就医与用药的目的在于控制糖尿病，防治糖尿病并发症。然而现实却是很多糖尿病病人用药不对症，剂量不合适，随诊不及时，甚至于随意停药，在药物治疗上存在盲目性等不科学现象。
该就医时应就医，门诊就诊明病情
初患糖尿病的患者往往有很多的忧虑，一方面非常着急，另一方面又不知道该如何看病，应该跟医生说些什么，医生嘱咐做检查时应该注意些什么问题，为什么要做这些检查？对于已经开始治疗的患者，应告诉医师自己的服药情况、服药后反应、体重变化、血糖和尿糖监测情况，目前有否其他疾患，以及发生高血糖或低血糖时可能有些什么因素等。
糖尿病病人门诊就诊时是否应空腹
糖尿病病人门诊就诊是否应空腹取决于就诊属诊断性还是复查性。对于初次就诊的怀疑有糖尿病的患者，为了明确糖尿病诊断或了解患者的胰岛细胞分泌胰岛素的能力，应该取标准条件下，测定血糖。
所谓标准条件，指的是国际通用的75克葡萄糖耐量试验。
方法为：取空腹血测血糖，然后口服含75克葡萄糖的溶液，从服糖开始计时，测定服糖后2小时血糖，如空腹血糖≥7.0毫摩尔/升或服糖后2小时血糖≥11.1毫摩尔/升即可诊断为糖尿病；如服糖后血糖小于7.8毫摩尔/升或空腹血糖＜6.0毫摩尔/升，则可排除糖尿病。如服糖后血糖为7.8～11.0毫摩尔/升，则可诊断为糖耐量受损。如需同时了解胰岛β细胞的功能，可在测血糖同时加测胰岛素。当然，如要检测血脂、肝功能等，应取空腹血标本。
对于空腹血糖的正常值，目前还有争议。一种意见认为空腹血糖应小于5.6毫摩尔/升，另一种意见认为应小于6.0毫摩尔/升。两种意见都有各自的循证医学依据。但总体上说，还是以空腹血糖6.0～7.0毫摩尔/升作为空腹血糖异常（IFG），餐后或服75克葡萄糖后2小时血糖在7.8～11.0毫摩尔/升为糖耐量受损（IGT）。如果合并有空腹血糖受损和糖耐量异常，则称之为IFG+IGT。IFG、IGT和IFG＋IGT这三种情况都是糖尿病前期状态，是一种正常血糖向2型糖尿病发展的过渡状态，也就是这些不正常的血糖状态容易转变为糖尿病，尤其是合并有IFG＋IGT者。通过饮食调整和运动以及肥胖者的减轻体重，这种糖尿病前期状态是可以转变为正常。预防糖尿病的关键就在于及早地发现这种过渡状态，并给予改变生活方式的干预。
如患者已确诊为糖尿病，不必每次就诊时都空腹。根据需要，可以查空腹血糖，也可以查餐后血糖。如患者正在服降糖药，不必每次来复诊时就停药或空腹，因为这样做的结果不能真实地反映患者平时的状况。例如，某患者平时6时喝牛奶，然后外出散步半小时，再服降糖药和进早餐，空腹和餐后血糖控制均较满意。因为要来医院看病，该患者6时起床后即赶往医院，7时半在医院抽血，未进餐和服药。这时患者的血糖可能偏低也可能升高。按一般规律，未进早餐，7时半的血糖可能较平时低，但也有可能因为赶路、乘车、排队甚至路上有些不愉快的事，加上未服降糖药，7时半的血糖会升高。这天的7时半的血糖不能代表该患者平时7时半的血糖。医生如果根据这次血糖来调整用药，则很可能出问题。
此外，有的高血压患者，平时血压控制尚可，因为来医院复诊而停服早餐前的降压药，门诊医生测血压，发觉患者血压明显升高，即给予增加降压药用量，结果次日患者在服用平时药量的基础上，再增加剂量，从而引起上午血压偏低。患者如来门诊复诊，以保持原来的状态为好，便于医生根据患者的实际情况用药。对于接受胰岛素治疗者，更是如此。其他一些必须服用的药物，如抗心绞痛药物、抗心律失常药等，都不宜随便停药。
糖尿病病人门诊就诊时应该注意什么
1 如实反映病情，不要出于对医师的感谢或不好意思说治疗效果不满意而隐瞒病情，也不要因为紧张而夸大病情。
2 带好所有的检查结果，如果容易忘记所服的药物，可将药物随身带上就诊。
3 如果需要检查空腹血糖，应该早一点去挂号并应该携带少量的食品，以免因为空腹时间过长而发生意外。对于长期用胰岛素且容易发生血糖不稳定者，不主张采取停用胰岛素检查空腹血糖的方法，可以检查餐后血糖＋糖化血红蛋白来了解患者的血糖控制情况。这些患者最好能进行血糖的自我监测，并在每次就诊时携带血糖监测结果。
4 如果是准备检查餐后血糖、应该和平常一样就餐和用药。
5 检查尿常规应该晨起排空膀胱，然后留第一次尿。
6 有时因为匆匆赶路乘汽车、排队或者发生了不愉快的事情，血糖会升高，所以不要因偶尔的血糖变化而焦急。
7 医生一般会隔一段时间给您复查1次血糖、糖化血红蛋白、血脂。血糖应该每1个月查1次，糖化血红蛋白每3个月查1次。平时无血脂异常者，半年检查1次血脂即可。如有血脂异常者，则应视情况进行复查，尤其是在调脂治疗过程中及更换调脂药物时，以2～3个月复查1次为宜。
就诊时怎样叙述病情
许多病友不远百里千里，赶到北京、上海这样的大城市看病，希望能找到糖尿病专家高诊。但是，经过长时间的等待，终于见到了专家，但由于准备不充分，在有限的时间内，不能将自己的病情和想法充分地表达出来。于是，患者着急，医生也着急。那么，作为患者，需要从那几个方面让专家了解自己呢？
述说第一次门诊就诊时病史，至少要明确：
1.糖尿病病程，即患糖尿病多久了？
2.目前有否糖尿病并发病，如眼底病、蛋白尿等，如果从未接受过这方面检查，也应该告诉医生，以便尽可能快地接受检查。
3.有否高血压、血脂异常等伴随的情况或疾病。
4.有否糖尿病家族史。
5.心血管疾病等家族史。有否吸烟、饮酒等糖尿病并发症的危险因素。
6.目前的治疗，如是否控制了饮食和每天参加运动、吃什么药等。另外，应该带上最近检查的化验单或者在家自测的血糖结果。
对于一个有10年、20年以上病史的糖尿病病人，在这么漫长的治疗疾病的过程中，必然有许多次的药物调整和检查。但因为门诊就诊时间有限，根据卫生部的要求和许多大医院的实际情况，一个专科医生1小时内需要看4～6个患者，所以，花在每个患者的身上大约只能是10分钟左右的时间。如果患者及其家属能够做好准备，充分利用好这10分钟时间，还是可以说明许多问题的。如门诊患者中有的将自己服用的药物和近期的血糖监测结果列个单子，医生一看就明白，如此是医患都满意。切忌，一些患者花了许多时间讲过去的治疗，而不能较为详细地叙说目前的检查和治疗情况。
糖尿病病人出现哪些情况应看急诊
糖尿病病人由于血糖较高，容易引起或加重各种感染。在感染、外伤、手术、妊娠甚至情绪激动、饮酒等情况下，会使糖尿病病情加重，甚至出现酮症酸中毒。高渗昏迷等严重的急性并发症，这些又会导致心、脑血管等并发症的突发或加重。因此，糖尿病病人出现下列情况应及时看急诊：
1 各种感染引起的高热，不能正常进食或恶心、呕吐等。
2 不明原因或诊治不清的肢体麻木或运动障碍。
3 尿酮体阳性。
4 突发性头晕、头痛、意识障碍、胸痛、下肢疼痛、抽搐等。
5 其他糖尿病并发症加重的表现和明显的有别于平时的严重不适感觉。
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除了所谓的经典的糖尿病三多一少症状表现以外，患者应谈谈饮食习惯、体重有否变化，精神情绪、睡眠情况，最近有否特别紧张的事或情况，是否服用一些药物，以及有否糖尿病家族史和以往有否患其他疾病史，如胰腺炎、肝病、肺结核、高脂血症、高血压，女性有否难产或娩出大胎儿史等。
很多糖尿病病人并无不适感觉，有的是因其他疾病住院时才发现有糖尿病，如常见的老年人发生偏瘫（脑梗死）、中年人的胆囊炎或胆囊结石、皮肤感染、心脏病、高血压、牙齿不好等，女性患者可在分娩前发现尿糖阳性。有的因视力下降而发现有糖尿病。
对于已经开始治疗的患者，应告诉医师自己的服药情况、服药后反应、体重变化、血糖和尿糖监测情况，目前有否其他疾患，以及发生高血糖或低血糖时可能有些什么因素等。
正确就医，住院治疗掌控有序
由于对糖尿病的无知，有的患者放弃了积极的治疗，包括饮食、运动和药物治疗；不能坚持健康的生活方式，不能经常性地复查，以至不能尽早地发现糖尿病的并发症及有关问题，不能及早得到有效的治疗。许多患者在糖尿病病情轻的时候不注意、不检查、不治疗，到了病情严重、出现明显的糖尿病并发症时才求医；更有甚者，即使到了此阶段，也错误地认为没有好办法而放弃治疗，有的甚至不相信科学而相信游医巫术，最后发展至残废乃至死亡。
