，以排除颅内并发症。同时骨窗位可清晰显示多数骨折。
［诊断要点］1.头部有打击、碰撞或暴力牵拉史。
2.除伤口疼痛外，无昏迷。
3.少数病人有恶心、呕吐，但症状无进行性加重。
4.体检发现头皮损伤。
5.CT确诊颅骨骨折或排除颅内并发症。
［病历记录要点］1.记录患者来院时神志、血压、脉搏呼吸等生命体征情况等。
2.记录受伤时间，暴力的方式、程度和部位。
3.有无恶心、呕吐、头痛、休克及是否逐步加重。头皮损伤范围大小、类型。
4.颅骨X线片及CT结果。
5.出院医嘱应写明观察内容及门诊随访。
［门急诊处理］1.头皮擦伤、挫伤者，清洗消毒伤口。
2.头皮裂伤者，清创后一期缝合并包扎。
3.较小的血肿早期冷敷，24—48小时后改为热敷以促其吸收；若血肿巨大，在严格皮肤准备和消毒下分次穿刺抽吸后加压包扎。
根据情况给予抗生素，处方：
头孢拉定胶囊，0.25g×24片，用法：0.5g，口服，一天3次
4.头皮完全撕脱伤者收住入院行血管吻合或植皮术。
5.出血量多，有生命体征改变者，应立即输血、补液增加血容量。
6.对于外伤较重，有头痛、恶心、呕吐者，应留观。留观期间注意生命体征、瞳孔变化，注意有无昏迷、头痛加重，定期复查头颅CT。
留观24小时后，症状无进一步加重，可出院，但须注意有无头痛、恶心、呕吐等症状，有者应立即急诊。
（第二节）颅骨骨折
颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折按骨折部位分为颅盖与颅底骨折；按骨折形态分为线性与凹陷骨折；按骨折与外界是否相通，分为开放性与闭合性骨折。开放性骨折和累及气窦的颅底骨折有可能引起颅内感染。
［问诊要点］1.骨折为何种外伤所致，了解暴力的强度、方式、受伤时间、着力点的部位。
2.有无头痛、恶心、呕吐。
3.有无耳鼻出血，鼻腔、耳道脑脊液漏等。
4.询问出现“熊猫眼”的时间，要注意与眼眶局部挫伤区别。
5.有无偏瘫或癫痫发作。
6.要特别注意上述症状有无逐步加重，加重者要考虑颅内损伤。
［体检要点］1.颅前窝骨折可见“熊猫眼”和脑脊液鼻漏、I—II脑神经损伤。
2.颅中窝骨折可见耳道流血、脑脊液耳漏或鼻漏、III—VIII脑神经损伤。
3.颅后窝骨折可见乳突部皮下淤血斑（Battle征）和IX—Ⅻ脑神经损伤。
4.检查患者的神志情况，避免疏忽颅内出血等病变。
5.严重颅底骨折大量出血时，注意患者有无休克、误吸、窒息等并发症发生。
［辅助检查］1.普通X线片及切线位片可显示骨折部位及其陷入深度。
2.CT扫描不仅可了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。
CT三维重建有普通摄片与一般CT无法比拟的优势，它可将复杂的凹陷性骨折立体重现。
3.鼻腔血性漏出液的糖测定与红细胞计数可确诊是否含脑脊液。
4.血管造影常用于评估凹陷性骨折片对血管的损害。造影可显示骨折片是否引起了静脉窦的阻塞或闭塞，是否引起了外伤性的动脉瘤。
［诊断要点］1.颅底骨折的诊断及定位主要依靠临床表现来确定。
2.除头痛、恶心、呕吐外，主要症状是耳道流血、脑脊液耳漏或鼻漏和“熊猫眼”征。
3.普通X线片仅30%—50%能显示骨折线，X线片可显示凹陷骨折，切线位可显示骨折陷入颅内的深度。
4.CT及三维重建对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，对手术有指导意义，还可了解有无脑损伤。
5.骨折合并头皮损伤、硬膜破裂称为开放性骨折，还可能同时伴发外伤性气颅和脑脊液漏。
［病历记录要点］1.暴力作用的方向、速度，着力部位。
2.伤后有无昏迷、癫痫。
3.有无熊猫眼征，Battle征，脑脊液鼻漏、耳漏。
4.脑神经损伤的表现。
5.X线片的结果，骨折凹陷面积和深度、部位，CT的结果。
［门急诊处理］1.颅底骨折本身无需特别治疗，门急诊应着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。合并脑脊液漏时，须预防颅内感染。不可堵塞耳鼻道或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息。
避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，绝大多数漏口会在伤后1—2周内自行愈合。对超过1个月仍未停止漏液或反复引发脑膜炎及大量溢液的病人，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭漏口。
2.对无法排除颅内血肿者，应留观，观察生命体征和定时复查CT。
3.抗感染治疗，处方如下：
青霉素，80万U×10支，用法：80万U，肌内注射，一天2次（皮试阴性后使用）
4.有下列情况者应收住入院行手术治疗：
（1）大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅高压。
