2000年6月26日下午7点半，日本和歌山县那贺町的一座两层小楼房里，9岁的姐姐和一个6岁、一个4岁的弟弟在吃晚饭。那天的晚饭是咖喱米饭。咖喱米饭就是将洋葱、土豆、红萝卜、肉等原料加上咖喱熬成稠乎乎的汁，与米饭搅拌在一起吃的料理。咖喱原本是印度等国家的调味品，其特点是辛辣、芳香。日本人引进了这种调味品，并根据日本人的饮食习惯把咖喱的辣味变得柔和了些，还创造出了连印度人都不会的、拌着米饭一起吃的吃法，很多日本小孩都喜欢。但毕竟是咖喱，辣味还是有的。所以，在吃咖喱米饭时，都要边喝水或饮料。姐弟三人一边吃饭，一边喝着“雪印”牌低脂肪奶，一餐饭间三人喝光了一纸盒“雪印”牌低脂肪奶。这个纸盒的容量是1公升。
8点左右，6岁的弟弟开始呕吐，一直吐个不停，最后吐进脸盆的竟是半透明的胃液。11点，父亲回来了，这个男孩还在吐。父亲看到从二楼下来的姐姐的睡衣前襟上也沾满了呕吐物。原来，姐姐也并没有睡着，一直在呕吐。爸爸连忙去看在一楼睡的小弟弟，才发现小弟弟脸朝上躺着，呕吐物正从他的嘴里冒出来。
看到如此状况，父亲慌忙地给急救中心打了电话，然后驾车把三个孩子送到了急救中心联系好的医院。这时已是27日凌晨。在医院里，两个弟弟被打上了点滴，服用了抗生素类药物。姐姐的症状稍微轻些，就仅服药观察。三人的治疗一直持续到了黎明。
医生观察了姐弟三人的病状，对孩子的爸爸说：“不发烧，也不拉稀，有可能是食物中毒。”
父亲说：“他们晚饭时喝了牛奶，会不会是牛奶的问题？”
医生认为：“还是让保健所查一下吧。”
医生把姐弟三人在来医院途中吐在车中的呕吐物收集了起来，细心的父亲把从家中带来了“雪印”牌低脂肪奶的盒子交给了当地的保健所。在日本，区及其以下的行政区划都有保健所，负责防疫、国民保健，具体提供的服务大致有疫苗接种及肝炎、胃癌、艾滋病等常见病及传染病的检查和一般身体检查、饮用水及空气等的检查，发现大规模食物中毒、传染性疾病也属于它们的工作范围。医生位于接触患者的第一线，也被赋予了及时向保健所报告可疑情况的义务。为姐弟三人诊断、治疗的医生认真地履行了报告义务，这成为了一场大规模食物中毒事件被发现的开端。
27日凌晨5时，姐弟三人基本上停止了呕吐。一夜没合眼的父亲带着疲惫不堪的三个孩子回家了。这天，三个孩子被呕吐折腾得有气无力，所以都没有去学校和幼儿园。
日本店铺的开始营业时间是上午10点。那位父亲一到10点就立刻给雪印乳业公司的西部日本分公司顾客服务部打了电话。据雪印乳业公司的资料记载，这是他们接到的第一起中毒投诉电话，引起中毒症状的低脂肪奶的保质期是7月1日。中午过后，雪印乳业公司的业务员便来到了中毒孩子们的家中。这个业务员态度很好，但就是不相信低脂肪奶会是孩子们呕吐的原因。
“如果是食物中毒，肯定还会有其他人来反映，但现在什么都没有呀！”
业务员打开了与喝完了的那盒牛奶同时买来的另一盒低脂肪奶，倒进杯子里，闻了闻气味，又看了看颜色，然后喝了下去。
“很正常呀，没觉得什么呀。”
到最后，他也没有接受那位父亲的说法。当然，那位父亲也没有改变自己的看法。这个业务员走时把未开封的三盒低脂肪奶作为调查材料带走了。但是，雪印乳业公司并没有因此而采取任何对应措施。
低脂肪奶是当时日本很热销的乳饮料。一般的牛奶中大约含有3％的脂肪，而“雪印”牌低脂肪奶的脂肪含量仅为0.7％。企业宣传说，饮用这样的低脂肪奶，既可以得到与牛奶等同的钙、蛋白质等其他营养成分，又可避免过多摄取脂肪。这正符合了人们既想保证营养，又不想肥胖的愿望，所以低脂肪奶很受欢迎。
姐弟三人喝下的“雪印”牌低脂肪奶是雪印乳业公司大阪工厂生产的，这个工厂位于大阪市都岛区，产品的销售范围是日本西部，包括和歌山等县。雪印乳业公司在全国有20处这样的工厂，它们的总产量占日本国内市场的20％左右。
据雪印乳业公司称，他们接到第二、第三起投诉电话分别是28日的12时5分、13时8分。13时20分，西日本分公司召开了紧急品质管理会议，讨论了这3起投诉。但仍然没有对产品质量做任何检查，没有作为中毒事件进行处理。