需住院治疗的情况
1 发生危及生命的糖尿病并发症，如合并酮症酸中毒（血糖＜14毫摩尔/升即250mg/dL、并有尿酮阳性或酮血症）、高血糖高渗性昏迷（意识障碍或昏迷、血渗透压升高、严重的高血糖、一般超过22.2毫摩尔/升（400mg/dL）乳酸酸中毒等。这些急性并发症死亡率高，能否抢救成功与治疗是否及时直接相关。
2初发的需用胰岛素治疗的糖尿病病人。1型糖尿病病人多为30岁以下，起病时体重下降明显，口渴、多尿等症状突出，血糖较高，终生需要胰岛素治疗。住院的目的是控制高血糖，消除症状，让患者掌握糖尿病知识，学会注射胰岛素并能根据血糖、尿糖检测结果调整胰岛素剂量。
3 发病时血糖过高的2型糖尿病病人，尤其是消瘦明显的患者，如空腹血糖高过13毫摩尔/升、糖化血红蛋白高过9%，宜先开始胰岛素治疗。在血糖控制良好且稳定一段时间后，再改用口服降糖药。如此对保护患者的胰岛细胞功能和稳定控制糖尿病以及防治糖尿病并发症，甚至节省医疗费用，都有好处。这种患者也宜短期住院，学会胰岛素治疗和自我监测血糖及根据血糖结果调整胰岛素用量。
4 经过长期的2～3种以上的口服降糖药治疗，高血糖仍然不能控制的2型糖尿病病人需要胰岛素治疗时，也宜住院学会监测病情，掌握胰岛素治疗。长期高血糖、治疗效果差者，有时确实需要住院进一步检查和修改治疗方案。
5 合并其他病变如肺炎、严重上呼吸道感染、急性胆囊炎、脑卒中（脑中风）、发热、腹泻、足溃疡、坏死等。
6 需要行手术治疗的患者应该住院，即使是小手术，也应住院治疗、观察，这有利于控制糖尿病和手术后的恢复。
7 合并有严重的糖尿病并发症者需要住院监测并加强治疗，如眼底出血、痛性神经病变、顽固性腹泻等。
8 如有条件，新发现的患者宜短期住院，目的是为了全面检查，了解有否糖尿病并发症和其他病变；学会观察病情，掌握糖尿病基础知识；观察治疗效果。
9 糖尿病治疗过程中频繁发生低血糖者。
10 血糖、血压未得到良好控制的糖尿病病人。
住院治疗的好处
1 可以系统检查、了解糖尿病及并发症的发展程度，制定合理的治疗方案。
2 及时治疗各种急性并发症，避免患者发生危险。
3 迅速控制过高的血糖、严重的感染等，减轻慢性并发症造成的损伤。
4 接受关于糖尿病的教育，增强战胜糖尿病的信心。
糖尿病病人何时可以出院
1 一般因糖尿病急性并发症入院者，并发症控制后，空腹血糖＜7毫摩尔/升，餐后2小时血糖＜10毫摩尔/升，可考虑出院门诊治疗。
2 血糖控制虽然不理想，但无感染等并发症，慢性并发症不严重，在有详尽治疗方案的清况下，也可出院在门诊继续治疗。
3 血糖控制不理想，但因工作或经济问题需出院的，应由医生制定好治疗方案再出院，出院后应严格按方案治疗并及时到门诊复查调整。
4 糖尿病的各种慢性并发症目前尚不能治愈，一般控制稳定后，也可带方案出院治疗。
出院时应注意哪些问题
1 要带医生制定的饮食、运动、药物治疗的综合治疗方案。
2 带好相应的治疗药物，需要使用胰岛素的患者，应学会注射方法。
3 索要出院小结，以备以后复查或下次住院时医生参考。
4 出院后切记定期到当地医院复诊。有条件者应购买血糖仪，自己监测血糖并做好监测记录。
5 必要时可请医生开具诊断证明。
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即使糖尿病病人出了院，也应该有一个比较熟悉你的、能够保持长时间联系的医生或护士朋友，相互了解、相互信任。一旦有事，可以及时联系。平时有问题，也可以咨询，而且知道什么情况下应该找医务人员，多长时间应该进行复查，复查什么等。糖尿病病人应该明确自己的治疗目标。比如，血糖、血压、血脂应该控制在什么水平。经过努力达不到目标，就需要寻找专科医生提供帮助。
合理用药，口服降糖药的安全使用
目前，糖尿病已经成为一种常见病、“时髦病”，公众可以从广播、电视、报纸及书刊中看到、听到介绍糖尿病治疗的药物和方法。临床已经广为使用的降糖药有多种，这些药物有化学名、商品名，不同厂家生产的同一种药物还有不同的进入市场药品名，再加上中药，可谓品种繁多。
目前常用的口服降糖药的功效
磺脲类降糖药磺脲类药物发展很快，种类较多，各种药物在吸收、作用时间、排除途径及其降血糖以外的作用上又各具特点。通常将磺脲类降糖药分为第一代、第二代和第三代降糖药。
在我国，最常用的磺脲类降糖药为甲苯磺丁脲（D860）、格列本脲（优降糖）。近些年来，格列齐特（达美康）、美吡达、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖适平，糖肾平）以及新型的长效磺脲类药物如格列美脲相继投入使用。正如服用其他药物一样，口服降糖药有其适应证和禁忌证，即什么样的患者可以用和什么样的患者不可用。
磺脲类药物主要用于
1 胰岛有一定的分泌胰岛素功能者；
2 中年以上起病的2型糖尿病病人，单用饮食或饮食加运动治疗不能控制高血糖者；
3 病程不足5年者则效果更好；
4 2型糖尿病病人如用过胰岛素，但每天用量不足40单位即可控制高血糖者，可考虑换用磺脲类降糖药；
5 部分患者单用口服药物不能控制高血糖，此时可采用胰岛素加磺脲类药物治疗；
6 初患病时，体重偏瘦且空腹血糖已在13毫摩尔/升以上者。这些患者可以用磺脲类药物治疗，但是，一般更主张先用胰岛素治疗或联合用胰岛素和口服降糖药。磺脲类药物主要是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素而起降糖作用，磺脲类降糖药并不等于胰岛素。完全没有胰岛素分泌能力的患者用磺脲类降糖药是无效的。糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高血糖高渗性昏迷、严重的肝肾功能障碍或休克、急性心力衰竭、大出血、大手术等严重状态时，应不用口服降糖药。特别消瘦的患者宜用胰岛素治疗而不宜用口服降糖药。特别肥胖者在体重未下降前，用磺脲类药物治疗的效果一般不会很好。
磺脲类降糖药的副作用
食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、皮肤搔痒，少数患者可发生胆汁淤积性黄疽。极个别患者服用第一代磺脲类药物后可发生骨髓抑制，这是很危险的。总体上说，这些副作用的发生率约为2%～3%。现在所用的第二代、第三代磺脲类降糖药引起的副作用很小，发生率更低。
因病因人施治用好糖适平
最近，我遇到了这样一个患者，男性，糖尿病病史25年，高血压病史20年。曾经有过心肌梗死。目前血压正常，并有背景性视网膜病变、尿微量蛋白尿。心电图为陈旧性心肌梗死。正在服用格列吡嗪缓释片5毫克，早上1次；拜糖平，50毫克，一日3次。血糖为空腹血糖4.0～5.5毫摩尔/升，三餐后2小时血糖为11.2～13.8毫摩尔/升。血脂和肾功能是正常的。
我考虑到患者有心肌梗死病史，而且最近的心血管造影还显示该患者有多支血管狭窄在75%以上。这样的患者血糖必须控制满意，否则很快就会再次心肌梗死。患者不愿意用胰岛素。因此，我给他增加了缓释片的量，由1片增加到2片，早上一次服用，结果餐后血糖仍然没有降低，在12.1～14.5毫摩尔/升，而次日空腹血糖为3.8毫摩尔/升。尽管这个血糖水平是属于正常范围的低值，还不算低血糖。但是，如此容易发生夜间低血糖，这是很危险的。严重的低血糖可以诱发心肌梗死。
我再次询问了病人既往服药史。我想，格列吡嗪缓释片因为是缓释剂，在控制餐后高血糖方面作用较弱。而这个患者过去服用优降糖时发生过严重的低血糖。我就给他用糖适平30毫克，一日3次；拜糖平50毫克，一日3次。结果，改药后第二天，患者的三餐后血糖都降到了8毫摩尔/升左右。空腹血糖则在5～6毫摩尔/升。这个血糖达到了满意的标准。