（2）骨折片引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫。
（3）开放性骨折或有碎骨片。
（4）非功能区的小面积凹陷骨折，深度超过1cm者，为相对适应证。
5.大量鼻出血的患者，应立即气管内插管，清除气道内血液、保证呼吸通畅，随即填塞鼻腔，有时尚需经咽部堵塞鼻后孔，快速补充失血量，压迫患侧颈总动脉，必要时实施手术结扎。出血控制后，经血管内治疗通过介入方法有效封闭瘘口，目前常用的是经动脉途径释放可脱性球囊或弹簧圈栓塞达到治疗目的。
（第三节）脑震荡
脑震荡系由轻度脑损伤所引起的临床综合症候群，其特点是头部外伤后短暂意识丧失，旋即清醒，除有近事遗忘外，无任何神经系统缺损表现。无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。
［问诊要点］1.有无意识丧失及意识丧失的具体时间。
2.有无逆行性遗忘现象，即不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。
3.可有头痛、恶心、呕吐、眩晕、耳鸣等不适。
［体检要点］1.神经系统检查无阳性体征。
2.较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白，出汗，血压下降，心动徐缓，呼吸浅慢，肌张力降低，生理反射迟钝或消失。
［辅助检查］1.CT检查颅内应无高密度出血灶。
2.脑脊液检查无红细胞。
［诊断要点］1.伤后立即出现意识丧失，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。
2.多数有逆行性遗忘。
3.CT无异常，神经系统无阳性体征。
［病历记录要点］1.伤后有无立即出现意识丧失及其时间，有无逆行性遗忘。
2.受伤后需进一步观察的内容，以尽早发现继发病变。
3.CT的阴性结果，神经系统检查的阴性结果。
4.记录患者的生命体征和瞳孔情况。
5.记录已向家属交代病情及可能的变化，下一次复查CT的时间。
［门急诊处理］1.留院观察24小时，向家属交代有迟发颅内血肿可能。
2.颅骨X线摄片，必要时做头颅CT检查，排除颅内出血的可能。
3.观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。
4.有头痛、头昏者，处方如下：
（1）颅痛定，30mg×30片，用法：30mg，口服，一天3次
（2）谷维素，10mg×30片，用法：10mg，口服，一天3次
（第四节）脑挫裂伤
脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有蛛网膜下腔出血。两者常同时并存，临床上又不易区别，故常合称为脑挫裂伤。通常脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是后者，总是较为严重，并常以额、颞前端和底部为多。
［问诊要点］1.了解患者受伤时间、机制，暴力的强度、方式，着力点部位。
外力越大、损伤越重，损伤大多在着力部位及对冲部位。
2.伤后有无意识障碍，询问意识障碍的持续时间、程度，意识障碍的时间越长，病情越重。
3.有无头痛、呕吐、抽搐。
［体检要点］1.意识障碍程度，生命体征情况。
2.有无偏瘫、失语、视野缺损、感觉障碍等体征。
［辅助检查］CT检查不仅可了解脑挫裂伤的具体部位、范围（伤灶表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶影）、周围脑水肿的程度（低密度影范围），还可了解脑室受压及中线结构移位等情况。
［诊断要点］1.有头部外伤史。
2.意识障碍达半小时以上，重症者可长期持续昏迷，后立即出现与受伤灶相应的神经功能障碍。
3.CT可确诊脑挫裂伤的具体情况。
［病历记录要点］1.应记录受伤时间，暴力的方式、程度。
2.来院时意识状况，神志、头痛、呕吐的变化过程，治疗经过。
3.CT与颅骨X线片结果。
［门急诊处理］1.意识清楚者，留急诊室或住院观察48—72小时。行X线摄片，头部CT检查。观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；意识无变化者，伤后6小时及24小时左右复查CT。
2.意识障碍者须住院，有意识障碍程度加深者，立即复查CT，予以对症治疗。处方：
（1）5%葡萄糖溶液500ml+酚磺乙胺2.0g+6 氨基乙酸6.0g，用法：静脉滴注，一天1次
（2）20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，用法：静脉滴注，一天2次
（第五节）原发性脑干损伤与弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤是一种严重的、甚至是致命的损伤，单独的原发性脑干损伤较少见，多伴有重型颅脑损伤。弥漫性轴索损伤系当头部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力造成的神经轴索损伤。
