一氧化氮（NO）：NO是一种内源性血管扩张剂，可以通过增加cGMP的生成而直接舒张血管平滑肌。NO 对肺血管平滑肌有高度的选择性，经呼吸道吸入NO，其作用局限于肺血管而其他的血管平滑肌无明显舒张作用。同时，吸入的NO 仅进入通气较好的肺泡，对通气/血流比例不会产生明显影响，但可明显提高PaO2。因此，目前认为NO的临床疗效较钙拮抗剂和其他血管舒张剂为佳。国内外多项研究表明，短期低浓度吸入NO 能显著降低肺动脉高压和肺血管阻力（NO 一般与氧气一起通过密闭面罩雾化吸入，一日两次，每次1小时左右，NO浓度常用10ppm，吸入氧浓度50%）。但是由于吸入NO 应用较麻烦，限制了临床使用，而且如果治疗中断，可能导致血液动力学情况恶化。
（3）外科治疗：对于先天性心脏病及后天性瓣膜病等所导致的肺动脉高压，在明确诊断后，如果没有手术禁忌，应及时行心内畸形矫正或瓣膜置换手术，以解除引起肺动脉高压的基础病因，阻止肺动脉高压的进一步发展，如肺部血管病变处于可逆期，一般在心脏原有畸形矫正后，肺动脉高压可逐渐消退；如果肺血管病变已发展到终末阶段，病变不可逆，则即使通过手术矫治了心内畸形，肺动脉高压仍将持续存在并进一步发展，最终导致Eisenmenger综合征。
术前准备：肺动脉高压术前准备的重点在于通过各种方法降低肺动脉压力。包括维护心功能、增加氧的摄入和扩血管药物的应用等。氧气可以直接扩张肺动脉，缓解肺动脉局限性狭窄而降低肺动脉压，对于中度肺动脉高压的患者可间断吸氧，而重度肺动脉高压则应当给予持续低流量吸氧。常用的扩血管药物包括硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明、前列腺素E等。
手术禁忌证：先天性心脏病合并重度肺动脉高压的手术禁忌证目前尚没有完全统一的意见，各医疗单位分别有不同的治疗经验体会。一般认为存在下列情况的病人应当列为手术禁忌：（1）体肺分流患者超声心动图提示为右向左分流，静息状态下有明显紫绀；（2）右心导管检查提示肺/体血流比值≤1.0，应禁忌手术，如在1.0—1.5之间，应慎重考虑手术；（3）肺循环阻力大于或等于体循环阻力，肺血管阻力＞12Wood 单位/m2，QP/QS＜1.4—1.5，或静息状态下QP/QS为1.5—1.8，但在中等活动量后可下降至1.0以下；（4）静息状态下股动脉血氧饱和度＜90%，或股动脉血氧饱和度在运动后有明显下降，高于90%低于95%，手术应慎重考虑，高于95%应积极手术；（5）合并重度肺动脉高压的体肺分流先心病患者，如肺循环压力略大于体循环压力，超声心动图显示存在双向分流，经应用血管扩张剂或氧疗后肺动脉压可下降5—10mmHg，动脉血氧分压可达60mmHg以上者，可运用单向活瓣补片进行治疗。
房间隔造口术：主要应用于终末期肺动脉高压、肺循环压力已高于体循环压力、不宜手术治疗的患者，通过介入法以球囊行房间隔造口术，可以在心房水平形成右向左分流，降低右室的后负荷，减缓右心衰的过程，同时也减少了右心系统对左心的压迫，可以改善左心室的充盈状况，提高左心排血量。从而在一定程度上提高患者的生存质量，延长患者生命。