糖适平是第二代磺脲类药物，在20世纪80年代中期被引入了我国。我院参加了糖适平进入中国市场前所完成的临床药理试验，是属于在国内最早地应用糖适平的单位之一。糖适平最大的优点有两个，一是很少引发低血糖。20年前，我的一个周姓患者，只要服用1片优降糖就会发生低血糖，而停用优降糖，则会有高血糖。该患者还有蛋白尿，不过血肌酐是正常的。在改用了糖适平1片（30毫克），一日3次后，一天测7次的血糖结果均为正常，血糖控制得非常满意。二是该药90%以上是从胆道排出的，可应用于轻度肾功能受损者和有蛋白尿者。我们对于血糖控制不满意的有白蛋白尿者，只要血糖不是太高（如空腹血糖不超过10毫摩尔/升）和血肌酐是正常的，给予糖适平治疗是很安全的，既不会加重肾病，也不容易发生低血糖，而且可以较好地控制好血糖，防止和延缓糖尿病并发症的发生和发展。该药的第三个优点是对体重的影响较小。众所周知，磺脲类药有时会使患者的体重增加，但相比于其他的磺脲类药物，糖适平几乎不增加体重。糖适平的弱点是降糖作用在磺脲类药物中不是最强的，但是，由于该药有以上的这三个特点，临床上用途还是很广的。
双胍类降糖药
双胍类药物主要是降糖灵和甲福明（降糖片），由子降糖灵较降糖片更易产生副作用，尤其是引起乳酸酸中毒，一些发达国家已不生产此药。国内只有少部分不发达的地区尤其是乡村，仍然在应用降糖灵。由于二甲双胍更安全且价格便宜，目前不主张再用降糖灵。
双胍类降糖药主要用于：
1 2型糖尿病中的肥胖者，这部分患者单用饮食疗法不能控制高血糖，尤其是不能严格控制饮食者。双胍类降糖药治疗有助于抑制食欲、限制饮食，还可抑制肠道对葡萄糖的吸收、抑制脂肪的合成，既可降血糖又有利于减体重。
2 一部分用胰岛素治疗者血糖很不稳定，胰岛素用量稍大可引起低血糖，用量稍小又出现高血糖，甚至严重的高血糖，此时加用双胍类降糖药有利于血糖下降且保持较稳定，有利于减少胰岛素剂量。
3 与磺脲类药物合用可加强降血糖作用。
由于双胍类药物有效、安全和相对便宜，国际糖尿病联盟将该药作为治疗2型糖尿病尤其是体重超重或肥胖患者的一线治疗药物。
双胍类降糖药不应用于：
1 糖尿病酮症或有酮症倾向的患者。
2 肝肾功能有损坏者。
3 有心力衰竭、呼吸衰竭等缺氧状态者。
4 老年患者、有感染等应激状态时不应用。
5 1型患者不应单独使用此类药。
6 单用饮食治疗能够控制血糖者无必要用此类药物。副作用：主要在胃肠道，如胃肠胀气、腹胀、肠鸣和腹泻，这些是由于未吸收的糖类在肠内发酵、气体产生增加所致，可随着继续使用或减少双胍类用量而缓解。胃肠道反应常见，如恶心、厌食、腹胀、腹痛、腹泻，这些副作用与服药剂量有关，采取餐后服药可减轻这些副作用。这类药物一种突出的致命的副作用是乳酸酸中毒。用药剂量大、有肝肾功能障碍者、缺氧状态下、老年患者容易发生乳酸酸中毒。
如何避免双胍类降糖药的副作用？
年过50岁、超重的李先生服用双胍类降糖药感觉一过性的恶心呕吐，胃肠不适，一看药品说明书写着有此不良反应，便不敢继续吃了。他自我检测血糖控制正常，故自己把药停了。某晚李先生与朋友痛饮饱餐，夜里突然发生胸闷憋气，急送到医院看急诊，被诊断为冠心病、急性冠脉（心肌缺血）综合征，经过抢救方避免发生急性心肌梗死。就诊时，李先生的血糖竟然高达30mmol/L。医生说，这次急性冠脉综合征的发生与饱餐和高血糖都有关系，而自停二甲双胍则是发生高血糖原因之一。
莫因副作用自行停药
糖尿病是危害极大的慢性疾病，许多患者由于不能坚持科学治疗，不仅会影响疗效、转归，而且还促使病情加重，引起心、脑、肾、下肢等器官的血管病变，并最终导致糖尿病肾病、眼底病、神经病及下肢麻木、坏疽等并发症，促使心脑血管病的发生和发展。
对于糖尿病病人来讲，能否按照医生要求坚持长期服药，是否擅自增加或减少服药量和品种是影响血糖控制的常见问题。很多糖友不能坚持服药的原因如本文前述的李先生，因为无法忍受或过于担心药品的副作用。
如何看待双胍类降糖药的副作用
任何降糖药物都有副作用，所不同的只是发生副作用的概率大小及其严重程度。在正常用法、用量下，药物引起对人体有害、不期望产生的反应即副作用发生的概率很低。但由于服药的人群很大，药物安全又是关系到生命安全的大事，即使这种很低的概率，也必须在说明书中交待清楚。有些病友读完了不良反应，便不敢吃药。其实，一是副作用发生的概率很低，例如某些调脂药物可引起百分之几的患者发生转氨酶升高。也就是说，百分之九十多的患者服这类药物是不会引起转氨酶升高的，是可以服用的。二是一些副作用在停药后即可消失，就如某些调脂药引起的转氨酶升高在停药后即可消失。三是有些副作用是可以耐受的，在服药一段时间后，患者可以适应，如一些患者服用拜糖平后胃肠道胀气，在小剂量开始，逐渐增加用量后，患者可以适应。四是，更重要的，副作用的发生概率很低，但不服药造成高血糖的危害性是直接的，是百分之百的。
越是正规的大公司大药厂，其发布的说明书中各种副作用说明得越清楚。而国内的一些欠规范的小药厂，甚至一些非法药品，则往往过度地夸大疗效，而对于副作用则含糊其词，这是很可怕的。
双胍类降糖药是目前临床上应用最广的治疗糖尿病的药物之一，且发生低血糖的风险极小（单独用药不会发生低血糖）。其作用是促进外周组织对葡萄糖的作用，抑制肝糖原异生和肠道对葡萄糖的摄取，从而起到降糖作用。服用此药后，有少数病人出现胃部不适反应，能引起一过性恶心、呕吐、厌食、口中有金属异味、大便稀薄及腹泻等胃肠道反应，其原因可能是由于在胃内立即溶解，高浓度的盐酸二甲双胍附着在上消化道黏膜上，产生刺激作用导致消化道不适。这种副作用发生的概率也与药品的质量有关。目前不同品牌的二甲双胍价格差别很大，便宜的几分钱一片，贵的则需要1元几角1片。总体上说，一些价格贵、质量好的二甲双胍疗效好，副作用发生得少。
不可一天一次，减少胃肠道副作用
双胍类降糖药服用后，有的病人出现胃肠道不适、恶心、腹痛、腹泻等症状，给病人带来痛苦，影响病人的生活、工作质量，即使这些不良反应消失，曾经有过的感受也会使患者不愿服用药物。为了避免或减少盐酸二甲双胍的胃肠道副作用，一种名为卜可（盐酸二甲双胍缓释片）的双胍类降糖药物推上市场，该药采用Toronto Institute of Pharmaceutical Technology（多伦多药学技术研究所）的亲水性骨架缓释技术。研究表明，二甲双胍缓释片（不可）的降糖效果及对2型糖尿病病人胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能的影响与相同剂量的格华止相当，且卜可对患者胃肠道的副作用和腹泻发生率大约减少一半。另外，卜可与晚餐一起服用，一天只需服用一次用药，较原来一天三次服用大大方便了工作繁忙的上班族。使用卜可治疗的病人一般体重不会增加，甚至可能降低体重，还可减少血液中胆固醇、甘油三酯含量。众所周知，高胆固醇血症、高甘油三酯血症是引起动脉粥样硬化的危险因素。
center爱心小贴士
无论是因为什么原因，没有控制好血糖的患者，都应该定期检测血糖，按时服药，注意营养饮食，避免不必要的并发症发生。
α-糖苷酶抑制剂
除了经典的两类降糖药物外，现在已经开发出了一些新的药物，如阿卡波糖，该药作用原理不同于传统的降糖药，它是通过抑制小肠绒毛膜上的α-糖苷酶的活性，影响复杂多聚糖和蔗糖的消化，延缓单糖尤其是葡萄糖的产生而起降低血糖作用。
这类药物降低餐后血糖的作用较为明显。健康人100～200毫克阿卡波糖可以明显抑制餐后葡萄糖、胰岛素和甘油三酯的升高。对于2型糖尿病病人。不管是否服降糖药或饮食控制情况如何，服用阿卡波糖均可改善糖尿病病情，同时不会引起低血糖。在与其他药物的比较研究中，阿卡波糖单独使用或辅助磺脲类药物使用的疗效与双胍类类似，明显优于安慰剂组。
阿卡波糖的用量必须个体化，根据临床经验，餐前50～200毫克可降低餐后血糖浓度。为减少胃肠不适，应从小剂量开始，逐渐增加到适当的剂量。
非磺脲类的胰岛素促分泌剂-瑞格列奈、那格列奈
