突发病例往往与情绪应激有关。Carman（1920）发现害怕可以引起糖尿，常人亦如此。Hinkle和Wolff（952）发现应激，尤其是可导致灰心、绝望的应激事件可使严格控制饮食的病人产生酮症，如果应激持续存在则出现酸中毒。Mme：K1981）发现动物应激时有生长素、皮质类固醇、肾上腺素、去甲肾上腺素与胰高血糖素分泌增加，它们抑制胰岛素的分泌与作用，使血糖上升。Grant（1974）调查病人的生活事件，发现生活变化与病情恶化有关系。社会、心理因素对本病的影响可能是经由自主神经系统和神经内分泌途径起作用的。
二、临床表现
多数由于感染、情绪激动或饮食不当等诱因起病，通常有典型的多尿、多饮、多食和体重减轻的症状。婴儿多尿、多饮不易被发觉，易发生脱水和酸中毒。年幼儿童因尿液增多可发生遗尿。少数病儿无多食症状，表现饮食正常或减少。部分病儿消瘦伴乏力、精神萎靡。胃肠道症状表现腹痛、恶心、呕吐、便秘。
急性并发症有糖尿病酮症酸中毒、低血糖、感染、休克、胰岛素过敏和糖尿病高渗性非酮症性昏迷。慢性并发症有糖尿病视网膜病、糖尿病肾病等。儿童期死亡的主要原因为酮症酸中毒和低血糖。
糖尿病病儿常见的精神症状为情绪问题，18%的病儿可达到诊断情绪障碍的标准，表现为焦虑、抑郁。Popkin等（1988）发现半数慢性糖尿病病儿出现情绪问题，甚至有些病儿以过量注射胰岛素的方法自杀。出现精神症状、有阅读困难和严重或较多的社会心理因素者预后较差。
三、诊断与分型
美国糖尿病协会（ADA）于1996年制定了糖尿病诊断标准（修订版），根据ADA糖尿病诊断新标准，凡符合下列一条即可诊断为糖尿病。
1.空腹血糖>7.0mmol/L（126mg/dl），并有糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等）；2.随机血糖>11.1mmol/L（200mg/dl）；3.糖耐量试验（OGTT）2小时血糖>11.1mmol/dl（200mg/dl）1996年美国糖尿病协会对糖尿病分型提出了新建议，分型新建议侧重从病因及发病机制进行分型，取消胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病这些医学词语，因为它们是基于治疗而不是发病机制对病人进行分型。保留1型和2型，但采用阿拉伯数字1和2，而不写成罗马数字I和H。
四、治疗
（一）糖尿病的治疗原则
消除多饮、多尿和多食症状；防止再次发生糖尿病酮症酸中毒；避免发生低血糖；儿童病人应保持正常的生长和青春发育；防止发生肥胖；早期诊断伴发的疾病，以便及早诊治；及时了解病人的心理障碍、情绪变化，并给予精神支持和帮助；防止慢性并发症的发生。
（二）胰岛素治疗
胰岛素仍是治疗糖尿病的主要药物，近年来随着胰岛素种类和应用方法的改进，对血糖控制和并发症预防已有很大提局。
（三）饮食治疗
儿童糖尿病病儿每日总热量应满足正常生长发育的需要。一般确定个体的能量需求较难，尤其是处于生长期的儿童。提高纤维素的摄入能降低餐后血糖水平。对儿童糖尿病病人推荐每日蛋白质摄入占总热量的10%—20%。每日脂肪摄入量可占总热量的30%—35%，其中10%的热量可用饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸，单一不饱和脂肪酸可占20%，不推荐一定要吃鱼油，但可每周吃一条或两条鱼。高血糖、糖尿可使维生素和矿物质从尿中丢失，高纤维素饮食会导致维生素、矿物质吸收不良，尤其是镁、锌的缺乏。