肺移植：单肺、双肺或心肺联合移植是肺动脉高压到晚期发展成Eisenmenger综合征的最终治疗手段，随着器官移植技术水平的不断提高，越来越多的终末期肺动脉高压患者接受了不同的移植治疗。心肺联合移植的术后并发症较多，选择应当慎重。目前肺移植的3年生存率为55%左右，5年生存率约为45%，由于供体器官来源的严重不足，移植免疫排斥反应的限制，以及病人的经济承受能力等多种因素，依靠肺移植或心肺联合移植治疗终末期肺动脉高压尚得不到广泛开展。
术后处理：肺动脉高压患者术后的重点是需要有效控制肺动脉压力，防止肺动脉高压危象及低心排综合征发生。重点包括几个方面：（1）肺动脉压力监测，术中常规放置漂浮导管，便于术中及术后监测肺动脉压力水平，并尽量使用不同药物等，控制肺动脉压力在体动脉压力的50%以下。目前术中比较常用的为前列腺素E制剂。（2）充分镇静，常规应用吗啡、地西泮等镇静剂使患者术后保持安静状态，必要时可合并使用肌松剂等。此举对于降低心肌耗氧有重要意义。
（3）充分给氧，吸入氧浓度40%—60%，并可短时给予高浓度氧气吸入（70%以上），提高动脉血氧分压，维持PO2在80mmHg以上，保证机体氧供并避免缺氧所致肺血管痉挛。但是为避免高浓度氧所导致的氧中毒、肺损伤，需注意控制70%以上高浓度氧的吸入时间，一般不宜超过6小时。（4）呼吸机的合理使用，肺动脉高压患者术后应当适当延长呼吸机使用时间，减少自主呼吸做功。同时，通过呼吸机调整，维持血气处于轻度的呼碱状态（PCO2在30—35mmHg），可以通过扩张肺血管从而降低肺动脉压力。（5）应用扩血管药物，术后常规应用硝酸酯类、酚妥拉明等药物扩张肺血管，亦可以同时减轻心脏负荷。目前认为扩张肺血管最有效的药物仍为前列腺素E1，可在术后根据体循环及肺循环压力监测水平大量应用，通过外周静脉滴入或通过漂浮导管直接以微泵泵入。对于传统治疗方法效果不佳者，亦可以考虑吸入低浓度NO，通过选择性扩张肺血管，从而降低肺动脉压力。（6）心功能的良好维护，强心、利尿处理是心脏外科术后维护心功能的常规手段，对于肺动脉高压患者来说，需要特别注意术后及时应用多巴胺等强心剂，保持良好的心排出量，重点注意维护右心功能。磷酸二酯酶抑制剂如米力农等除具有良好的增强心肌收缩力作用外，其亦可以通过使肺血管平滑肌内cAMP增加，减少钙离子等作用使肺血管平滑肌松弛，在治疗肺动脉高压中发挥良好的作用。（7）积极预防和控制肺部感染，加强呼吸道管理，有效促进痰液稀化，并根据痰培养结果选用敏感抗生素控制感染。
7.肺动脉高压与艾森曼格综合征
艾森曼格综合征（Eisenmengersyndrome）多用以指先天性心脏病如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等原有左向右分流，经过长期病情演变后，出现显著肺动脉高压，使右心压力超过左心而导致右向左分流者，临床可出现明显紫绀，又称为肺动脉高压性右至左分流综合征。
Wood 将艾森曼格综合征定义为：肺动脉压力和体动脉压力相等，肺血管阻力重度升高（＞800dyn·s/cm5）。从临床来看，高位室间隔缺损及较大的动脉导管未闭病人发生艾森曼格综合征的几率较多，且发生年龄均较早，其原因可能与血液可直接从左心室分流射入肺动脉，使右心室及肺动脉受冲击较大，肺血管病理改变进展较快有关。
艾森曼格综合征应当与临床常见的紫绀型心脏病法洛四联症相鉴别：两者均表现为明显而持续的紫绀，但是艾森曼格综合征患者一般没有肺动脉狭窄，此与法洛四联症有明显区别。