这类药物是非磺脲类的胰岛素促分泌剂。直接刺激胰岛素第一时相分泌，口服后起效快，作用时间短，在餐前服用，没有低血糖发生，肾毒性小。肥胖与非肥胖的病人均可以服用。药物的特点是吃饭前吃药，不吃饭就不吃药。药物作用时间短（4小时），很好发生低血糖，对肾脏没有影响。这类药物的最大优点是快进快出，降低餐后即时的效果好，引起低血糖少。
胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类
该类药物主要包括吡格列酮和罗格列酮，通过激活核转运因子和过氧化酶增殖激活受体γ（PPARγ），增加胰岛素介导的葡萄糖摄入和抑制肝糖生成，直接改善肌肉和肝脏的胰岛素敏感性。在体外抑制高血糖引起的胰岛素抵抗，减少大鼠胰岛的甘油三酯含量，改善IGT患者受损的β细胞对葡萄糖的反应。能够降低血甘油三酯和游离脂肪酸水平，具有降压和抗氧化性质和减少平滑肌细胞增殖的作用。还具有防止IGT转化为糖尿病和预防心血管疾病。
胰岛素增敏剂的降糖作用不同于传统的磺脲类药物，也有别于双胍类或α-糖苷酶抑制剂（拜唐平类药物）。该类药物是通过提高胰岛素的敏感性、增强胰岛素的作用而降低血糖，即在降低血糖的同时，血液中胰岛素浓度并不增加，胰岛β细胞的负担不增加。这就有利于保护胰岛β细胞的功能。该类药物还有轻度的降低血压和调整血脂作用，可以在增加外周脂肪的同时，降低腹部脂肪的沉积，这种脂肪组织的转移对于降低心血管危险因素是非常有利的。该类药物的服法简单，如吡格列酮15毫克，每天一片即可，这可以提高糖尿病病人服药的依从性。另外一个优点是基本上不发生低血糖。
缺点是一部分患者服用该类药物后会出现足踝部浮肿。合并心功能不全的患者不能服用这类药物。
血糖缘何居高不下？
一位患者半年前被发现有糖尿病，当时医生给他开了一些刺激胰岛素分泌的降糖药，服用一段时间后，血糖仍然降不下来。有医生说他有胰岛素抵抗。这位患者今年50岁，体形较胖，做办公室工作，饮食控制较好，每天主食250克。活动量不大。
我建议该患者停用刺激胰岛素分泌的药物，改用胰岛素增敏剂，列洛吡格列酮1片，一日1次，同时增加活动量，每天早晚各散步半小时，坚持已经基本做到的饮食控制。两周后，患者血糖明显下降，以后血糖控制都较为满意，空腹血糖6～7mmol/L，餐后血糖8～9mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7%左右。我又嘱患者加用二甲双胍0.5克，一日3次口服。患者的血糖继续下降，空腹血糖5～6mmol/L，餐后血糖7～8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.1%～6.5%。
什么是胰岛素抵抗？
胰岛素是人体内唯一的能使血糖降低的激素。胰岛素抵抗指的是正常量的胰岛素起不到正常的降低血糖的作用，也就是体内对于胰岛素的降血糖作用产生了抵抗，体内组织对于胰岛素的作用不敏感。
体内分泌的胰岛素是2型糖尿病发病的主要因素之一。对一个正常人来说，我们吃进的食物经过消化分解变成葡萄糖，当血糖升高的时候，胰腺就开始分泌胰岛素进入血液，将血糖很快降低到正常范围。对于糖尿病胰岛素抵抗的患者来说，由于身体对胰岛素的敏感性下降，所以同样的胰岛素却无法产生降血糖的效果，通俗比喻就是“人浮于事，人不顶人用”，因此就形成了高血糖、糖尿病。对于这种患者，单纯地应用促胰岛素分泌剂，有时效果不是很好。
胰岛素抵抗不但是2型糖尿病的根本原因之一，它还与高血压、高血脂、血液黏稠度高、血脂代谢异常有关，是动脉硬化的病理基础。严重的动脉硬化可以形成局部的狭窄，动脉血管壁上可以有脂质形成的斑块或钙化的斑块。在动脉狭窄的基础上，如果斑块破裂，则可以急剧地堵塞血管，这就造成了心脑或下肢等血管的梗死。血管梗死就是由于血管堵塞造成该血管供血的组织坏死。这种事件发生在心脏，就是心肌梗死；发生在脑组织就是脑梗死。严重的要害部位的急性血管梗死可以致命或致残。
糖尿病病人残废和死亡的最主要的原因是糖尿病并发症，尤其是血管并发症。国内外的临床研究均已经证实，大约3/4以上的糖尿病病人是死于心血管并发症。防治心血管事件是降低糖尿病病人死亡率的关键。胰岛素抵抗既是2型糖尿病发病的病理生理学基础，又是动脉粥样硬化的一个基础因素。
用药要对症
糖尿病的药物治疗应针对其病因，即减轻胰岛素抵抗和改善胰岛β细胞功能。以往的降糖药只有磺脲类的促胰岛素分泌剂和双胍类的促使血糖代谢降糖药。近10多年来，随着科学技术的进步和人们对糖尿病发病机制的深入了解，胰岛素增敏剂已经开始普遍地应用于临床。所谓胰岛素增敏剂，顾名思义，是增加胰岛素敏感性的降糖药，也就是通过减轻胰岛素抵抗而发挥降糖作用的一类药物。这类药物的代表药物是罗格列酮和吡格列酮。格列酮类药不仅能降糖，还能改善血脂代谢和体型，还有轻微的降低血压的作用，尤其适应于肥胖、高血压、脂代谢异常的糖尿病病人。
列洛的化学名叫盐酸吡格列酮片，是格列酮类的一种药物，可从身体的各方面来增加胰岛素的敏感性，全方位地降低胰岛素抵抗，使人体自身分泌的胰岛素能够充分地发挥降糖作用。葡萄糖能够在周围组织得到充分利用，血糖水平明显下降。如此，能使糖尿病病人达到长期稳定和全面地控制血糖的目的，防止糖尿病慢性并发症的发生和发展。
二甲双胍能够在不刺激胰岛素分泌的基础上，促进糖尿病的分解代谢和提高周围组织对于胰岛素的敏感性，同时还可以抑制食欲。与胰岛素增敏剂合用，可以提高降糖的效果。
饮食+运动仍然是降糖基石
糖尿病药物治疗必须以饮食控制、运动治疗为前提。对所有糖尿病人来说，只要改变饮食结构，控制每日进食的总热量，就可以减轻餐后的高血糖，从而减轻胰岛β细胞的负担。饮食控制主要包括避免进食糖及含糖食物，减少进食高脂肪及高胆固醇食物，适量进食高纤维及淀粉食物，进食要少食多餐。
适当的运动对所有的人都有益，对于糖尿病人来说更显重要。有规律、适度的运动可以在一定程度上提高胰岛素的敏感性，降低血糖，还可以减轻体重，纠正血脂紊乱，降低血压，增强心肺功能。
运动和饮食治疗可谓糖尿病治疗的两大基石，在此基础上，适当的胰岛素增敏剂类药物能够帮助2型糖尿病病人达到长期有效地控制血糖的目的。胰岛素增敏剂可与饮食控制和体育锻炼联合应用，以改善和控制血糖。
如何选用口服降糖药
糖尿病病人经控制饮食、运动疗法1个月后仍不能控制高血糖时，应考虑口服降糖药治疗。
1 从小剂量开始口服磺脲类降糖药时，原则上应从小剂量开始。由于个体差异，即使服同一种、同样剂量的药物，其降糖效果可相当不一样。患者的年龄、体重、肝肾功能、胃肠吸收程度、饮食的量及进食时间、高血糖的水平等均可影响到药物的作用。
对于老年患者和有肝肾功能轻度减退（严重受损者须用胰岛素控制血糖）的患者更应如此，根据服药的效果和药物作用的时间，逐渐调整药物剂量。
2 磺脲类药物的选用
各种磺脲类药物的作用时间、强度有异，宜先用作用时间短、较温和的药物。
选用磺脲类药物时要兼顾到患者的并发症或并发症和药物的特点，如优降糖、达美康兼有抑制血小板聚集和黏附、改善血液流变学的作用，有利于治疗合并有眼底、肾脏病变的患者；美吡达有降低血脂的作用，可用于血脂高的患者。老年人糖尿病病人往往合并肾脏功能的下降，对于低血糖反应的感知和应激能力也会有所下降。而且，一旦发生低血糖，则十分危险。因此，选用格列喹酮则更为合适。格列喹酮（糖适平）主要经过胆道排出，故可应用于肾脏功能有所下降的患者；又不容易发生低血糖，更适合应用于老年糖尿病病人。
3 双胍类药物和胰岛素增敏剂都可以作为肥胖的合并胰岛素抵抗患者的一线用药。前者不引起浮肿，价格相对便宜，并具有抑制食欲和减轻体重的作用。后者除降糖外，还兼顾调整血脂和降低血压。
4 α-糖甙酶抑制剂和格列奈类促胰岛素分泌剂降低餐后血糖效果较好。前者降低餐后血糖效果明显，且不引起低血糖，特别适合于餐后高血糖的患者，但其胃肠道胀气不适等较为明显，个别患者不能耐受。后者也可降低餐后血糖，无胃肠道反应。但不适合胰岛素分泌能力丧失或严重受损的患者。
5 在许多情况下，尤其是长期高血糖，服用了两种以上降糖药效果仍然不好的2型糖尿病病人，可以考虑采用口服降糖药＋睡前注射1次长效胰岛素的方法。
