肾结核是由结核分枝杆菌引起的肾脏感染，是全身结核的一部分。肾结核是最常见的肺外结核，在泌尿系结核中也是最为常见、最先发生的，以后可以由肾脏蔓延至整个泌尿系统。它多发生于20～40岁青壮年，男性多于女性。约90%为单侧性，10%为双侧性病变。
“病因”肾结核的病原菌主要来自肺结核，也可以来自骨关节结核、肠结核等其他器官结核。结核杆菌传播至肾脏的途径有以下四个方面：1.血行播散是最主要的感染途径；2.尿路感染是结核杆菌在泌尿系统内部的蔓延扩散；3.淋巴感染是全身的结核病灶或淋巴结核病灶的结核杆菌通过淋巴道播散到肾脏；4.直接蔓延是指肾脏邻近的器官如脊柱、肠的结核病灶直接扩散蔓延至肾脏。
“临床表现”肾结核的临床表现与病变侵犯的部位以及组织损害的程度有关系。早期病变局限在肾脏的某一部分则临床上没有明显症状，只有在化验尿液时有异常发现，这时尿中可以找到结核杆菌。随着病变的发展，可以出现下列症状。
1.尿频、尿急、尿痛：是肾结核最重要、最主要也是最早出现的症状。当膀胱黏膜有结核性炎症时，首先出现尿频。排尿次数白天和晚上都增加，每天排尿次数达10次、20多次，甚至严重者每小时要排尿数十次，也可出现类似尿失禁现象。在尿频的同时，可以出现尿急、尿痛。排尿结束时在尿道或膀胱区有烧灼及疼痛感觉。
2.血尿：血尿是肾结核的第二个主要症状，发生率70%～80%。常常与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现。血尿的程度不等，大多数是轻度的肉眼血尿或显微镜下血尿，少数病例可以出现肉眼血尿。
3.脓尿：由于肾脏和膀胱的结核性炎症，造成组织破坏，尿液中可以出现大量脓细胞，尿液混浊不清，也可以出现米汤样脓尿。
4.腰痛和肿块：肾脏结核病变严重者可引起结核性脓肾，肾脏体积增大，在腰部可以摸到肿块，出现腰痛。
5.全身症状：严重的肾结核患者或合并其他脏器的活动性结核时，可以出现像消瘦、潮热、盗汗、乏力、贫血、食欲减退等全身症状。
“实验室检查”
1.尿液常规检查：尿液呈酸性尿，显微镜下可见红细胞、白细胞或脓球，偶有少量的尿蛋白。
2.尿普通细菌培养：一般尿普通细菌培养为阴性。当合并有泌尿系感染时，尿液普通细菌培养可以阳性。
3.尿液结核杆菌检查
（1）24小时尿液抗酸杆菌检查：结核杆菌是抗酸杆菌中的一种。24小时尿液抗酸杆菌检查阳性率可达50%～70%，同时结合临床的病史及特征，对肾结核的诊断有帮助。
（2））尿结核菌培养：尿液结核菌培养阳性，就可以确定肾结核的诊断。
（3）尿结核菌动物接种：尿结核菌动物接种的结果对诊断肾结核的价值非常高，也可以作为肾结核诊断的依据，但因周期长，操作复杂，临床上很少应用。
（4）尿液结核IgG抗体测定：肾结核病人尿液中具有结核IgG抗体，阳性率可达89.1%，对肾结核的诊断也有相当的临床意义。
4.膀胱镜检查：膀胱镜检查是肾结核的重要诊断手段，可以直接看到膀胱内的典型结核变化而确立诊断。
5.影像学检查
（1）尿路平片：平片可以看到肾外形增大或呈分叶状。约1/3的患者可以在平片上看到像片状、云絮状或斑块状的钙化灶。其分布不规则、不定型，常限于一侧肾脏。若钙化遍及结核肾的全部，甚至输尿管时，即形成所谓的“自截肾”。
（2）静脉肾盂造影：静脉肾盂造影又称排泄性或下行性尿路造影。由于造影剂是从肾脏分泌后显示尿路系统，因此这种造影方法除可以明确肾脏病变外，还可以了解肾脏功能。
（3）逆行肾盂造影：通过膀胱镜检查插入输尿管导管到肾盂后，从导管内逆行注入造影剂至肾盂中摄取X线片，称为逆行肾盂造影。逆行肾盂造影可显示肾及输尿管的结核病变。如前所述，若在电视下行动态观察，则对明确诊断及制定手术方案更有帮助。膀胱容量小于100ml或膀胱病变严重时，插管难以成功，且容易导致膀胱穿孔或大出血，是膀胱镜检及逆行造影的禁忌证。
（4）经皮肾穿刺造影：对于静脉尿路造影不显影的无功能肾脏，需了解梗阻部位以上的尿路情况时更为适宜。