艾森曼格综合征的出现一般提示患者肺动脉高压已发展到晚期，手术治疗一般已无意义，为原有先天性心脏疾病的手术禁忌证。一般主要进行对症处理，治疗因肺动脉高压而引起的心力衰竭及继发性肺部感染。对于少量右向左分流的室间隔缺损病人，可在慎重分析病情的基础上，对原有缺损行活瓣修补，以挽救部分病人，但是病例选择应谨慎。
三、建议阅读的书目和文献
GailBoyerHayes，Ronald J Oudiz 原著。荆志成主译，胡大一主审。
肺动脉高压康复指南（第三版）。人民军医出版社。2006年。
目前有关肺动脉高压的专著较少，本书由美国肺动脉高压协会医师编写，是目前对肺动脉高压进行专题详尽阐述的专业书籍之一，并且针对肺动脉高压病人进行了部分科普宣传，内容浅显易懂，从肺动脉高压的常见病因、主要诊断方法、目前常用的内外科治疗手段以及肺动脉高压病人需要注意的日常生活注意事项等，都进行了介绍和讨论，全方位阐述了肺动脉高压康复的专业知识和生活知识，不仅对临床医生的医疗工作具有指导意义，有良好的临床参考价值，而且适合作为肺动脉高压病人的科普教育材料。
（第三十二节）胸内大血管疾病
一、前沿学术综述
胸内的大血管疾病包括胸主动脉瘤和胸内大动脉的夹层分离等。
主动脉管壁因各种原因的损伤和破坏引起瘤样扩大，称为主动脉瘤。
胸主动脉瘤指从主动脉窦、升主动脉、主动脉弓、降主动脉至膈肌水平的主动脉瘤，降主动脉瘤累及膈下的腹主动脉称胸腹主动脉瘤。
胸主动脉瘤不是真正的肿瘤，而是由于各种原因造成的主动脉壁发生退行性变，导致动脉壁局部或多处向外扩张或膨出而形成的包块，主动脉瘤是主动脉病变中预后极为恶劣的疾病，如不及时诊断并进行治疗，自然死亡率极高。胸主动脉瘤发病率尚不清楚，尤其是胸主动脉夹层发病率的统计，主要是因为一些病例不能得到及时的明确诊断。国外的统计资料表明，根据尸检的推测，主动脉夹层的发病率为0.1%—0.8%。
1.病因和病理生理变化的最新研究
现在动脉硬化已取代梅毒成为首位致病原因，而中青年患者则多由于动脉壁中层囊性坏死及退行性变而引起。多年的临床研究发现，除梅毒外，主动脉瘤的患者有家族性的倾向，不仅马方综合征（Marfansyndrome）如此，动脉硬化起因较多的腹主动脉瘤也有家族性倾向。另外，腹主动脉瘤的病人，也像马方综合征具有其他结缔组织异常的临床表现。这些发现促使人们开始考虑动脉硬化与血流动力学以外的形成主动脉瘤的实质性原因。现代研究表明，全面而具有实质性的病因与病理生理基础应包括遗传学、生物化学、环境学以及流体力学几个方面的全身因素和主动脉解剖结构缺陷的局部因素。
（1）遗传学因素：马方综合征已被证实是常染色体显性遗传，并发现在第15号染色体上的缺陷编码位置。对于腹主动脉瘤的研究结果亦表明，主动脉瘤的遗传问题是一个极复杂的多因素机制，涉及到几个不同的基因。这些基因的显性表达影响脂类代谢，弹性蛋白的代谢和动脉硬化的形成。目前已比较明确的是第16号染色体长臂上基因的变异与腹主动脉瘤的形成密切相关，此基因影响动脉壁弹力纤维结缔组织的完整性。因此，主动脉瘤的发展是通过基因的异常及一系列生物化学等复杂作用而出现动脉粥样硬化，再通过弹力蛋白酶和胶原酶的增加与降解，影响动脉瘤的发生、形成及预后。