当时的西部日本分公司里，也恰巧没有一个主要干部在。原来，雪印乳业公司6月28日上午10时半要在北海道的札幌市召开股东大会，高层干部都去那里了。札幌市在日本的北部，虽然离大阪约有1200公里的距离，但在当今的通讯条件下还是可以很快捷地联系上的，但是西日本分公司的留守干部在接到投诉电话后，却一直没有向远在札幌的经营高层们汇报。
雪印乳业公司西日本分公司的留守干部们对中毒投诉显得很不以为然，但连续接到中毒投诉的大阪市当局，却十分重视，迅速地采取了措施。对乳制品企业的监管，也是市政府的职责。
日本对乳制品企业的行政管理，由各地政府、厚生省（相当于卫生部）、农林水产省分工实行。依据《食品卫生法》，各地政府对乳制品企业有营业许可、监管检查、提取样品检验、命令销毁及回收产品、取消营业许可、命令停止及废除营业的管理职责。厚生省的主要职责是依据《食品卫生法》对企业的“综合卫生管理制造过程”进行检查认定，而农林水产省的职责则是调节原料乳供求、推广新技术。
27日上午10点50分，大阪市保健所接到一家医院的报告，说有食物中毒的患者来医院就诊了。那是包括一名老人在内的一家5口，他们喝了雪印乳业公司的低脂肪奶4个小时后开始出现呕吐、腹泻症状。大阪市保健所立刻开始了对中毒者的调查，收集“雪印”牌低脂肪奶的样本、中毒者呕吐物及胃液等样本。28日，又收到了另外两个家庭共8人的中毒报告，他们也是饮用雪印乳业公司低脂肪奶之后出现身体不适的。
大阪市政府感觉到事情不妙，就在28日下午1点40分对雪印乳业公司大阪工厂进行了第一次检查。此时，雪印乳业公司的顾客服务部接到中毒投诉已有4起。但这次检查中，在制造设备等处没有查出毒菌。但中毒者确实存在，他们的共同点就是饮用了大阪工厂生产的低脂肪奶。从传染学的角度来看，基本可以确定低脂肪奶就是中毒的根源。为了防止事态扩大，大阪市要求雪印乳业公司立即停止生产、回收商品、寻找原因。
工厂被突然检查了，事情闹大了，留守大阪的干部们终于用电话向远在札幌市的上司们通告了此事。据雪印乳业公司后来公布的“关于低脂肪奶的食物中毒事件（2000年12月20日）”的调查报告称，当时首先得知工厂被查的是公司总部的牛奶营业部长。这个部长在28日下午1时50分打电话向大阪工厂厂长问情况，厂长回答说：“有这么回事，但并没有接到顾客投诉，商品的微生物检查都没有发现问题。”当时，实际上雪印乳业公司已接到了4起顾客投诉，而这个厂长却说没有。是他没有接到报告呢，还是想掩盖他管辖的工厂的问题而故意说没有呢？真相不得而知。但雪印乳业公司把这个情节公布出来，显然是对厂长的这种与事实不符的说法的谴责。在雪印乳业公司的调查报告中，被如此明确地认定有不当言行的，只有这个厂长一人。看来这个厂长在雪印乳业公司这个组织中有些不合群。这个厂长确实很不一般，下面将要讲到，他曾在公开场合让总经理下不了台。
15点40分，牛奶营业部长把从大阪工厂厂长那里听来的消息，报告给了管辖牛奶业务的第二事业本部长。大阪的西日本分公司、东京总公司在当天下午都召开了对策研究会，但没有讨论如何控制事态扩大，他们根本没有想到是产品有问题。
18点，在札幌的董事们召开了会议，当时他们得到的中毒投诉有7起，其中的3起是由保健所转过来的。董事们分析了情况，认为不能断定原因出在生产过程。他们的理由之一是，大阪工厂每天7万盒低脂肪奶，而仅有7起投诉。理由之二，被怀疑有问题的低脂肪奶的生产日期很分散。也就是说，如果集中在同一时间，还有可能怀疑那天的质量管理有了问题。如果说很多天生产的产品都有问题，这在他们看来是不可能的。理由之三，中毒现象出现的地点很分散。如果地点集中，还有可能怀疑是某批货出了问题，但是如此分散，就说明很多批号的货有问题，这也是他们不能想象的。理由之四，引起中毒现象的低脂肪奶都是出厂三四天之后的。言外之意，这期间存在外部细菌感染的可能。理由之五，出厂检验时没有发现任何问题。董事们得出了结论：否认产品有问题，不对已经出厂、已经被消费者购买的商品采取措施，只是决定从次日、即29日起停止大阪工厂的低脂肪奶的生产，寻找原因。
尽管董事们否认产品本身是中毒原因，但毕竟中毒是事实，也不能熟视无睹。他们终于决定动手检验一下自己的商品了。但这距离第一个中毒投诉已经过了两天的时间。28日晚9时，大阪工厂制造科主任带着样本动身前往位于600公里之外的雪印乳业公司分析中心。