（5）CT检查：CT检查诊断早期肾结核有一定困难，但对晚期病变的观察优于静脉尿路造影。
“诊断”肾结核的诊断包括确定肾结核的存在，了解病变的部位、范围以及破坏的程度，了解对侧肾脏的情况等方面。有以下情况时，应该怀疑肾结核，需要做进一步检查：1.慢性膀胱炎经抗生素治疗无效，且进行性加重。2.泌尿系感染经抗感染治疗后，尿普通细菌培养阴性，但脓尿持续存在。3.持续的脓尿、酸性尿，普通细菌培养阴性。4.有肾外结核，同时伴血尿者。5.男性附睾、精囊或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道者。
而有下列任何一项者就可确诊为肾结核：1.不明原因的尿路刺激征，尿结核杆菌培养阳性。2.有泌尿系结核病的影像学证据。3.膀胱镜检查有典型的结核性膀胱炎表现和（或）病理活检发现结核结节和（或）肉芽肿形成。
“治疗”肾结核是继发于全身性结核病的一种，因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑，才能收到比较满意的治疗效果。
1.全身治疗包括适当的休息以及充分的营养和必要的药物治疗（包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施）。
2.药物治疗由于肾结核局部病变的范围和破坏的程度有很大差别，因此针对局部病变的治疗在各个病例也有所不同。对于确诊为肾结核的病人，不管其病变程度如何，不管是否需要外科手术治疗，抗结核药必须按一定方案进行服用。
（1）应用抗结核药的适应证
①临床前期肾结核；
②局限在某一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核；
③孤立肾肾结核；
④伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜行肾结核手术者；
⑤双侧重度肾结核而不能手术者；
⑥肾结核同时有其他器官的严重疾病而暂时不能手术者；
⑦配合手术治疗，作为手术前用药；
⑧肾结核手术后的常规用药。
（2）常用的抗结核药物种类：各种抗结核药物其药理特点不一样，下面简要介绍常用的抗结核药物。
异烟肼（INH，雷米封）：成人剂量每日300mg，一次服用。主要副作用为精神兴奋、多发性末梢神经炎和肝脏损坏，在服用异烟肼时应加服维生素B6每天5～10mg，可防止发生末梢神经炎。
对氨基水杨酸钠（PAS）：每日剂量为8～12克，分3～4次服用。主要副作用有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。本品不宜与利福平合用。
利福平（RFP）：成人每日用量450～600mg，每日1次空腹服用。副作用很少，偶有消化道反应及皮疹，少数病例有肝功能损害，血清转氨酶升高、黄疸等。
乙胺丁醇（EMB）：一般用量为25mg/kg，每日1次口服，8周后改为15mg/kg。其毒性作用主要是球后视神经炎，出现视力模糊，不能辨别颜色（尤其对绿色）或有视野缩小等，一旦停药多能恢复。在治疗过程中应定期检查视力与辨色力。
卡那霉素：一般用量为每天0.75～1.0克，肌肉注射。其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害。对肾脏有轻度损害，尿中可出现管型蛋白等。
吡嗪酰胺（PZA）：常用剂量每天1.5～2.0克，分3次口服。与利福平、异烟肼合用可缩短疗程。副作用对肝脏有毒性，严重时可引起急性黄色肝萎缩。
链霉素：成人普通剂量每日0.75～1.0克（50岁以上或肾功能减退的可用0.5～0.75克），分2次肌肉注射。主要的副作用是耳毒性、前庭功能损害和肾毒性，少数病例可出现过敏性休克。儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不全者等要慎用或不用。
（3）抗结核药的使用方法：一般主张两种或两种以上抗结核药联合应用。单药治疗的最大缺点是容易产生耐药，也容易出现毒性反应。