center爱心小贴士
口服降血糖药由于其方便、快捷、无痛苦，可持续长期使用等优点，日益受到糖尿病病人和医疗工作者的青睐。患者在应用口服降糖药时最关心的是药物对肝肾功能有没有影响。目前上市的口服降糖药没有直接的肝肾毒副作用，不会引起肝肾功能正常的糖尿病病人发生肝脏、肾脏受损。但由于这些药物基本需要在肝脏或肾脏代谢，因此，如果病人已经有肝肾疾病，并有严重肝肾功能损害者，则不应该用口服降糖药治疗。
降糖药的使用必须强调个体化，针对不同的患者和不同的情况，选用合适的降糖药。没有最好的降糖药，只有对某些患者最为合适的降糖药。注意到降糖药的特点，就能更好地用好降糖药。
分级治疗，科学选药规范治疗
糖尿病作为一种终生性疾病，其发生与发展是一个渐进的过程，临床上根据患者的病程、血糖水平、胰岛功能状况、是否有并发症，划分为“糖尿病前期”、和“糖尿病期”。糖尿病期又可以分为无或仅有轻度的不影响正常生活和工作的并发症和有严重的并发症期。
分级治疗方案及科学配药
“糖尿病前期”主要涉及糖尿病的高危人群（如有糖尿病家族史或巨大儿分娩史、肥胖、糖耐量低减者等等），通常采取非药物治疗（饮食及运动疗法）为主的干预措施，目的是顶防和减少糖尿病的发生。如果通过饮食控制和运动锻炼等非药物手段不足以将血糖控制在正常范围，就需要给予降糖药物治疗。糖尿病确诊后，仅有少部分病人可以通过饮食和运动治疗来控制好血糖。多数病人可能需要服用一定的降糖药物或注射胰岛素。且随着糖尿病病程的增加，病人的胰岛分泌胰岛素的能力以及胰岛素降低血糖的能力会逐渐下降，有越来越多的病人需要药物治疗。
在2型糖尿病的早期，胰岛素的分泌量并不低甚至还偏高，病因主要是胰岛素抵抗（即机体对胰岛素不敏感）；随着病情的发展，胰岛分泌功能进行性下降，此时胰岛素抵抗与胰岛素缺乏并存；而到了晚期阶段，胰岛功能近乎衰竭，胰岛素缺乏便上升为主要病因。换言之，在糖尿病的不同阶段，其致病的主要矛盾各不相同，这也是糖尿病阶梯治疗方案的理论依据。
现将不同阶段药物治疗方案介绍如下：
1级治疗方案选用一种能改善胰岛素抵抗的药物，这些药物包括双胍类（二甲双胍等）及胰岛素增敏剂（如罗格列酮、皮格列酮等）。本方案适用于胰岛素水平正常或偏高者，如无效可进入2级治疗方案。对于体重偏轻或消瘦的病人，也可以首选用磺脲类药物。如前所述，对于严重高血糖的病人，可以用胰岛素治疗。
2级治疗方案联合应用双胍类、胰岛素增敏剂；或联合用磺脲类药物和双胍类药物；或磺脲类药物、双胍类药物、胰岛素增敏剂加上α-糖甙酶抑制剂。不主张磺脲类与格列奈类促胰岛素分泌剂合用。无效后可选择3级治疗方案。
3级治疗方案
可以联合应用三类不同类型的降糖药，如磺脲类、双胍类加α-糖甙酶抑制剂；胰岛素增敏剂＋磺脲类＋双胍类；胰岛素增敏剂加双胍类加α-糖甙酶抑制剂等。一般不主张联合应用四种口服降糖药。从临床实践的角度讲，三种不同类型的降糖药联合应用仍然不能控制好血糖。再加上一种也未必管用。无效后可进入4级治疗方案。
4级治疗方案
胰岛素补充疗法，即口服降糖药与胰岛素联合治疗，该方案通常选择在睡前注射中效或超长效胰岛素，白天口服2～3种降糖药。
5级治疗方案
胰岛素替代治疗（每日注射2～4次），停用促胰岛素分泌剂。适用于胰岛功能衰竭的患者。
具体到每一个患者，除了病期以外，其体形胖瘦、肝肾功能、并发症情况以及血糖水平均不相同，因此，在采用分级治疗时，还要综合考虑这些因素，在医生的具体指导下选择药物及调整剂量。
以上介绍的主要是降糖治疗方案，到了糖尿病晚期阶段，患者往往合并不同程度的并发症。因此，除要严格控制血糖以外，还要针对各种糖尿病并发症进行相应的治疗。需要指出的是，不论是采用何种药物，都必须以饮食控制、运动治疗为前提。
更需要指出的是，糖尿病病情的轻重并不是以用药种类和剂量的多少来决定的。造成糖尿病残疾和死亡的主要原因是糖尿病并发症。如果一个糖尿病病人，尽管口服降糖药治疗效果差甚至无效，已经开始每天注射4次的胰岛素替代疗法，但是，他没有任何的糖尿病并发症，生活工作一切照常，我们可以认为，这是一个轻症的糖尿病病人。反之，尽管一个糖尿病病人服用降糖药很少，但是他已经有肾功能衰竭或失明，或合并严重的心血管并发症，我们就应该将这位病人看作是重症糖尿病病人。
center爱心小贴士
糖尿病病人并不完全表现为“三多一少”。一般血糖过高时出现多饮、多尿、多食及体重减轻且疲乏无力，但我们所见到的多数糖尿病病人并无不适，尤其是通过体检发现的糖尿病病人。尽管这些病人无症状，但这并不意味着这些病人就无糖尿病并发症或糖尿病并发症的威胁。高血糖是无声的，但无声的高血糖仍然可以是生命的杀手。在现阶段，高血糖带来最严重的问题还是它促使和加重了糖尿病微血管和大血管并发症。降低糖尿病病人残废率和死亡率的关键是降低糖尿病并发症。降低糖尿病并发症的关键是及时发现和科学治疗糖尿病。及时发现并发症就是要求糖尿病病人接受定期的检查或并发症筛查，科学治疗的目标是控制好糖尿病病人的血糖、血压、血脂和体重。只要病人和医生的积极配合，只要做到了正确对待糖尿病，科学管理糖尿病病人和定期复查、合理用药，确保治疗达标。糖尿病病人完全可以避免和延缓糖尿病并发症的发生和发展，完全可以享受正常的人生。
联合用药，治疗代谢综合征
案例：张先生今年46岁，是北京着名大学建筑学院的教授，在行内颇有知名度，经济收入也很客观。不过，最近他有些烦恼，原因是睡眠差、经常感觉头部胀痛、尿多和明显疲乏。一周前，在单位体检，被发现血压158/92mmHg（正常范围90～139/50～89mmHg），空腹血糖8.6毫摩尔/升（正常范围为4.4～5.6毫摩尔/升），总胆固醇6.0毫摩尔/升（正常范围为2.9～5.17毫摩尔/升），甘油三酯3.8毫摩尔/升（正常范围为0.45～1.7毫摩尔/升），低密度脂蛋白胆固醇4.6毫摩尔/升（正常范围为1.9～3.5毫摩尔/升），高密度脂蛋白胆固醇0.86毫摩尔/升（正常范围为1.0～2.2毫摩尔/升），尿酸520umol/L（正常范围150～420μmol/L），血谷丙转氨酶66单位/L（正常值小于40单位）。尿白蛋白/肌酐为56mg/g（正常为小于30mg/g）。我进一步给他做了检查，结果如下：血压160/90mmHg，身高1.76米，体重88千克，腰围93厘米，臀围91厘米。心电图正常，腹部超声提示有脂肪肝。张先生的父亲有高血压，母亲有糖尿病。本人吸烟20年，每日20支；饮酒少量，每周约饮白酒100克。
根据以上结果，我诊断患者有糖尿病、高血压、血脂异常、高尿酸血症、脂肪肝、微量白蛋白尿和肥胖。鼓励张先生加强饮食控制、戒烟、酒，增加活动量（每天至少步行40分钟），并给他开了罗格列酮4毫克，每日1次；二甲双胍500毫克，一日3次；依那林5毫克，一日2次。一个月后复查，张先生体重下降了2千克，血糖、血压和尿白蛋白恢复正常。胆固醇和甘油三酯分别下降至5.6毫摩尔/升和1.56毫摩尔/升。所有的异常指标基本恢复了正常。
张先生存在着多种异常，如高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、蛋白尿和肥胖。这些异常都是造成心血管疾病的因素，我们将这种多种心血管危险因素集簇在一个人身上这种现象，称之为代谢综合征。代谢综合征的诊断条件为有下列3种以上的异常即肥胖、高血压、高血糖、血脂紊乱（高甘油三酯血症和/或低高密度脂蛋白血症）和蛋白尿。有的人将高尿酸血症、脂肪肝也归入代谢综合征的诊断条件，但一般还是采用前一种标准。代谢综合征的实质是多种心血管危险因素的集簇，这种集簇使得代谢综合征患者有更高的心血管疾病患病率和死亡率。这些不同的异常本质上是人体易患心血管疾病的不同表现，与胰岛素抵抗和肥胖有关。肥胖的患者既有胰岛素抵抗，又容易有血脂异常和高血糖、高血压。一部分肥胖患者还合并高尿酸血症和痛风。我国糖尿病病人中大约有90%以上的患者为2型糖尿病病人。而2型糖尿病病人中，合并代谢综合征者达到了3/4.