（四）运动治疗
运动对糖尿病病儿非常重要，运动可使热量平均并能控制体重，又能促进心血管功能。运动使肌肉消耗能量增加，亦增加肌肉对胰岛素的敏感性，从而使葡萄糖的利用增多，有利于控制血糖。主张糖尿病病儿每天有1小时球类、游泳、跳舞运动。应避免攀高、攀岩和潜水，因为攀高和潜水时如发生低血糖则非常危险。运动前可减少胰岛素用量或加餐以防低血糖。坚持每天固定时间运动，有利于摄入热量和胰岛素用量的调节。
（五）心理治疗
认识到糖尿病后果的严重性，重视治疗的作用，密切配合医师进行治疗。对青少年病人，教会其自己根据血糖和尿糖水平来控制药量。鼓励糖尿病病儿树立战胜疾病的信心，去除“病号”角色，像正常儿童一样学习和生活。
针对病儿疾病过程中出现的情绪反应和不良行为方式可采用个体心理治疗，改变其歪曲的认知观点，进而达到改变行为和情绪之目的。
通过家庭治疗可改变病儿家庭成员之间的不利于病儿病情恢复的关系、生活方式、父母的态度等。
对有情绪反应的病儿，在心理治疗的同时，也不要忘记进行相应药物治疗，以免严重焦虑、自杀等情况的发生。
（第九节）非特异性疼痛
非特异性疼痛指身体某处或几处部位发生疼痛，但找不到相应的病理基础，有时是短暂的，有时持续几个月甚至几年，主要的疼痛类型为头痛、反复发作性腹痛等。疼痛按病程长短分为急性疼痛、慢性疼痛。非特异性疼痛患病率在5%—10%。
病因不明，常见原因有以下几种：
1.情绪因素非特异性腹痛与情绪改变有关，所有能引起紧张、焦虑、担忧等情绪改变的因素或生活事件都可能会引起非特异性腹痛的发生，如学习压力、家庭成员关系紧张、受到批评、考试来临、生活环境的改变等等。
2.家庭成员的过度焦虑尤其是母亲多有过度焦虑的性格特征，对孩子的任何躯体变化担心较多，言行举止、家庭氛围都显示出紧张、忧虑，家长的行为和情绪反过来又会影响儿童的情绪，疼痛就会出现并延续下去。
二、临床表现
（一）头痛
儿童和青少年最常见的头痛类型是紧张性头痛和迁移性头痛。
紧张性头痛通常为隐隐的或急迫的疼痛，多为双侧，不会因为身体运动而加重，不伴有明显的呕吐或恶心，程度一般比迁移性头痛轻。
迁移性头痛通常为严重的搏动性疼痛，多为单侧，常常伴明显的恶心、呕吐，身体运动会使疼痛加重，常在发作前半小时眼前有光影。
头痛在儿童青少年中是最常见的疼痛形式，大约有40%的儿童和70%的青少年在过去的某段时期出现过头痛。学龄期儿童中1个月以上发生1次头痛的为23%—51%，1周或以上发生1次头痛的为7%—22%，只有0.3%—1.2%的儿童每天头痛。紧张性头痛最常见。慢性反复发作性头痛的发生率为15%，迁移性头痛为2%—5%。
（二）非特异性腹痛
非特异性腹痛性质为弥漫性疼痛，常常为发作性过程，持续数十分钟或数小时而自行缓解；疼痛程度并不剧烈，多数为隐隐作痛，可以伴有恶心、呕吐等症状；疼痛部位不定，以上腹部或者脐周为多见，也可以讲不清具体疼痛部位；临床检查或实验室检查往往没有阳性发现；一般不具备慢性器质性疼痛的特点，如疼痛部位比较局限、常有夜间发作、多数有特殊的体征。
三、临床评估
（―）病史
仔细询问病史，要了解疼痛发生的时间、部位、性质、持续时间、程度、频度和伴随症状。若以往发生过相同的疼痛，那么是如何缓解的，询问家庭成员是否有类似的疼痛经历。
（二）关键性问题
请告诉我你的疼痛是什么样的？它像什么？让孩子画一张“疼痛像什么”的图画，画上可以为一个人或一个家庭，观察其内容和颜色。
1.当疼痛开始时你在干什么？你父母的反应是什么？疼痛发作时的情绪或身体的状况也许给寻找病因提供线索。
