（4）融合的判断标准：牢固的融合是椎间融合术的最终目标，但如何准确判断融合与否一直是争议较多的问题，也是各家文献对融合疗效报道不一的主要原因之一。金属融合器的使用妨碍了X线片对融合情况的观察，即使是对发现假关节灵敏度最高的CT及MRI检查，也会因为伪影影响结果的判断。高分子材料Cage能够透X光线，所以可以通过观察X线片融合器中骨质的密度高低来判断所植骨是否被吸收。在影像学中只有Cage中或周围连续的骨小梁形成能作为融合标志，其余如Cage内密度增高，终板——Cage硬化带均不能说明融合，终板与Cage界面硬化带只能说明界面有足够的压力，并不能说明融合。通过过伸过屈应力位X线片检查融合节段的活动度是判断融合与否的一个间接手段，大多数文献通过FDA所推荐的过伸过屈位X线片椎体间角度活动域＜5°，以及没有明显的融合器周围透亮影及融合器的移位作为融合的判断标准，但这只是融合器稳定的表现，并不能完全代表坚强的融合。McAfee认为，根据过屈过伸位X线片判断有其局限性，融合率有被高估的可能。
融合节段无明显活动并不能证明牢固的融合，因为纤维连接假关节的存在也能使融合节段无明显活动，但微动（mircomotion）却有可能存在并且是引起术后疼痛的重要原因。如果加用了椎弓根螺钉，过伸过屈位X线片的价值就进一步降低。牢固融合最直接的证据是相邻椎体间连续的骨小梁连接，用此标准判断融合率要比过伸过屈位X线片低20%左右。但这却并非十分容易看到，有时在融合器前方可以见到有新骨形成即所谓“哨兵征（sentry sign）”也并不能完全说明融合（有时可能仅仅为骨刺）。Shah对同一组病例分别用X线片和CT来判断融合情况，结果发现X线片上观察到融合器内部和周围有骨桥形成的只有4%和7%，而CT扫描发现有骨桥形成竟达到90%和95%，故认为X线片上的骨桥并非十分常见，同时CT对于融合的判断准确率要远高于X线片。尽管影像学对融合的判断有重要作用，我们仍不能排除Kumar和Fraser所指出的“功能性融合”及“牢固的假关节”的存在，他们均认为尽管没有明显的骨桥等证据存在，但确实已解除了症状，达到了功能性的融合。
所以缺乏直接的融合证据如连续的骨小梁等，也不能马上判断为融合失败，仅用椎体间骨连接作为指标来评判的话，融合率有被低估的趋势。
Oliver将两组影像学分别判为“融合”与“不融合”的手术病人进行比较，其临床疗效无明显差别（67.6%和61.9%）。Kumar还对一批有30年随访的椎间融合比例进行比较，两组间虽然影像学有较大的差异，但临床症状的评分却相同并认为融合效果的判断主要应看症状而非X片。有鉴于此，我们认为对于融合的判断一定要同时参考患者的症状的改善，即临床与影像相结合，判为成功融合者必须在符合影像学标准的同时有临床症状的明显改善，否则不能判为融合。在临床工作中，我们还是主要采用了过伸过屈动力位X线片和临床症状作为融合的评判标准，即使没有明显的骨桥形成，如果融合节段稳定性良好，临床症状又有明显改善，仍可判定为融合成功（图583）。
图583：术后18个月X线图（5）腰椎融合术中矢状面平衡的意义：随着椎间融合技术的不断发展与更新，脊柱矢状面平衡的重建越来越多地得到重视。以往的腰椎后外侧融合的弊端之一是无法恢复其生理前凸，从而出现医源性的“平背畸形”（iatrogenic flat back）。在椎间融合发展的早期，由于使用的大都是旋入式的螺纹融合器，本身并无恢复脊柱生理前凸的能力，主要依靠术中通过调整髋、膝关节的位置进行体位复位以及借助于内固定器恢复其生理前凸，但这些效果均不太理想。腰椎融合术后生理前凸的消失是术后腰背痛的重要原因之一。生理前凸的消失使椎旁肌的力臂缩短，从而需要更多的力量维持正常的躯体平衡，患者常常在直立时感到腰背部肌肉酸痛，而且由于其改变了正常轴向应力的传导方式，加之融合的邻近节段的代偿使其小关节长期处于异常的应力状态，所以会加速融合节段上下邻近间隙的退变。据统计，相当一部分医源性的“平背畸形”是由下腰椎的融合术而造成的，它不仅严重影响了椎间融合的远期疗效，而且其治疗往往比较复杂且效果欠佳，而预防其发生具有十分重要的意义。