因此，在代谢综合征的治疗上，必须从整体考虑。那么，有否一种药物能够兼顾到降糖、降压和调整血脂异常呢？有的，那就是胰岛素增敏剂。该类药物是通过提高胰岛素的敏感性、增强胰岛素的作用而降低血糖，即在血糖降低的同时，血液中胰岛素浓度并不增加，胰岛β细胞的负担不增加。这就有利于保护胰岛细胞的功能。该类药物还有轻度的降低血压和调整血脂作用，可以在增加外周脂肪的同时，降低腹部脂肪的沉积，这种脂肪组织的转移对于降低心血管危险因素是非常有利的。该类药物的服法简单，如罗格列酮4毫克，每天一片即可，这可以提高糖尿病病人服药的依从性。另外一个优点是基本上不发生低血糖。
二甲双胍同样不增加胰岛β细胞的负担，主要是通过增加葡萄糖在外周组织的分解而起作用的，一般不会引起低血糖，而且对于一部分患者而言，具有抑制食欲和降低体重。因此，特别适合肥胖的2型糖尿病病人服用。张先生在联合服用这两类药物后，血糖、血脂异常得到控制，体重有所减轻，就是实例。依那林是血管紧张素转化酶的抑制剂，除了能降低血压，还可以降低尿白蛋白。
口服降血糖药物的肝肾代谢
目前上市的绝大多数口服降糖药没有直接的肝肾毒副作用，但基本需要在肝脏或肾脏代谢，因此，可能增加肝肾负担，除非肝肾功能损害，否则可以根据临床降糖需要酌情使用。下面介绍常用的口服降糖药体内代谢过程，帮助大家了解他们与肝肾之间的关系。目前常用的口服降血糖药物主要有以下几类：
磺酰脲类
磺脲类降糖药在结构上都有磺基、脲酰基及两个辅基。其中磺基和脲酰基为基本结构。由于两个辅基不同，而形成不同的磺脲类药物，也是决定药物作用强度、作用时间、代谢特点的基本结构。药物的代谢及排泄主要涉及肝肾损害。凡使用磺脲类降糖药，都应当对病人当前的肝肾功能有较好的了解。常用的几种磺脲类降糖药。
格列本脲（商品名：优降糖）：第二代磺酰脲类，本药口服吸收快，作用可持续24小时，主要在肝脏代谢，其两种主要代谢产物也可刺激胰岛素分泌而具有降血糖作用，本药经肝、肾排泄各约50%。
格列吡嗪（商品名：美吡达、迪沙片等，瑞易宁是其缓释片）：第二代磺酰脲类，目前普通片、分散片、控释片，胃肠吸收速度快，最高药效时间与时餐后血糖达峰时间较一致，主要经肝脏代谢，代谢产物无药理活性。
格列喹酮（商品名：糖适平）：第二代磺酰脲类，口服吸收速快，口服2～3小时血药浓度达峰值，作用可持续8小时，半衰期约1～2小时，95%经肝脏很快代谢，并由胆汗分泌入肠道随粪便排出体外，仅约5%经肾排出。
格列美脲（商品名：亚莫利、万苏平等）：第三代磺酰脲类，口服吸收迅速而完全（100%胃肠道吸收），口服2～3个小时达血药峰值，半衰期约5～8小时，进食对药物吸收影响不明显，在肝脏内通过细胞色素氧化酶P450氧化，代谢产物为环已羟早基及羧基两类衍生物，约60%出现在尿中，约40%出现于尿中。
双胍类
双胍类降血糖药，其降血糖作用主要是促进肌肉组织摄取葡萄糖，使组织无氧酵解增加，增加对葡萄糖的利用，增加胰岛素敏感性。减少葡葡糖经消化道吸收，结果使血糖降低。本药片有缓释制剂和非缓释剂，结构稳定，很少与血浆蛋白结合，在肝内不代谢，以原型随尿液迅速排出（肾功能不全时，可导致药物蓄积），12小时内有90%被清除。
阿卡波糖
本药为新型口服降血糖药物，在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷酶，可降低多糖及蔗糖分解生成葡萄糖，减少并延缓吸收，因此具有降低饭后高血糖和血浆胰岛素浓度的作用。本药口服后很少被吸收，血浆蛋白结合率低，主要在肠道降解或以原形随粪便排泄，长期服用未见蓄积。
胰岛素增敏剂
罗格列酮（商品名：文迪雅等）：本药属噻唑烷二酮类，为胰岛素增敏剂，通过增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用而发挥降低血糖的疗效，可明显降低空腹血糖及胰岛素水平，对餐后血糖和胰岛素亦有降低作作。本药口服生物利用度为99%，血药达峰时间约为1小时，食物对药物吸收总量无影响，64%经尿液排出，23%经粪便排出。
吡格列酮（商品名：列洛、艾可拓等）：本药为高选择性过氧化物酶增殖因子激活的γ型受体的激动剂，本品口服给药后，血药浓度达峰时间约为2小时，进食不改变本药的吸收率，通过肝脏羟基化和氧化作用而代谢，部分代谢产物仍有活性，本药半衰期约为3～7小时，大部分药物以原型及代谢产物形式随粪便排出体外。
非磺酰脲类胰岛素促泌剂
瑞格列奈：本药为氨基甲酰早基苯甲酸的衍生物，为非磺酰脲类胰岛素分泌的餐时调节药，其起效快，作用时间短的特点，本品在空腹或进食时服用均吸收良好，食物能延长本药的血药浓度达峰时间和半衰期，本药在肝脏由细胞色素P4503A4（CYP 3A4）快速代谢为非活性产物，大部分经胆汁随粪便排泄（粪便中的药物原形低于1%），很少一部分（低于8%）经尿液排出。
那格列奈：本药是一种D-苯丙氨酸衍生物，其作用与瑞格列奈类似，本药促胰岛素分泌作用依赖于血糖的浓度，当血糖浓度较低时，促胰岛素分泌作用减弱，餐前服用后可迅速吸收，15分钟起效，主要经混合功能氧化酶系代谢，本药代谢产物的清除迅速完全，83%以肾排泄（其中约13%～14%为药物原形），仅10%经粪便排出。
这类药物可能引起肝功能指标升高，但多数为轻度和暂时性的。遇到这种情况需要在医生指导下调整药物。
通过了解药物的代谢过程，我们不难看出，绝大多数口服降糖药对肝肾功能正常的患者是安全的。肝肾功能严重受损时，口服降糖药就有可能在体内蓄积。因此，当肝肾功能不全时医生会酌情为您选择适当的降糖药。对于严重的肝肾功能受损者，如血液肌酐水平超出正常范围或转氨酶明显升高等，应该停用口服降糖药，该用胰岛素控制血糖。
口服降糖药物治疗不能忽视的十大因素
相当多的糖尿病病人虽然服用降糖药物，但血糖控制并不理想，原因何在？根据我们的临床实践，在口服降糖药物治疗中注意以下这些问题，会有利于有效地控制血糖。
不控制饮食而片面注重药物
饮食治疗是糖尿病治疗的基础，对于初发2型糖尿病病人，如无急性的危及生命的并发症，首先应控制饮食1个月左右。如控制饮食后，无其他特殊的原因，血糖仍不下降或下降不满意，再考虑选用降糖药物。
一些患者不控制饮食而想服些特效药物，或想多服些降糖药以抵消多进食，这是非常错误的，甚至是危险的。因为不论胰岛细胞是否还有一定的功能，对于初发的2型糖尿病病人，高血糖反映了他们胰岛细胞分泌胰岛素功能不足，限制饮食的目的是减轻胰岛β细胞负担，使这些细胞得到很好的休息，以利其功能的恢复。这就如患急性肝炎、肠胃炎的患者需要休息和饮食疗法（包括禁食）一样。不控制饮食而滥用口服降糖药，恰如一匹有病的马拉不动车时，遭到了所载的重量增加（多进食）和鞭打（服用降糖药），其结果是病马非但不能拉车，反而使病情更严重，甚至完全累垮（胰岛β细胞功能衰竭）。临床实践也充分证实，不把好饮食这一关，口服降糖药治疗通常是失败的。
不根据血糖水平来调节药量