抗结核药的选择与联合应用：抗结核药种类繁多，最理想的是对结核杆菌敏感，在血液中能达到足以抑菌或杀菌的浓度，并且能使机体所耐受。目前认为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第一线药物。
抗结核药应用的疗程：抗结核治疗时必须坚持早期、联合、足量、足期和规律用药五项原则，才能取得最好的治疗效果。现在采用的治疗方案有两种。
长程疗法：国内外现在一般采用3种抗结核药物治疗6个月后，再联用2种抗结核药1年，总疗程18个月。
短程疗法：短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌，使病变组织修复取得持久的临床治愈。目前短程疗法常用的有4个月和9个月疗法。
（3）抗结核药的停药标准：在抗结核药治疗过程中，必须密切注意病情的变化，定期进行各种有关检查，达到病变完全治愈，则可考虑停止用药。
目前认为可以停药的标准：
Ⅰ全身情况明显改善，血沉正常，体温正常。
Ⅱ排尿症状完全消失。
Ⅲ反复多次尿液常规检查正常。
Ⅳ24小时尿浓缩查抗酸杆菌，长期多次检查均阴性。
Ⅴ尿结核菌培养、尿动物接种查找结核杆菌均阴性。
Ⅵ泌尿系影像学检查病灶稳定或已经愈合。
Ⅶ全身检查无其他结核病灶。
3.手术治疗
虽然抗结核药治疗可以使大部分肾结核病人得以控制或治愈，但有一部分病人单用药物治疗不能有效，而需要手术治疗。手术包括以下几个方面：
（1）全肾切除术全肾切除术适应证于单侧肾结核病灶破坏范围较大在50%以上；全肾结核性破坏且肾功能已丧失；结核性脓肾；双侧肾结核，一侧破坏严重，而另一侧为极轻度结核；自截钙化肾。
（2）部分肾切除术部分肾切除术适应证于：局限在肾一极的1～2个小肾盏的破坏性病变，经长期的抗结核药物治疗而无效；1～2个小肾盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者；双侧肾结核但破坏均轻且长期药物治疗无效。
（3）肾病灶清除术肾病灶清除术的适应证：主要用于治疗闭合性结核性脓肿。
4.膀胱挛缩的处理
治疗的方法有经肾切除或抗结核药治疗，结核病变控制后，设法扩大膀胱。
“预后”肾结核的预后在抗结核药广泛应用的前后大不一样。在过去没有抗结核药物的年代，肾结核的存活率极低。影响肾结核预后的因素有下列几方面。
1.全身的情况和肾外结核病情况：如果肾结核病人全身情况良好，肾外结核病轻而且稳定，则肾结核治疗效果就比较好。若全身情况不好，同时又合并有其他器官的严重结核病变，则肾结核的手术后死亡率显著增高。
2.有没有膀胱结核及结核病变的严重程度对预后的影响非常大。
3.对有结核病变的一侧肾脏需要切除的病人来说，对侧肾脏有没有结核病变以及功能情况，对预后至关重要。
4.治疗的时机和正确性，早期诊断和及时的确切治疗是治疗肾结核的关键。
“生活指导”
1.有肺结核或其他结核的患者，应定期进行尿检查，以早期发现肾结核，早期治疗，并应注意休息和情绪的调整。
2.肾结核患者要补充高热量及高质量蛋白质，每日需进食一定量的乳类蛋白；需补充维生素A、B、C、D；需多食新鲜蔬菜、水果及各种清淡富含水分食品，以保持大小便通畅，加强利尿作用。忌辛辣、刺激的饮食，忌烟酒。
3.肾结核如能早期诊断，经积极正确的治疗，都能治愈；若发现过晚，肾脏已严重受损或有输尿管狭窄，可能需行手术治疗，预后较差。
4.肾结核是结核病的一种，也有传染性，注意隔离，避免交叉感染。
“门诊指导”
1.治疗过程中每月应检查尿常规和尿结核杆菌培养，作为调整抗结核药物剂量的依据。
2.每3个月做一次B超或静脉肾盂造影，以便能及时发现治疗过程中发生尿路梗阻所造成的假“治愈”现象。
3.化疗结束后也需要长期随访观察，半年做尿常规、尿结核菌培养、B超或静脉肾盂造影检查3次，持续3～5年。
4.有钙化灶的必须定期追踪，直到钙化灶和肾功能稳定为止。