许多学者对评估腰椎矢状面平衡的各种指标进行了研究，最常用的测量指标包括腰椎前凸角、节段前凸角、腰椎水平角以及骶骨水平角。在脊柱融合时如果能恢复其生理前凸角，将会有效地减少邻近节段因过度代偿而导致的加速退变，这在下腰段的融合中显得尤为明显。Izumi 对一组155例脊柱融合的病人进行了长期随访，结果其中22例术后腰椎前凸角减小的患者与其他前凸角保持正常的患者相比，邻近节段出现了明显的退变。在腰椎矢状面平衡的测量中，腰椎水平角及骶骨水平角也是两个非常重要的指标。腰椎水平角代表了矢状面的平衡，这种平衡通过骶骨水平角的代偿来实现。在腰椎退变时，腰椎及节段前凸角变小，腰椎水平角有变小的趋势，腰椎矢状面失衡，此时骶骨倾斜角就代偿性地变小以使腰椎水平角不变，即矢状面的平衡依靠骶骨水平角的代偿来实现，这时腰椎水平角保持不变，但是骶骨水平角变小，所以它代表了腰椎矢状面失衡时的代偿。有学者发现，腰椎融合术后腰椎水平角与骶骨水平角的变化与术后的腰背部疼痛密切相关，当术后的骶骨水平角较术前减小即说明出现了腰椎生理前凸的消失并已有代偿，加之生理前凸消失时，躯体的重心前移，此时骶骨水平角的减小将引起髋关节及膝关节的承重力线发生改变，这也是引起术后腰腿痛的原因之一。腰椎融合术后矢状面平衡的恢复与术中的体位、内固定及融合器的选择密切相关。国外学者发现，术中屈髋屈膝位以及恰当地使用内固定器能改善腰椎的前凸。近年来出现的解剖型椎间融合器因其能直接恢复融合节段椎间隙的生理形态，在恢复腰椎矢状面的平衡方面无疑具有重要作用。
（6）融合术后临床疗效的评估：许多大宗病例的椎间融合术后长期随访都显示了良好的临床疗效，在几项美国FDA所批准使用不同融合器行椎间融合的前瞻性临床研究中，Ray 对236例使用TFC行椎间融合病例的24个月随访中发现，融合率为96%，优良率为65%；Brantigan的一组使用Brantigan融合器的221例病人24个月随访为：
优良率86%；Kuslich所作的BAK的4年随访融合率为95.1%，优良率为63%；而Boden使用LTCage行椎间融合24个月随访融合率为93%，优良率为72%。可见，临床疗效均较满意，其间的差异可能与融合器的种类、病例的选择、手术技巧以及疗效评判标准的不同有关。
随着椎间融合术的推广，术后邻近节段的退变越来越得到重视。
Park通过椎间融合病例术后的随访发现，融合邻近节段最常见的并发症为椎间盘退变，其生物力学的变化包括椎间盘内压力增高，小关节载荷以及活动度的增加。融合术后有症状的邻近节段退变率为5.2%—18.5%，其中加用椎弓根内固定的病例发生率为12.2%—18.5%，无内固定的发生率为5.2%—5.6%，并认为邻近节段退变的发生率与年龄、原有退变程度、小关节的损伤、融合的节段数、矢状面平衡的恢复以及是否加用内固定有关。
Akamaru通过生物力学分析发现，椎间融合对邻近节段的影响与融合节段的前凸大小有关，如在L4~5前凸减小时对L3—4影响大，增大时则对L5S1影响较大。Umehara通过对一组L4—S1进行椎间融合的病例分析发现，融合后L4—S1的生理前凸丢失10°，则L2—L4的前凸增加2°，融合节段前凸的减少会增加邻近节段后柱的应力载荷，是导致其退变的重要原因，所以他认为保持融合节段的生理前凸对预防邻近节段的退变具有重要意义。Lai则认为融合时的椎板切除减压范围过大是邻近节段退变的重要原因，并提出融合节段上下方的棘上及棘间韧带应予保留。研究如何有效地防止融合术后邻近节段的退变目前已成为一个重要的课题。
三、建议阅读的书目和文献
邱贵兴，主编。骨科学。人民卫生出版社。2006年。
全书内容重点突出，章节风格一致，重视运用图表。书中高质量的影像资料和精心绘制的插图都是难得的精品。所有这些都有利于快速学习并保持长久记忆。全书结构上依照骨骼肌肉系统疾病的定义、发展史、流行病学、病理生理、临床特点、鉴别诊断和治疗系统编写，对于手术技巧、新仪器、新方法不做重点论述，而将其渗透在附图及文章的整体之中的。对各项诊疗技术方法的适应证、禁忌证以及存在的学术争论的细致论述是全书的精华，可使读者充分了解当前的学术热点及研究发展方向。此外，该书在参考文献的选取上，不是一味的罗列，而是精心挑选一批充分展现学科发展的高水准文献。这些经典参考文献对深入了解相关章节的内容提供了不可多得的指南。