［问诊要点］1.询问受伤机制，暴力程度，着力点部位，对损伤初步诊断。
2.是否伤后立即出现意识障碍。
3.询问意识障碍的时间——意识障碍时间越长，则病情越重。
［体检要点］1.生命体征改变——中枢性高热或体温不升，呼吸节律紊乱。
2.是否有锥体束征阳性及去皮层或去大脑强直，如有上述症状，多为原发性脑干损伤。
3.意识障碍程度深，瞳孔时大时小交替变化，光反应消失，提示中脑损伤；瞳孔极度缩小，角膜反射消失，头眼水平运动反射消失，陈施呼吸或抽泣样呼吸，提示脑桥损伤；呼吸缓慢、间断，脉搏快弱，血压下降，心眼反射消失，提示延髓损伤。
［辅助检查］1.弥漫性轴索损伤CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、内囊区域、三脑室周围、脑干有多个点状出血灶。脑干伤CT扫描可见基底池、环池、四脑室受压同时变小，脑干点状、片状密度增高区。CT扫描还能明确有无合并脑挫裂伤或颅内出血。
2.MRI能提高小出血灶的检出率，并能显示出血性改变，在DAI诊断上优于CT。
［诊断要点］1.伤后立即陷入持续昏迷，伴有不同脑干平面受损的表现，如瞳孔不等、眼球位置不正、头眼水平运动反射消失、心眼反射消失、张力增高、呼吸抑制等。
2.CT示大脑皮质与髓质交界处、内囊区域、三脑室周围、脑干有多个点状、散在出血灶，中线结构无移位。
3.MRI示在T2加权像上可见皮层下及脑白质区等部位单发或多发小片状高信号影，以及胼胝体和（或）脑干损伤。
［病历记录要点］1.记录外伤时间，暴力的方式、程度。
2.生命体征的变化，有无立即昏迷、休克。意识障碍程度，瞳孔大小的变化，对光反射，角膜反射，眼球位置，头眼水平反射，肌张力，有无去脑强直。
3.CT和MRI的结果。
［门急诊处理］1.吸氧，心电监护，生命体征监测。
2.立即开通静脉通路，予以对症治疗。处方：
（1）20%甘露醇，250ml，用法：立即静脉快速滴注（2）5%葡萄糖溶液500ml+地塞米松20mg，用法：立即静脉滴注3.有呼吸抑制者，应立即气管插管或气管切开，呼吸机支持。
4.患者须立即收住入院。
（第六节）硬膜外血肿
硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，占外伤性颅内血肿的30%左右，其中绝大部分属急性血肿（86.2%），次为亚急性（10.3%），慢性较少（3.5%）。
［问诊要点］1.询问受伤机制，暴力程度，着力点部位，对头部损伤有初步的了解。
2.伤后是否立即出现意识障碍，有无中间清醒期，如有，多提示硬膜外血肿可能。
3.有无头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，有者要考虑颅内病变。
［体检要点］1.动态观察意识障碍程度，多数有昏迷—清醒—再昏迷过程，在血肿增大的过程中出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫、病理征阳性。
2.着力点部位、头皮血肿部位、生命体征的变化。
［辅助检查］CT扫描示内板下双凸镜形高密度影，常伴有颅骨骨折或颅内积气。CT可明确血肿量及中线移位程度，并可明确有无合并脑挫裂伤或硬膜下血肿。骨窗位像上尚能显示颅骨骨折。
［诊断要点］1.有头部外伤史。
2.有中间清醒期者，容易诊断，但当中间清醒期不明显时易漏诊或误诊。
3.出现意识障碍者，要复查CT，注意合并颅内血肿的可能。
4.CT扫描见凸镜形高密度影，局部颅骨可见骨折线。
5.硬膜外血肿好发部位依次为颞顶区、额顶区、后颅窝。
［病历记录要点］1.应记录外伤时间，暴力的方式、程度。
2.生命体征、意识、瞳孔的动态变化过程；有无中间清醒期、偏瘫、休克。
3.CT扫描的动态结果。
［门急诊处理］1.神志清楚、病情平稳，CT检查血肿计量小于40ml，中线移位不超过0.5cm；无意识恶化、眼底水肿及新病征出现；非颅中窝或颅后窝血肿者，可保守治疗。治疗措施应是在严密观察病人临床表现的前提下，利用CT做动态监护，以策安全。处方：
（1）5%葡萄糖溶液500ml+酚磺乙胺2.0g+6 氨基乙酸6.0g，用法：静脉滴注，一天1次
（2）20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，用法：静脉滴注，每8小时1次
2.有下列情况之一者应收住入院，行手术治疗——意识障碍恶化；CT检查血肿计量大于30ml或中线移位超过1.0cm；颅内压偏高；伤后时间短，但血肿形成较快。
（第七节）硬膜下血肿
一、急性硬膜下血肿
急性硬膜下血肿是指出血积聚于硬膜下腔，是颅内血肿中最常见的一种。根据是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。
［问诊要点］1.受伤时间、机制，暴力程度，着力点部位。
2.有无意识障碍，本病患者伤后意识障碍较为突出，常表现为持续性昏迷。
3.未昏迷者有无头痛、呕吐、抽搐。