（2）弹力蛋白酶与环境因素：主动脉动脉瘤病人体内的蛋白分解和抗蛋白分解失去平衡，这种失衡首先表现在弹力蛋白排列的方向上，主要是弹力蛋白酶活性的升高。这种升高除遗传因素外，还受许多环境因素的影响，如吸烟、创伤、高血压等均可使弹力纤维蛋白溶解酶升高2—3倍。大量弹力蛋白酶的增加，大大提高了弹力蛋白降解率，必然在组织学方面引起主动脉壁内弹力结缔组织的裂解，成为动脉瘤形成的基础。另外，除了弹力蛋白酶的活性外，弹力蛋白自身的结构特点也起到重要作用。弹力纤维蛋白在外力作用下，可增加其自然伸长率70%。不仅为正常动脉提供维持动脉正常纵向上的回缩牵引力，而且也在周径方向上提供维持动脉正常截面的弹性牵引力。
当其被弹力蛋白酶分解后，纵向上提不能提供足够的牵引力，动脉即产生纡曲变形；在周径方向上不能提供足够的弹性牵引力时，动脉便形成瘤样扩张。
（3）胶原酶与环境因素：主动脉瘤形成，逐渐增大以至破裂，除夹层动脉瘤外，是一个慢性过程，在正常情况下，胶原是由3条螺旋状缠绕的多肽链组成，交织连接紧密，以防止胶原纤维的伸展，维持动脉壁的抗张强度，但胶原的伸展性能仅为弹力纤维蛋白的1%，而且在正常情况下绝大部分是作为储备而存在的，仅有1%参加维持动脉壁的抗张强度。形成动脉瘤形状后，则一方面激活胶原酶，使胶原降解，另一方面弹力蛋白耗竭，又把压力转嫁于胶原，促使机体动用有限的储备胶原，在补偿过程中逐渐耗竭，抗张力日益薄弱，瘤体逐渐扩大以至破裂。
2.诊断
近年来，影像学的飞速发展使升主动脉瘤、主动脉夹层分离和主动脉瓣关闭不全的诊断正确率不断提高，并有助于手术方案的制定。
当前，超声心动图和彩色多普勒血流显像、MRI或螺旋增强CT已基本上能满足上述要求，且有很好的互补性，又均系非创伤性检查方法，而既往赖以诊断的主动脉造影已属于非常规的检查项目，仅在上述非创伤性检查未能提供十分可靠的信息时方被采用。
3.手术适应证
近年来，大多数学者一致认为，凡升主动脉瘤直径＞45mm（不论其有否夹层分离），均应考虑手术治疗；如合并主动脉瓣中度以上关闭不全，更应积极手术。对急性升主动脉夹层分离，既往曾采取较为保守的观点，认为急症手术死亡率较高，而经内科处理2周后手术较安全、妥当；但实践证实在此等待手术期间，众多患者（约75%）因病变区动脉壁破裂出血或循环衰竭而死亡。及早手术，除了可挽救患者的生命，还可防止升主动脉夹层分离范围进一步扩大，因此近年来多主张积极手术。
二、临床问题
1.动脉瘤的分类
（1）病因分类
囊性中层坏死或退行性变性动脉瘤：囊性中层坏死或退行性变性动脉瘤是当前胸主动脉瘤中最常见的病因。典型者多见于青、中年的男性，其好发部位为主动脉根部并影响主动脉窦与主动脉环，形成主动脉根部动脉瘤和窦瘤。由于主动脉环的扩大而产生严重的主动脉瓣关闭不全，向远侧端则多数扩展至右无名动脉起始部而终止，少数向前扩展至主动脉弓及降主动脉。组织学表现主要为平滑肌细胞的坏死及消失，弹力纤维稀少、断裂并出现充满黏液的囊性间隙，致使动脉壁薄弱，形成特殊类型的梭状动脉瘤。
马方综合征是此一类型升主动脉瘤的代表，亦可见于主动脉瓣二叶瓣畸形的患者。此类患者易发生夹层动脉瘤或伴发夹层动脉瘤。
此外，埃勒斯一当洛斯综合征也是结缔组织遗传性疾病的一种类型，可以合并致命性的心血管病变，其中常见原因为自发性血管破裂，常发生在肠系膜和腹主动脉，发生于胸主动脉形成夹层者少见，由于血管脆弱，外科治疗非常复杂凶险。