（第五十九节）微创技术在脊柱外科中的应用
一、前沿学术综述
微创脊柱外科即采用微小切口或穿刺通道，运用特殊的器械和装置，在影像仪器监视下或导航技术引导下，从正常的解剖结构到达病变处，使用各种微型的手动或电动器械和器材，在可视条件下完成整个手术过程，以达到比传统或标准的脊柱手术切口小、组织创伤小、出血少、操作精确度高、效果肯定、术后功能恢复快的目的的一种手术方式。
微创脊柱外科技术的范畴包括：（1）脊柱显微外科技术，运用手术显微镜或高倍放大镜，放大手术视野进行手术操作，通过尽可能小的皮肤切口施行“钥匙孔手术”，使脊柱外科手术以最小的医源性损伤实施最有效的治疗。包括颈前路手术显微镜下椎间盘摘除术、后路腰椎间盘显微外科摘除手术（正中入路、外侧入路、孔外入路）等。（2）内窥镜辅助下脊柱外科技术，通过若干个皮肤通道或微小切口到达脊柱，利用光导纤维成像技术直视下进行手术操作。内窥镜辅助脊柱外科技术可分为胸、腹腔镜辅助下和显微内窥镜辅助下脊柱外科手术。
（3）经皮穿刺脊柱外科技术，经皮穿刺或微小切口，运用特殊器械和装置，施行脊柱微创手术。（4）导航系统辅助下脊柱外科技术，是20世纪90年代末开展的新技术，在导航系统辅助下，明显提高了手术准确率和安全性，减少了并发症。
二、临床问题
1.腰椎间盘手术
（1）髓核化学溶解法
1964年，美国L.Smith和J.E.Brown报道了用木瓜凝乳蛋白酶（chymopapain）行髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症。Nordby和Javid报道了一宗3000例的病例研究，随访14年，优良率82%—87.2%。采用此法治疗的绝对禁忌证有：对木瓜凝乳蛋白酶过敏、既往有椎管感染史、马尾综合征、脱垂型椎间盘突出和椎管狭窄。
（2）经皮穿刺腰椎间盘切除术（percutaneouslumbardiscectomy，PLD）
1975年，日本Hijikata首次报道用后外侧经皮穿刺髓核摘除术来切除部分髓核，其方法是后外侧入路进入间盘，在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，从而达到治疗目的。1983年Kambin等在PLD术中通过将Craig通道管和小钳子插入椎间隙来施行背外侧椎间盘切除术。文献报道成功率为77.5%—87%，并发症率为1%。
（3）经皮穿刺激光辅助椎间盘减压术（percutaneouslaserdiskdecompression，PLDD）
1984年，Ascher和Heppner使用二氧化碳和Nd 激光；1990年Yonezawa运用Nd YAG 激光；1992年Liebler引入KTP激光来治疗腰椎间盘疾病。其基本原理都是利用激光脉冲气化烧灼髓核组织，直至使烧灼的椎间盘组织不再回缩，洞穴直径以0.7~1.0cm为宜，从而降低椎间盘内的压力，缓解椎间盘组织对神经根及硬膜囊的刺激，达到治疗目的。通过局麻行后外侧入路，定位穿刺至病变椎间盘，沿穿刺针置入套管，套管进入椎间隙0.5—1.0线透视确认后固定并取出穿刺针，再置入激光手具，按使用激光类型的不同选择不同的能量气化椎间盘组织，如HO∶ YAG 激光2J 能量，脉冲频率10次/分钟，输出功率20W，总能量10—15kJ 可有效地气化椎间盘组织。此术式具有创伤小、出血少、痛苦轻、不破坏脊柱稳定性、并发症少、恢复快的优点，Choy 报道成功率78.4%；Yeung报道成功率为84%，并发症3.5%。Turgut 等认为ND∶ YAG 激光治疗适用于纤维环未破裂，且不合并侧隐窝狭窄、后纵韧带钙化或关节突畸形等病变者。对于椎间盘破裂、脱出及突出物钙化或骨化者，不适合做经皮激光椎间盘减压术。较为苛刻的适应证限制了此术式在临床上的使用，同时激光辐射气化是否会引起周围组织的热损伤并发症，一直备受人们关注。另外，此术式也存有神经根损伤、血管损伤等并发症。
（4）关节镜下腰椎间盘切除术（arthroscopic microdiscectomy，AMD）