服药的目的是控制高血糖。由于患者的血糖要升高到一定程度，才会出现多饮、多尿、多食和体重减轻等所谓的经典的糖尿病症状，血糖不太高，如空腹血糖低于13毫摩尔/升，多数患者并无不适的感觉（无症状）。但在这种状态下，糖尿病病情在发展，可引起各种糖尿病并发症。不少患者虽然血糖控制不满意，但由于无特别的或明显的不适感，因而不根据血糖水平来调节降糖药的用量。从心理的角度讲，患者感到自己已经服药了，有安全感，但从服药的效果来讲，患者的服药则属无效或效果不满意。一些患者发展到因严重的糖尿病并发症而入院，还觉得奇怪，为什么服了药而不管用。
忽视复诊或检查，不看重药疗的效果
患者很少到医院复诊或检查，很少乃至从不观察自己服药的效果，不经常性地检查血糖、血脂和血压，不注意观察影响自己血糖、尿糖变化的因素。不注意总结自己的服药规律，而是人云亦云，听甲患者说甲药好而服甲药，听乙患者说乙药好又改服乙药。观察不仔细，复查不经常，治疗不规则，这是我国糖尿病病人较一些发达国家的糖尿病病人病情重得多、并发症多且严重的一个主要原因。
以为所有的药物都对自己有效
不是所有的糖尿病病人服用口服降糖药都有效，这在理论上容易理解，但在实际工作中则往往难于为患者所接受。我国相当多的糖尿病病人尽管服用口服降糖药效果不好或无效，也很难接受胰岛素治疗。
频繁更换药物
一些口服磺脲类降糖药在体内有随时间延长药物作用逐渐增强的过程。一些患者不了解这一点，往往服用几天或十几天，见血糖、尿糖下降不满意，即急于换药，或认为所服用的药物无效。事实上，有些降糖药服至半个月甚至1个月时才达到最大的降糖效用。
混合用药
每种降糖药都有最大有效剂量。未用到这个最大有效剂量（有药物反应者除外），不要轻易地认为某种药物无效。
较合理的服药方法为：根据血糖逐渐调整服降糖药的剂量，服至该药的最大有效剂量，如血糖仍不下降或控制不满意，再服用其他的降糖药或联合应用磺脲类降糖药和双胍类降糖药，不宜同时服用几种属同一类的药物。
降糖药物越贵越好
药物的价格与其疗效并不成正比。不应认为价格低的降糖药效果就差，价格高就是良药。我们不应该说，这种药一定比那一种药好，而应科学地说，哪一种降糖药更适合什么样的糖尿病病人。对甲病人有效的药物不一定对乙病人也有效，有时对乙病人不但无效，甚至有害。针对每个患者的特殊性而选用最适合他的药物，这是合理用药的一个基本原则。
忽视体重
对于重度肥胖的患者，应先减轻体重，再根据血糖选用降糖药。病人年龄如小于60岁，首选双胍类药物为宜。
片面追求特效药
相当多的病人一味追求能“去糖尿病病根”的所谓特效药，有的甚至在采取一定的治疗措施血糖已经获得良好控制的情况下，宁可停止现阶段有效的治疗措施，而去寻找所谓能包治百病或去病根的“灵丹妙药”。有的认为西药仅能治表，而中药能去根。有的则偏信气功偏方。殊不知，现在采用的包括饮食、运动和药物的糖尿病综合疗法是人类与糖尿病作斗争的实践总结和智慧结晶，是经过世界各国所证明确实有效的方法。
拒绝药物治疗
有的病人片面地认为，凡是药物，必定有副作用。因此，拒绝必须的药物治疗。有的认为，服药时间一长，就会对肝肾功能带来损害。实际上，在临床上使用的降糖药，在药典所要求的剂量范围内，是安全的，副作用仅见于个别患者。一般而言，这种副作用在停用药物后即消失，不会给人体带来严重的影响。我们不可因为有百分之几的患者可能有副作用而讳疾忌医。高血糖未得到控制与服用药物所可能有的副作用相比，前者的后果要严重得多。高血糖肯定可引起并发症，特别高的血糖可直接致人于死地。药物副作用的发生率很低，且可以避免，停药后可消失。举例来说，走在马路上，就有被车碰撞的可能，但我们不会因有这种可能性而不上街。
中西合璧，多药联合综合治理
目前世界上还没有一种根治糖尿病的药物，单一用药实难控制糖尿病的发展，近年来，中西医结合治疗2型糖尿病异军突起，成为比较理想的有效方法。所以采用中医和西医相结合，多种药物联合应用、协同、互补综合治疗，是我们几十年来治疗糖尿病成功经验的结晶。
中西结合，协同作战
中医治疗表现为消渴症的2型糖尿病具有悠久的历史和丰富的经验。大量研究证实，中医治疗2型糖尿病可以明显改善“三多”症状，恢复体力，辅助降糖，延缓慢性并发症的发生发展，确有益处。据我所知，中药在降低血糖尤其是降低严重的高血糖方面，疗效不如西药。但是中医中药在缓解糖尿病症状、预防、减缓和改善糖尿病并发症尤其是血管并发症方面，有其独到之处。20多年前，我曾经有一位病人，因为糖尿病眼底病，视力到了近乎失明的程度，在经过静脉点滴中成药后，视力明显改善。
胰岛素——糖尿病病人“生命的保护神”
胰岛素的发现
人类与糖尿病作斗争的历史已有2000余年。一代又一代的医生不断努力，摸索治疗糖尿病的方法。但是，只有发现和应用了胰岛素，糖尿病酮症酸中毒等直接危及患者生存的并发症才有了特效的治疗方法，才从根本上挽救了许多1型糖尿病病人的生命。从了解糖尿病本质到发现胰岛素，人们走过了艰难的历程。
1889年，杰出的医生Von Merting 和Minkowski首次发现了胰腺具有内分泌功能，并建立了经典的糖尿病动物模型。约10年后，Starling首先提出“激素”这个概念，奠定了临床和实验内分泌学的基础。1910年，Jean de Meyer提出了糖尿病是由于胰腺分泌障碍的理论。此后，人们多次尝试口服胰腺提取液来治疗糖尿病，但均告失败。
1921年，Frederick Banting 医生和他的助手Charlet Best，在加拿大著名教授Macleod的实验室，进行人类历史上一项伟大的研究。Banting是一位经历过一次世界大战的外科医生，教过解剖学，具有良好的外科学和解剖学的基础，而Best那时是生理生化学的四年级的医学生，掌握测定尿糖、血糖和尿素氮的实验室技术和有生理生化基础。为了从经济上保证此项研究，Banting医生变卖了他的医疗仪器和诊所，租着廉价的房子，吃在实验室。研究终于获得成功，1921年7月30日，他们首次从狗的胰腺中成功地分离出胰岛素，并应用于糖尿病狗，使狗的血糖明显下降。1921年年底起，胰岛素开始进入了临床使用。一些化学家、药理学家陆续地加入了胰岛素研究的队伍，使胰岛素的提纯方法更科学，纯度更高。到了1923年9月，仅美国就有25000个糖尿病病人接受胰岛素治疗。Elizabeth于1922年14岁频临死亡时接受了胰岛素治疗，以后她生活得很好，有了小孩，于1981年死于心肌梗塞。胰岛素的应用挽救了无数个像Elizabeth这样的患者。
胰岛素是糖尿病病人生命的保护神。然而，许多糖尿病病人一谈起胰岛素治疗就心有余悸，唯恐用了胰岛素就上瘾，不能撤除。这种看法是错误的，这种顾虑是不必要的。因为只有一部分患者终生需用胰岛素，一部分患者可能在一个特定的时间或条件下需用胰岛素。大多数糖尿病病人不需用胰岛素。如果用了胰岛素就撤不下来，这说明你必须用胰岛素，否则你的生命历程就会大大缩短。
胰岛素治疗的适用对象
1 1型糖尿病病人，不论有无酮症酸一经确诊，应立即用胰岛素治疗。因为1型糖尿病病人胰岛的病理改变明显，约50%-70%有胰岛炎，β细胞数量仅为正常的10%左右，分泌胰岛素的功能减弱或丧失，使体内胰岛素分泌绝对不足，所以需要终生用胰岛素代替治疗。