2.你做了什么来缓解疼痛？了解孩子自己的应对方式。
3.你家里其他人有疼痛的经历吗？你的父母是怎样应对疼痛的？
4.疼痛是什么？疼痛从哪里来的？什么导致了你的疼痛？
5.疼痛如何影响了你的生活？（问父母：疼痛如何影响了你孩子的生活？）6.你的家庭、学校情况以及和朋友的关系怎么样？了解孩子有无来自家庭、学校和社会的压力孩子和同学、老师的人际关系孩子对于家庭作业的反应；父母对于孩子读书的态度。询问父母最后一次和老师谈话的内容，孩子是否在学习？孩子在学校是否快乐？
7.你认为如何让我们共同努力驱除疼痛？
（三）行为观察
治疗师应该观察父母和孩子的互动。当孩子疼痛出现时父母表现出怎样的担心？孩子的行为是否和他（她）年龄的发育水平相符？父母是否允许孩子回答问题？
（四）体格检查和实验室检查
全面详细的体格检查是非常重要的。实验室检查包括血、尿常规，以及相应的必需的检查（如脑电图、CT、X线检查等务必做到不要误诊、漏诊。
四、诊断
发生在儿童青少年的头痛、胃痛等躯体形式的疼痛，经全面详细的体格检查和实验室检查，未发现与主诉相应的躯体疾病。大部分的疼痛是短暂的，对孩子的生命没有影响。反复发作的疼痛可能伴有焦虑、恐惧，病儿和家长会担心患肿瘤或其他威胁生命的疾病。
需要探究疼痛与孩子、家庭、学校、社会环境的潜在关系，确认病儿是否为内部压力（抑郁、焦虑、恐怖）以及环境因素所致的继发性疼痛。了解疼痛的病因、严重程度以及疼痛对于病儿和家庭的影响。
五、治疗
1.放松训练对于紧张性头痛的孩子，教其学会放松身体，可以取得明显的效果，能有效减少儿童的迁移性头痛的发作频度和大部分头痛活动。训练可以教会孩子聚焦于选择的愉快的想象。放松训练和运用想象（含或不含生物反馈）可有效地缓解疼痛，这是简单安全的治疗方法。
2.认知行为治疗对于疼痛的认知行为治疗一般包括对病儿进行心理教育，使他们了解疼痛和社会心理压力相关。具体的步骤如下：疼痛和社会心理压力之间关系的基本理论；学习识别负性想法，并用积极的想法取代之；检查有无非现实的信念；分散注意力的策略；想象；问题的解决。
疼痛日记是一种有效的方法，对于大年龄的孩子要求他们记。可以画一个疼痛的图表，包括日期、疼痛的分级（按强度分0—1Q级，表示没有疼痛，10表示极度疼痛）、相伴的症状、持续时间、如何应对，并记录在疼痛的时候发生在病儿或家庭中的任何有压力的事件。这个练习也许会鼓励父母和孩子讨论引起疼痛的环境因素的扳机点，促使父母和孩子增加相互交流。
3.生物反馈治疗生物反馈治疗时放松训练的优点在于可以客观地测量到放松的反应。病儿处于坐位或卧位，让身体尽量舒适，使疼痛降低到最低点。躺着时在膝下放一个枕头，让脊柱舒适，减少绷紧感和恐惧感。侧卧时用枕头垫在靠上的手臂下，可以使胸部疼痛减轻。应该向病儿解释这个设备的实质作用，并给病儿作示范指导，让他们熟悉到这个声调和方法。注意指导语的声音应该被动些，因为声音太主动会吸引病儿的注意力。一般15—30分钟，中间让病儿休息一会儿。
4.家庭治疗反复发作性疼痛及慢性疼痛的病儿通常会影响整个家庭，实际上家长也可能会强化疼痛行为。一方面家庭能够为治疗师提供有用的信息，另一方面在治疗计划中家长也能起重要作用，给他们一些任务可以缓解他们的焦虑，来改变儿童的情绪表达方式，间接地治疗儿童的腹痛症状。
5.药物治疗针对非特异性腹痛的紧张、焦虑情绪，应用抗焦虑剂和抗抑郁剂效果都比较好。例如，可以考虑使用氟西汀10—20mg，每日早餐后顿服；氟伏沙明25—50mg，入睡前服用，既可以改善情绪症状又可以帮助睡眠。
（杜亚松）