2 2型糖尿病病人，并发酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒等急性并发症，或在感染、手术、外伤、妊娠、急性心肌梗死以及用肾上腺皮质激素治疗时，需用胰岛素控制病情。
3 初发的2型糖尿病病人，血糖过高如空腹血糖超过13毫摩尔/升，糖化血红蛋白超过9%，可以先开始胰岛素治疗。待血糖控制满意且稳定一段时间后，再停用胰岛素。部分病人可以在停用胰岛素后相当长时间内，不需要服用任何降糖药物，通过饮食和运动调整，就能控制好血糖。
4 初发的症状明显且体型消瘦的2型糖尿病病人，也可以先开始用胰岛素治疗。控制好血糖后再改用口服降糖药。
5 2型糖尿病病人，发病后3个月内磺脲类药物已用到最大剂量，而空腹血糖＜11.1毫摩尔/升，说明口服降糖药己发生继发性失效，应加用胰岛素治疗。
6 糖尿病合并慢性并发症如视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变，以及并发心、脑血管病变、皮肤感染、结核病等，宜用胰岛素治疗。
7 继发性糖尿病，如肢端肥大症、柯兴氏综合征、胰腺炎或纤维钙化胰腺病引起的糖尿病，需用胰岛素治疗。
影响胰岛素作用的因素
1.饮食。
2.活动。
此两个因素与胰岛素作用关系密切，不调节好饮食和活动，胰岛素治疗就可能失败，已如上述。
3.年龄
青少年的胰岛素用量一般要大于老年人，因青春发育期中，拮抗胰岛素作用的激素增强，为了保证青少年病人的健康发育成长，饮食限制可以放宽。而老年人中，大多自身有一定的胰岛素分泌能力，有一定肾功能下降及其他并发症或兼有病，加之老年人发生低血糖更危险。
4.妊娠
妊娠后期，1型病人的胰岛素需要量比妊娠前多50%～100%。分娩后，胰岛素剂量可以骤减。
5.病程
1型病人病程很久后，胰岛素用量可减少，这可能与这些因素有关：体重下降、肾功能下降以至胰岛素清除率下降，进食量下降，活动量下降。
6 肾脏病变
肾功能下降到一定阶段，血尿素氮、肌酐上升，而胰岛素用量下降，其原因是胰岛素从肾脏排出和分解减少，胰岛素作用延长，肌肉对胰岛素的摄取减少，基础胰岛素水平上升。部分病人在出现氮质血症（尿毒症前期）后，可停用胰岛素，但亦有个别病人在肾功能恶化后，胰岛素用量反而增加。
7 感染
精神紧张，并有其他急性病变等应激状态时，胰岛素用量增加。
8 胰岛素纯度
由普通胰岛素换用高纯度（单组份）胰岛素时，胰岛素用量应减少。
9 胰岛素注射部位
个别病人常在同一部位注射胰岛素，造成局部皮肤下发生硬结，影响了胰岛素的吸收，改变注射部位，可使胰岛素用量减少。
10并用了影响胰岛素作用的药物
11胰岛素抗体的产生牛、猪胰岛素都可刺激人体产生抗体，抗体同胰岛素结合，则降低了胰岛素作用，有些病人每天胰岛素用量可大于500单位，换用高纯度或人胰岛素后，胰岛素用量则可迅速下降。不更换胰岛素品种，这种情况也可自行缓解。
胰岛素剂量的调整
胰岛素的剂量是医生根据病人的体重，血糖多少决定的。从小量开始，慢慢调整。一般人胰岛素的生理需要量为24～30单位/日。血糖维持在4～8毫摩尔/升为宜。血糖在8～11毫摩/升时，增加2单位胰岛素，血糖在11～13毫摩尔/升时，增加3单位胰岛素。血糖在13～16毫摩尔/升时，增加4～6单位胰岛素。当血糖少于3毫摩尔/升时，减少2～3单位胰岛素并立即少量加餐。血糖在3～4毫摩尔/升时，减少1～2单位胰岛素，延迟注射。调整胰岛素时应该遵从医嘱。
胰岛素一般在三餐前15～30分钟注射。剂量分配是早餐＜晚餐＜午餐。
为什么改为每天1～2次胰岛素注射？怎样改？
每天注射1～2次胰岛素适用于长期皮下注射胰岛素的病人，是在每天注射3次胰岛素，剂量基本固定后采用。有下列方法：
1 中效胰岛素加短效胰岛素，早、晚餐前注射。
应用这种办法是将全天胰岛素剂量分成3份，早：晚餐按2：1.早餐前短效胰岛素与中效胰岛素之比是1：2.晚餐前短效胰岛素与中效胰岛素之比为1：1.早餐前短效胰岛素作用于早、午餐之间的血糖，早餐前中效胰岛素作用于午餐后的高血糖。晚餐后的高血糖由晚餐前的短效胰岛素，而晚餐前的中效胰岛素作用于夜间高血糖。
2 三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素注射
睡前中效胰岛素是为了补充夜间胰岛素分泌的不足。方法是把全天胰岛素剂量分为四等份，1/4作为中效胰岛素。其余的3/4三餐前皮下注射。
3 餐前短效胰岛素加长效胰岛素
长效胰岛素占全天用量的1/2.早餐前注射。余下胰岛素分三餐前注射。可以平均分配，也可以早餐前40%，午餐前30%，晚餐前30%。
胰岛素的用法还可以有许多种。那一种方法适用于哪一种病人应该由医生决定。胰岛素的剂量必须随时调整。因此，经常监测血糖就十分必要。
注射胰岛素注意十件事
1 每月复诊1～2次。如果没有条件检查血糖，可以监测四段尿糖。（早餐-午餐前，午餐-晚餐前，晚餐-睡前，夜间-早餐前）。但是，尿糖不能代替血糖监测。
2 有条件的病人，还是应该购买血糖测定仪，进行自我血糖监测。根据血糖稳定和治疗情况，决定血糖监测的次数和时间。一般而言，胰岛素治疗的病人，每周至少应该监测一天血糖，可以分4次监测，即空腹和三餐后2小时血糖。如果血糖不稳定，经常发生低血糖，则应该增加监测次数，一天可测7～8次，即三餐前后加睡前，下半夜2～3点再测1次血糖以避免夜间低血糖引起的清晨高血糖。
3 定时定量进餐，定时定量运动。
4 外出时随时携带糖块，小食品，以预防低血糖。
5 熟悉低血糖症状，如心悸，头晕，面色苍白，出冷汗，饥饿感，眼前发黑，烦躁，精神异常，抽搐，甚至昏迷。此时，立即喝糖水，吃食物，或者注射葡萄糖。预防低血糖很简单，合理应用胰岛素，按需要进餐，采取少食多餐方法，当运动量过大或者时间较长时及时加餐。调整胰岛素不可操之过急，2～4个单位/日，2～4日调整1次。
6 多部位交替注射胰岛素。
7 熟悉胰岛素注射器，防止计算错误。注射二种胰岛素时，先抽短效胰岛素，再抽长（中）效胰岛素。胰岛素可以在室温下保存（20～30℃）。或者放在4度冰箱内。抽长（中）效胰岛素时，先将胰岛素瓶在手掌中搓动，不要摇动。
目前在城市糖尿病病人中，注射用胰岛素大多数采用了人的重组胰岛素，即人胰岛素。混合胰岛素也往往是已经按照一定比例配好的短效和中效胰岛素混合物。病人学会自测血糖，定期复查，保持规律的生活和用药规律，就能够比较容易地摸索出胰岛素调整剂量的方法。当然，能够有医生的指导，则更加方便。
center爱心小贴士
在胰岛素应用中，许多经验要靠病友们体会。“久病成良医”，这里需要的是病人的信心，医生的耐心。人的身体状况，日常生活，工作，饮食等不可能一成不变，人的外部环境，如气候等也有变化，这也会影响血糖的稳定性。应用混合胰岛素治疗的患者，需要比单用口服降糖药、单用一种胰岛素的患者需具有更多的有关糖尿病特别是有关胰岛素的知识，需要做更细的血糖、尿糖的观察，需要更注意生活中其他因素对血糖的作用，要在医务人员的指导下，学会灵活地调整不同种类胰岛素的量和比例，方能达到更好的治疗效果。
